餐飲訂餐的協議書范本（通用8篇）

餐飲訂餐的協議書范本 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方充分協商同意在 號合作開設__餐館，為明確甲乙雙方權利義務，特簽訂合作合同如下：

　　一、 上述地址合作期為 年， 自20 年 月 日至20 年 月 日止。

　　二、 上述地址總投資由乙方單方全付，包括租金、工人工資、裝修費、所有設備等所有費用；合作期滿后店鋪及設備屬于乙方所有。

　　三、 乙方須付甲方加盟費人民幣伍萬元；簽訂合作合同當天乙方即付甲方啟動資金人民幣貳萬元，其余可在店盈利每月付人民幣壹萬元。

　　四、 雙方簽約后，甲方有專門班子協助乙方籌建門店，提供：

　　1、有償：門店設計圖紙及廣告內容（也只有甲方負責設計）；物料、器具、服裝樣品。

　　2、無償：《營業手冊》一套；

　　物資采購計劃；

　　對加盟門店的主要工作人員進行集中培訓、考核，使其工作能力達到開業要求。

　　五、 工人工資在營業額的15%內甲方有權調整。

　　六、 乙方在以下情況須向甲方支付管理費：

　　1、 每月店的營業毛利率達40%至44%，乙方付甲方管理費為當月營業額的`3%；

　　2、 每月店的營業毛利率達45%至46%，乙方付甲方管理費為當月營業額的5%；

　　3、 每月店的營業毛利率達47%以上，乙方付甲方管理費為當月營業額的6%；

　　七、 每月的凈利潤屬于乙方。

　　八、 本合同一式兩份，雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽訂日期： 年 月 日

餐飲訂餐的協議書范本 篇2

　　甲方：_______________身份證號碼：_______________

　　乙方：_______________身份證號碼：_______________

　　甲、乙雙方經友好協商，就共同經營餐館事宜達成如下合伙協議：

　　第一條合伙宗旨

　　利用合伙人自身具備的資金管理優勢和餐飲消費市場上所需綜合服務的部分空白，經營一家餐館，使合伙人通過合法的手段，創造勞動成果，分享經濟利益。

　　第二條合伙名稱、主要經營地：

　　合伙經營的餐館名字為：_____________________________________________。

　　經營場所位于：____________________________________________________________，面積：______________________________。

　　第三條合伙經營項目和范圍

　　經營項目為特色餐館，范圍包括煙酒銷售。

　　第四條合伙期限

　　合伙期限為_____年，自_____年____月____日起，至_____年____月____日止。

　　第五條出資額、方式、期限

　　1、甲方以______________方式出資，計人民幣______________元。乙方以______________方式出資，計人民幣______________元。

　　2、各合伙人的出資，于_____年____月____日以前交齊，由合伙負責人甲方統一保管。

　　3、本合伙出資共計人民幣____________元。合伙期間各合伙人的出資為共有財產，不得隨意請求分割，合伙終止后，各合伙人的出資仍為個人所有，協議終止當天或按合伙人約定的時間予以返還。

