德陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險的組成(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療)之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。下文是最新德陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則，歡迎閱讀!

最新德陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則

　　第一章總則

　　第一條為適應建立社會主義市場經濟體制要求，完善社會保障制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，促進社會經濟發(fā)展，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和《四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見》(川府發(fā)[1999]30號)，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度應遵循的原則：基本醫(yī)療保障水平要與當地經濟發(fā)展水平相適應;城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同負擔;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

　　醫(yī)療保險制度改革要從財政、用人單位和職工承受能力的實際出發(fā)，穩(wěn)妥推進，分步實施。

　　第三條市勞動保障行政部門主管全市及市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。縣(市、區(qū))勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。市和縣(市、區(qū))勞動保障部門社會保險經辦機構(以下簡稱社會保險機構)依照本辦法的規(guī)定，負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。

　　第二章覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次

　　第四條凡駐本市境內的企業(yè)(含國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工，都要按照本辦法參加基本醫(yī)療保險。

　　城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，須在參加社會養(yǎng)老保險的前提下逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，應本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。

　　第五條基本醫(yī)療保險在全市建立統(tǒng)一的制度，執(zhí)行統(tǒng)一的政策規(guī)定，市、縣(市、區(qū))分級管理、資金自求平衡。

　　第六條省、市屬用人單位及其職工的基本醫(yī)療保險由市級管理。其余用人單位參加所在縣(市、區(qū))基本醫(yī)療保險。郵電、金融及其它以條條管理為主的單位，以其分支機構或下屬單位參加所在縣(市、區(qū))基本醫(yī)療保險。

　　第三章基本醫(yī)療費用籌集

　　第七條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工繳費工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險費;職工按本人繳費工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

　　隨著經濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

　　第八條職工繳費工資低于當地上年度職工平均工資80%的，按80%計算;高于80%的，按實際繳費工資計算。

　　第九條國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由其再就業(yè)服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。

　　第十條退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。企業(yè)在撤銷、破產時，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按當地退休人員人均醫(yī)療費實際支出額，為退休人員一次性繳納20xx年的基本醫(yī)療保險費。

　　第十一條基本醫(yī)療保險費的征繳按照《社會保險費征繳暫行條例》和有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十二條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照財政部門規(guī)定的社會保險費渠道據實列支。

　　第四章統(tǒng)籌基金和個人帳戶

　　第十三條建立基本醫(yī)療保險基金。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院費用，個人帳戶主要用于支付參保人員的門診費用。

　　統(tǒng)籌基金和個人帳戶要分別核算，不得相互擠占。

　　第十四條建立基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費30%的部分用于劃入個人帳戶;70%的部分用于建立統(tǒng)籌基金。

　　第十五條建立基本醫(yī)療保險個人帳戶。個人帳戶由兩部分組成：

　　(一)職工個人繳費全部計入其個人帳戶;退休人員按照本人養(yǎng)老保險金(本人養(yǎng)老保險金低于當地上年度職工平均工資80%的按80%計算)的2%計入個人帳戶。

　　(二)單位繳費的一部分劃入個人帳戶。具體金額按繳費工資(退休人員以養(yǎng)老保險金)乘以本人年齡再乘以系數計算。年滿50歲以上人員的系數比50歲以下人員增加0.01%。

　　第十六條統(tǒng)籌基金的支付。納入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用要確定起付標準和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用不屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍。需要長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不夠支付的可由統(tǒng)籌基金適當補助，具體辦法另行制定。

　　(一)統(tǒng)籌基金的起付標準。

　　1、統(tǒng)籌基金的起付標準根據醫(yī)療機構的等級確定。起付標準以當地上年度職工平均工資為基數，一級及以下醫(yī)療機構6%、二級醫(yī)療機構8%、三級醫(yī)療機構10%，轉市境外醫(yī)療機構13%。

　　2、起付標準按次計算。參保人員在一個年度內多次住院，起付標準依次遞減1個百分點。

　　3、退休人員起付標準在上述標準基礎上降低100元。

　　(二)參保人員住院，經批準使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費用，本人先負擔20%以后再進入統(tǒng)籌基金支付基數;未經批準的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　(三)統(tǒng)籌基金支付的最高限額。統(tǒng)籌基金支付的最高限額為當地上年度職工平均工資的4倍。最高限額以年度計算。

