收養(yǎng)人員入院協(xié)議書(shū)
甲方：_________院，地址_________，電話_________
乙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________
丙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________，郵政編碼_________
甲、乙、丙三方經(jīng)自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿，并已向甲方提出申請(qǐng)，要求進(jìn)甲方院入院住養(yǎng)。
二、乙方系自費(fèi)收養(yǎng)人員，丙方自愿承擔(dān)付費(fèi)義務(wù)，并保證按時(shí)繳付乙方在甲方住養(yǎng)期間所需一切費(fèi)用。
三、經(jīng)甲方審查，乙方符合入院條件，同意乙方入院住養(yǎng)，并向乙方提供相應(yīng)的住養(yǎng)服務(wù)。
四、乙方享有的本協(xié)議所約定的權(quán)利，須以丙方履行本協(xié)議約定義務(wù)為必要條件，如丙方不履行，則乙方無(wú)資格享有本協(xié)議約定的權(quán)利。
五、丙方應(yīng)如實(shí)反映乙方的心理特征、思想行為、思維內(nèi)容、有無(wú)障礙等情況，不得隱瞞。
六、甲方按約定向乙方提供護(hù)理服務(wù)，但不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù)。
七、甲方的權(quán)利義務(wù)：
（一）根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護(hù)理等級(jí)并按規(guī)定向丙方收取與護(hù)理等級(jí)相應(yīng)的費(fèi)用。
（二）變更護(hù)理等級(jí)的，甲方應(yīng)當(dāng)面通知乙方，并從變更之日起十五日書(shū)面通知丙方。
（三）丙方從應(yīng)交費(fèi)用之日起，拖欠超過(guò)一個(gè)月未交的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，并按照約定追究丙方違約責(zé)任。
（四）甲方應(yīng)向乙方提供住宿、膳食及與所定護(hù)理級(jí)別相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。但對(duì)由于護(hù)理服務(wù)范圍之外所發(fā)生的事故，甲方無(wú)過(guò)錯(cuò)的，不承擔(dān)責(zé)任。
（五）如乙方患病需去醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知丙方。甲方不承擔(dān)乙方在外治療期間的醫(yī)療費(fèi)和護(hù)工費(fèi)。
（六）在乙方入院住養(yǎng)期間，如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一的，甲方有權(quán)終止協(xié)議，丙方應(yīng)無(wú)條件接納乙方出院或去其他醫(yī)院治療。
1.患有傳染性疾病的；
2.患有精神病且病情不穩(wěn)定的；
3.嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度的；
4.不適應(yīng)集體生活的；
5.其他原因不宜繼續(xù)住院收養(yǎng)的。
八、乙方的權(quán)利、義務(wù)：
（一）接受甲方提供的住宿、膳食及與所定護(hù)理級(jí)別相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)；
（二）對(duì)甲方人員的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評(píng)、建議；
（三）自覺(jué)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從甲方管理；
（四）不擅自外出，確需外出的，須向甲方請(qǐng)假，說(shuō)明外出時(shí)間、去向和外出目的，并按時(shí)返回；
（五）身體不適時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向護(hù)理人員陳述，按醫(yī)囑接受治療。甲方認(rèn)為需去外院治療的，應(yīng)主動(dòng)配合丙方去院外治療；
（六）甲方按規(guī)定終止協(xié)議時(shí)，乙方應(yīng)自覺(jué)出院；
（七）講究衛(wèi)生、愛(ài)護(hù)公物、和睦相處。
九、丙方的權(quán)利義務(wù)：
（一）乙方在院住養(yǎng)期間住宿、膳食及日常護(hù)理工作，丙方均有權(quán)要求由甲方提供，并有甲方負(fù)責(zé)。
（二）現(xiàn)乙方確定為_(kāi)________級(jí)護(hù)理（護(hù)理等級(jí)隨身體健康狀況變化而變動(dòng)）。丙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用每月_________元，其中托管費(fèi)：每月_________元；護(hù)理費(fèi)_________元。以上費(fèi)用按月支付，丙方應(yīng)在每月的的最后一天以前付清下月全部費(fèi)用。醫(yī)藥費(fèi)按實(shí)計(jì)算，每月結(jié)算一次。逾期的，按日萬(wàn)分之五計(jì)付違約金。從應(yīng)付之日起，拖經(jīng)費(fèi)超過(guò)三個(gè)月，甲方終止合同的，丙方應(yīng)無(wú)條件接納乙方出院。當(dāng)月住院時(shí)間超過(guò)15天的，按一月付費(fèi)，不超過(guò)15天的，按半月付費(fèi)。乙方入院時(shí)，丙方還須一次性支付預(yù)付款_________元，乙方出院時(shí)，由甲方扣除應(yīng)由丙方支付的費(fèi)用外，余數(shù)退出。乙方因故請(qǐng)假外出或因其他原因暫時(shí)中斷住養(yǎng)的，中斷時(shí)間不得超過(guò)二個(gè)月。中斷時(shí)間在一個(gè)月以內(nèi)的，丙方應(yīng)全額支付托管費(fèi)、護(hù)理費(fèi)；中斷時(shí)間在一個(gè)月以上、二個(gè)月以內(nèi)的，超過(guò)天數(shù)只支付托管費(fèi)，不付護(hù)理費(fèi)。無(wú)特殊原因，中斷時(shí)間超過(guò)二個(gè)月的，作自動(dòng)出院處置。