　　第六條盈余、工資分配與債務承擔

　　1、工資分配：______________________________________________________________________。

　　2、獎金分配：隨著合伙經營的深入，利潤可觀后，年底將發放獎金，獎金數額根據收入現狀和個人貢獻經合伙人商議后決定。

　　3、盈余分配：除去經營成本、日常開支、工資、獎金、需繳納的稅費等的收入為凈利潤，即合伙創收盈余，此為合伙分配的重點，將以合伙人出資為依據，按比例分配。

　　4、債務承擔：如在合伙經營過程中有債務產生，合伙債務先由合伙財產償還，合伙財產不足清償時，以各合伙人的出資為據，按比例承擔。

　　第七條入伙、退伙、出資的轉讓

　　(一)入伙

　　1、新合伙人入伙，必須經全體合伙人同意；

　　2、新合伙人須承認并簽署本合伙協議；

　　3、除入伙協議另有約定外，入伙的新合伙人與原合伙人享有同等權利，承擔同等責任；入伙的新合伙人對入伙前合伙企業的債務承擔連帶責任。

　　(二)退伙

　　1、自愿退伙。在經營期限內，有下列情形之一時，合伙人可以退伙：

　　①合伙協議約定的退伙事由出現；

　　②經全體合伙人書面同意退伙；

　　③發生合伙人難以繼續參加合伙的法定事由。

　　合伙人擅自退伙給合伙造成損失的，應當賠償其他合伙人的全部損失。

　　2、當然退伙。合伙人有下列情形之一的，當然退伙：

　　①死亡或者被依法宣告死亡；

　　②被依法宣告為無民事行為能力人；

　　③個人喪失償債能力；

　　以上情形的退伙以實際發生之日為退伙生效日。

　　3、除名退伙。合伙人有下列情形之一的，經其他合伙人一致同意，可以決議將其除名：

　　①未履行出資義務；

　　②因故意或重大過失造成經濟損失；

　　③執行合伙事務時有不正當行為；

　　④合伙協議約定的其他事由。

　　對合伙人的除名決議應當書面通知被除名人。被除名人自接到除名通知之日起，除名生效，被除名人退伙。被除名人對除名決議有異議的`，可以在接到除名通知之日起30日內，向人民法院起訴。

　　合伙人退伙后，其他合伙人與該退伙人按退伙時的合伙的財產狀況進行結算。

　　(三)出資的轉讓

　　允許合伙人轉讓其在合伙中的全部或部分財產份額。在同等條件下，其他合伙人有優先受讓權。如向合伙人以外的第三人轉讓，第三人應按新入伙對待，否則以退伙對待轉讓人。合伙人以外的第三人受讓合伙財產份額的，經修改合伙協議即成為合伙人。

　　第八條合伙負責人及合伙事務執行

　　全體合伙人決定，委托甲方為合伙負責人，其權限為：

　　1、對外開展業務，訂立協議；

　　2、對合伙項目進行全面日常管理；

　　3、訂立經營價格、購進常用貨物；

　　4、支付合伙債務；

　　第九條本協議一式兩份，雙方各執一份，雙方簽字之日起生效。

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　_____年____月____日

餐飲訂餐的協議書范本 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于甲方需要乙方為其員工供餐，且乙方具備提供該供餐服務的資格和能力，甲乙雙方依據中國法律規定，經友好協商，就乙方向甲方供餐事宜達成如下協議：

　　一、服務內容

　　在本協議有效期內，雙方必須履行本協議所規定的各項義務。

　　乙方按照協議規定的條件和時間向甲方提供団膳膳食服務。

　　二、供餐期限

　　合同有效期為半年，自20____年11月01日至20____年10月30日。

　　三、供餐規格

　　乙方需按照以下價格向甲方提供午餐：餐費標準為14元/份。雙方可以根據市場變化，協商調整價格，但應有書面記載簽字形成補充協議，以昭信守。

　　菜品組合標準：

　　【2大葷+2蔬菜+湯+飯+飲料/水果】/份(菜品可供挑選)。

　　供餐時間：周一至周五(節假日除外)11:30-13:00，結算按具體實發數為準。

　　四、甲方的義務

　　提供供餐場所

　　甲方應向乙方提供符合要求的必要服務場地或場所(以下簡稱“供餐場所”)，以便乙方能良好的履行本協議以及有效附件約定的義務。此服務場所位于甲方廠區內餐廳。

　　報知用餐人數

　　為配合乙方的正常供餐，甲方須于當天上午9：30之前報上當天用餐人員的大致數量。

　　五、乙方的義務

　　人員配備：

　　乙方應派遣訓練有素、符合餐飲服務健康標準同時領有健康合格證的人員來現場為甲方提供高質量的服務并承諾建立從業人員晨檢制度，發現有咳嗽、發熱、腹瀉等癥狀不得安排其參加當日的現場操作。

　　乙方提供所有在甲方服務的人員名單及健康證，若有人員調動必須及時通知甲方并提供更新人員的健康證，甲方認可后才能開始進入現場操作。且現場操作人員的健康證到期后必須及時更新。

　　現場操作人員必須嚴格遵守甲方的公司規章制度，若有違反現象，甲方有權要求乙方立即更換或做相應的處罰。

　　乙方必須做到每日按時送餐，保證供餐時間，特殊情況下，應適當延長供餐時間。

　　管理制度

　　乙方安全使用和妥善保養甲方所提供的設備和用具，若有損壞，乙方需做相應的賠償。

　　若發生食物中毒等意外事件，經上級衛生防疫部門認定確系乙方責任，甲方有權要求乙方賠償由此帶來的全部經濟損失，該等損失包括搶救費、后續醫療費、誤工費、交通費、直至喪葬費等，給甲方造成的重大損失和不良影響，甲方也有權一并主張賠償。

　　乙方人員在服務的過程中，意外受傷乙方自行承擔擔責任。

　　衛生及產品質量

　　乙方為提供約定的供餐服務可從乙方認為合適的供應渠道采購制作食品所需的原材料和消耗材料，并保證所購原材料和消耗材料質量符合_門規定的標準。

　　乙方務必嚴格檢查進貨的衛生及質量，保證所有食物不隔餐使用以確保提供給甲方的飯菜質量。

　　乙方需在供餐服務中保持衛生清潔，遵守甲方制定的衛生方面的規章制度，餐飲中剩余物以及餐廳衛生均由乙方負責，餐飲垃圾應及時回收，全面負責甲方備餐間的整潔并承擔由此而產生的相關費用，同時遵守政府的有關衛生與健康規定。

　　甲方人員在用餐期間若發現異物，乙方人員應及時對應解決，做相應的補償，若出現次數過多，甲方有權給乙方以相應的處罰措施。

　　乙方根據本協議規定負責安排營養均衡、花色品種豐富的菜單及其它有關的供餐服務事宜，并須取得甲方指定工作人員的認可。

　　乙方承諾所制作的'食品符合_門的要求，并對每天提供的主要食品留樣48小時。

　　檢查監督

　　乙方接受甲方授權人員在不影響乙方正常運營的前提下，檢查供餐場所及相關工作。

　　乙方將專門指派一名員工擔任現場服務主管，負責供餐服務現場的監督和協調工作已經同甲方的日常聯絡工作。

　　六、付款

　　乙方根據甲方上月實際用餐數量于每月的5日交甲方核實后，根據本協議條款的價格于每月10日前開具合法有效發票。甲方在收到發票后應及時核對，并于每月25日前以轉帳的方式向乙方付款。以上日期若遇節假日，相應順延。

　　乙方承擔因提供本協議約定的供餐服務而產生的應繳稅費。

　　七、協議終止

　　如果一方有下述款情況發生，另一方可以立即書面通知對方終止或

　　解除本協議：

　　一方成為解散、清算、破產程序的主體;或者該方的債權人接管其經營，或者一方的相當大一部分的財產或資產被政府、法院扣押、查封或沒收從而實質性影響其履行本合同的能力的。

　　如果甲乙任何一方單方提前解除本協議，應提前一個月書面通知對方，一個月期滿協議自動終止;且雙方無須為此承擔違約責任。

　　八、違約責任

　　由于乙方過失而發生集體食物中毒等重大責任事故，甲方有權立即終止協議。

　　乙方一月內發生三次送餐時間超過半小時以上的，甲方有權在當月結賬時扣除總金額的10%作為違約金。

　　乙方配餐質量下降，品種單調，引致甲方人員就餐滿意投訴的，乙方須立即整改，整改直至甲方相關負責人滿意為止。

　　九、不可抗力

　　協議任何一方因不可抗力無法全部或部分履行本協議所規定的義務時，可以解除此協議，但應急時通知對方以減少其損失。

　　十、爭辯、爭議解決方式

　　本協議未盡事宜，經甲、乙雙方協商一致，可訂立補充條款。本協議補充條款具有等同于或高于本協議的效力。

　　甲、乙雙方就履行本協議發生糾紛，應首先通過協商解決;協商解決不成的，應提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　十一、本合同未盡事宜，由甲乙雙方本著友好協商的精神解決。

　　本協議一式2份，甲方1份，乙方1份，均具有同等效力。本協議經雙方加蓋各自單位公章后生效。

　　甲方(單位蓋章)乙方(單位蓋章)

　　授權代表人：授權代表人：

　　地址：地址：

　　郵政編碼：郵政編碼：

餐飲訂餐的協議書范本 篇4

　　甲方：__________

　　身份證_______________

　　乙方：__________

　　身份證_______________

　　由于原合作伙伴退股，甲乙雙方在平等自愿的原則下，經過友好協商,就雙方合作經營_______________裝修材料廠一事取得一致意見，特簽訂本協議。

　　一、投資

　　1、原地址原工廠折價_______________元(__________元)(包括未到期廠房租金)，剩余材料全部按進價折算______________元(__________萬______元)，原工廠未收款__________元(________元)，合計______________元(__________元)。

　　2、原工廠未收款________元待收款后作為現工廠收入入帳。

　　3、甲乙雙方原每人出資的_________元繼續作為現工廠的固定資產不撤不增，現每人需補_________元(__________元)，兩人共計_______________元(__________元)用于支付原三人合伙時股東撤出的投資補償。

　　4、工廠后續發展的費用由甲乙雙方等額出資。

　　二、股權分配、退股、轉讓

　　1、股權：工廠股權甲乙雙方各占50%，工廠盈虧、后續投資等均按50%計算。

　　2、退股：

　　A、要求退股方須提前一個月向對方正式提出。

　　B、經雙方協商后盤點及折算工廠所有價值，價值折算根據設備成色及市場行情等因素由雙方共同議價。

　　C、未收款不列入盤點，由雙方共同催收后再分配或者直接劃入個人名單催收。

　　D、退股方須在盤點折算前將個人賬務全部結清，不得隱瞞或挪用已收款項。

　　E、盤點折算后三個月內收購方應支付退股方股權折算的所有費用。

　　3、轉讓：

　　A、甲乙雙方之間的股權轉讓按轉讓時的資產總額計算。

　　B、第三方入股，由甲、乙任一方以個人名義協商，如果只是部分轉讓，第三方不得以股東名義參與工廠決策，工廠只按兩人的股權進行核算;若全部轉讓，由新股東重新簽訂協議。

　　三、工廠分工

　　1、甲方負責提供生產技術指導及日常賬務管理，乙方負責市場銷售。

　　2、生產工人按當地標準給付工資，如甲方參與生產，按工人工資標準的`150%另算工資。本著節約的原則，乙方在市場銷售過程中的接待費、差旅費據實報銷。

　　3、甲乙雙方均不再算基本工資，每月結賬后按股權直接分紅。

　　三、賬務管理

　　1、甲方負責賬務管理，每天必須認真登記每筆收支，每月最后一天雙方參與結算，盈虧當場結算。

　　2、工廠收支公開透明，若一方不在現場，另一方須電話告知。

　　3、每月結賬時工廠總賬中保留__________元的備用金以用作臨時采購材料和其他支出。

　　4、工廠總賬由專門銀行賬戶保管，雙方均不得隨意挪用，同時在銀行備存雙方手機，確保雙方都能收到銀行存取記錄短信。

　　四、未盡事宜，由甲乙雙方共同協商處理。

　　五、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，自訂立之日生效。

　　甲方簽字：___________

　　______年______月______日

　　乙方簽字：___________

　　______年______月______日

餐飲訂餐的協議書范本 篇5

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　雙方經友好協商，達成協議如下：

　　1.乙方資格：乙方承諾，乙方具有相應的營業執照、衛生許可證，其所有工作人員均具有健康證。

　　2.訂餐標準：訂餐以每份_________元為標準，就餐人數_________，每日午餐（法定節假日除外）提供_________葷_________素。

　　3.通知：乙方須在周末通過走訪；互聯網；傳真；電話等方式提供下一周的菜單給甲方作為參考，并應甲方的要求作部分修改，甲方如不修改的.乙方將按原菜單執行。甲方如對當周菜品有特別要求的應在執行菜單_________天前通知乙方。

　　4.送餐時間：乙方應在每日中午_____：____-_____：____之間將菜品送到甲方。

　　5.客飯質量：乙方需確保甲方每日飯菜的質量和份量以及原料的新鮮與衛生，甲方應告知乙方就餐人員的忌口與口味，以便乙方及時調整。

　　6.食品衛生：乙方承諾所有使用的原料及調料均通過正規渠道采購，并設立進貨臺賬，留存小票發票。甲方可隨時對乙方所提供菜品的原料調料進貨臺賬以及對生產場所衛生進行監督，如若發現不符合要求的將督促乙方進行改善，乙方需配合進行改善，直到甲方滿意為止。如若由于飯菜原因引起甲方公司員工任何程度的食物中毒，乙方將承擔其一切賠償責任；同時合同終止。

　　7.結帳方式：為月結，即乙方必須每月月底或次月初將當月款額告知給甲方，甲方在進行對單確認后于次月_________號之前交餐款給乙方，乙方需開具收據或發票給甲方。

　　8.合同解除：從協議生效日開始，若乙方未履行本協議的任何條款，所產生的后果由乙方承擔，甲方有權提出解除協議，乙方不得有任何疑義。除本協議約定之外，任何一方如需解除本協議，應提前_________天通知對方，并互不承擔違約責任。

　　9.其他條款：本協議為不定期協議，一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字后生效。

　　甲方（簽字）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　身份證號碼：_________ 法定代表（簽字）：_________

　　地址：_________ 身份證號碼_________

　　電話：_________ 地址：_________

　　互聯網聯系方式_________ 電話：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

餐飲訂餐的協議書范本 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　雙方經友好協商，以雙贏為目的達成協議如下：

　　1.乙方需提供相應的營業執照、衛生許可證、法人代表復印件。

　　2.餐飲必須保質保量，并根據甲方要求隨時作出更改，并且保證免費提供甲方店內員工餐盒聯系方式。

　　3.員工餐通知:甲方應在上午10:30前、下午17：30前、晚上9:30前告知乙方單日班次員工餐數量。

　　4.結賬方式：為日結，甲方收取乙方合作押金600元，每日點餐費用乙方自行收取，每月訂餐份數達50份乙方須提供甲方提成300元。

　　5.點餐時間：乙方應在每日甲方處點餐完20分鐘內將客飯送至客人處。

　　6.食品衛生：如若由于飯菜原因引起用餐人員（甲方店內工作人員與客人）任何程度的食物中毒，乙方將承擔一切賠償責任；同時立即終止協議。

　　7.客飯及員工餐質量：乙方需確保甲方每日飯菜的`質量及數量，甲方將會隨時對乙方所提供之伙食進行監督，若發現不合格（如飯、菜中有異物、菜太咸、量太少、質量太差等），將督促乙方進行改善，乙方需無條件配合改善，知道甲方滿意為止。每日飯菜質量要符合營養、衛生等，若稽核發現質量不合標準且事實確鑿，則每次乙方承擔違約金人民幣100元，三次違規押金全部扣除，甲方亦可立即終止協議，乙方承擔違約責任并賠付甲方違約金20__元。

　　8.乙方如要求終止協議須提前15天通知甲方，如乙方私自終止協議須支付甲方違約金5000元。

　　9.協議解除：從協議生效日開始，如乙方未履行本協議任何條款所產生的后果由乙方承擔，甲方有權提出解除協議，乙方不得有任何異議。出奔協議約定之外，任何乙方如需解除本協議，應提前15天通知對方，并互不承擔違約責任。

　　10.其他條款：本協議為不定期協議，一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字后生效。 甲方：乙方：

　　地址：地址：

　　聯系方式：聯系方式：

　　簽訂日期：

餐飲訂餐的協議書范本 篇7

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　甲方為解決公司人員就餐事項，經與乙方充分協商，達成如下協議，甲、乙雙方共同遵守執行：

　　一、合同雙方：

　　訂餐人：______（以下簡稱甲方）承攬人：______（以下簡稱乙方）

　　二、訂餐合作期限：

　　從______年______月______日至______年______月______日止

　　三、具體內容：

　　1、甲方就餐人員的餐費標準為午餐為人民幣______元，晚餐為人民幣______元。

　　2、甲方每天10：30前將當日用餐人數通知乙方，乙方按此人數準備飯菜份量。

　　3、在經營期間內，雙方應按照合同條款通力協作，互相配合，雙方不得隨意解除合同。

　　四、費用結算方式及期限：

　　甲乙雙方于每月30日結算當月就餐費用，甲方必須當日給乙方結清全部餐費，支付方式為現金。若甲方不按期支付所欠餐飲費用，按每日百分三承擔滯納金，超過三日，乙方除有權繼續追索欠款及滯納金外,并停止向甲方提供餐飲服務.

　　五、甲方責任及權限：

　　1、甲方必須提前預報就餐人數，失誤造成后果，由甲方負責。如有變動應事先通知乙方。

　　2、甲方有權對飯菜質量數量、衛生服務等情況進行監督檢查，有權向乙方提出改進、調整意見。

　　六、乙方責任及權限：

　　1、乙方必須確保食物的質量，嚴禁加工變質變霉的食物，保證食物的'衛生，做到食品衛生及環境衛生均符合相應的要求。

　　2、乙方必須按甲方規定時間交付食品，

　　3、如市場物價上漲超過原定協議10%以上時，乙方可與甲方協商調整用餐價格。

　　七、本合同壹式貳份，甲、乙雙方各執壹份，未盡事宜，雙方協商解決。

　　甲方代表［簽名］：______乙方代表［簽名］：______

　　______年______月______日______年______月______日

餐飲訂餐的協議書范本 篇8

　　甲方：

　　代表：

　　地址：

　　乙方：

　　代表：

　　地址：

　　電話：

　　該著的誠實守信、公平交易原則，經雙方友好協商，甲方與乙方就__學校食堂原材料采購簽署以下協議：

　　一、合作關系

　　甲、乙雙方自協議簽訂之日起形成供需合作伙伴關系;

　　1、乙方所供應產品必須符合衛生要求和產品質量標準，如出現產品衛生質量問題，乙方需無條件退貨或換貨;乙方還須提供衛生許可證書(食品流通許可證)、營業執照及同批產品合格證(檢疫證明)復印件并簽字;

　　2、甲方按乙方所需產品規格、數量及時送達乙方，響應時間不超過小時;

　　3、甲方在協議期間不得向其他供貨商采購協議產品(商品);

　　二、供應品種及價格

　　乙方應向甲方提供安全、衛生、優質、價廉的產品。

　　1、乙方供應產品名稱：

　　乙方供應產品規格：

　　2、乙方的供應產品價格應不高于市場批發價(價格表見附件一)，供應價格隨市場行情變化而變化，如乙方需調整產品價格，應及時通知甲方，雙方協商后按調整之日起的執行新價格。

　　三、貨款結算方式

　　甲、乙雙方根據實際情況，在供貨產品驗收及使用合格后采用按月結算，每月的前10個工作日內結清上月發生的`交易費用，結算方式為現金支票。該協議結束之日，甲方應結清所欠乙方方所有貨款。

　　四、違約責任

　　乙方應該為__學校食堂提供安全、衛生、優質、價廉的產品，確實履行自己的承諾(承諾書見附件二)，如出現違約現象，乙方應承擔相應的責任。

　　1、乙方在簽訂協議之日向甲方質量保證金 元。協議結束之日，乙方如無違約責任，甲方應返還質量保證金。

　　2、乙方如違反以下規定，甲方根據具體情況有權在乙方質量保證金中扣除 元的違約金 。

　　(1)乙方向甲方提供腐爛變質產品或者三無產品;

　　(2)乙方向甲方提供質量低下或者過期產品，不能及時退貨或者換貨;

　　(3)不經雙方協商，乙方向甲方提供不合符協議產品規格的產品;

　　(4)乙方在市場行情降價的情況下，不及時通知甲方調整產品價格;

　　(5)乙方提供產品數量不足，不能及時補償;

　　(6)乙方不能及時向甲方提供產品的檢驗合格證;

　　3、乙方提供的產品如果出現質量問題，嚴重影響到甲方的.正常工作秩序，甲方有權將質量保證金扣完，并立即解除合作協議。

　　五、協議期限

　　該合作協議期限自 年 月 日至 年 月 日止有效，有效期屆滿，雙方該著真誠合作的態度及重新協商的前提下，在該協議結束前，再簽訂新協議書。

　　六、其它

　　該協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份備查，如有未盡事宜，協商解決。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方(蓋章)：

　　代表人簽章：

　　代表人簽章：

　　年 月 日

　　年 月 日