　　第十七條統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額和單位繳費劃入個人帳戶系數的具體數額，由市勞動保障部門每年初公布。

　　第十八條參保人員住院在起付標準以上、最高限額以下的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人也要負擔一定比例。統(tǒng)籌基金支付的具體比例，按照基本比例加上本人年齡乘以0.25%的系數計算。

　　統(tǒng)籌基金支付的基本比例：當地醫(yī)院：在職職工72%，退休人員75%;轉外地醫(yī)院：在職職工67%，退休人員70%。年滿90歲以上的人員，統(tǒng)籌基金支付的具體比例為100%。

　　第十九條個人帳戶的使用與管理

　　(一)社會保險機構為所有參保人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶并實施管理。職工調動工作時，個人帳戶隨之轉移。

　　(二)個人帳戶主要用于本人門診醫(yī)療，實行超支自理。

　　(三)個人帳戶的結余，可以支付本人住院的自付費用。

　　(四)個人帳戶的本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉使用和繼承。

　　第五章基本醫(yī)療服務管理

　　第二十條基本醫(yī)療服務范圍、服務標準和藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施標準等，按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格，由勞動保障部門會同有關部門進行審定。

　　第二十二條參保人員選擇定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)購藥。社會保險機構應與定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責任、權利和義務。

　　第二十三條社會保險機構為所有參保人員制發(fā)《基本醫(yī)療保險卡》和《基本醫(yī)療保險證》，作為其享受基本醫(yī)療保險待遇的憑證。

　　第二十四條參保人員門診治療，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)藥費用，直接從個人帳戶中支付。

　　第二十五條參保人員住院：

　　(一)定點醫(yī)院憑《基本醫(yī)療保險卡》或《基本醫(yī)療保險證》為其辦理住院手續(xù)，并向社會保險機構備案。

　　(二)定點醫(yī)院應根據病員情況預收適當的住院自付金，屬于個人自付的費用，由醫(yī)院直接與本人結算;屬于統(tǒng)籌基金支付的費用，由醫(yī)院與社會保險機構結算，特殊情況由醫(yī)院與用人單位或本人結算。

　　(三)轉外地醫(yī)院治療的，須經用人單位和當地最高等級的定點醫(yī)院同意后，報社會保險機構批準。否則，統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費用。

　　第二十六條常駐外地機構、流動施工單位人員和異地安置的退休人員住院以及出差、休假人員患危重疾病住院，只能在患病所在地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)。否則，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十七條定點醫(yī)療機構和定點藥店提供超出規(guī)定范圍的醫(yī)療服務和藥品的費用，不得列入基本醫(yī)療保險基金開支。違反規(guī)定的，要追究責任，直至取消定點資格。

　　第二十八條社會保險機構應本著保障基本醫(yī)療和克服浪費的原則，按照總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算的方式，確定結算標準，按規(guī)定及時結算醫(yī)療費用。

　　第二十九條衛(wèi)生行政部門要會同有關部門制定醫(yī)療機構改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關政策;經貿和藥品監(jiān)督管理部門要認真配合做好藥品流通體制的改革工作。

　　第六章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

　　第三十條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

　　第三十一條社會保險機構應建立基金收、支定時報告制度，嚴格按規(guī)定審查醫(yī)療費開支，及時支付醫(yī)療費用，健全內部審計制度，確保基金安全運營。

　　社會保險機構經辦基本醫(yī)療保險所需的事業(yè)經費，由各級財政解決，不得從基金中列支。

　　第三十二條用人單位和參保人員中斷繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶停止計入、統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費用。

　　第三十三條基本醫(yī)療保險基金按照國務院有關規(guī)定計算利息，所得利息分別計入統(tǒng)籌基金和個人帳戶。

　　第三十四條各級勞動保障行政部門、財政部門負責對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門定期對基金收支、管理情況進行審計;設立由政府有關部門、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的社會監(jiān)督組織，加強醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

　　第七章有關人員的醫(yī)療待遇

　　第三十五條老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇按國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由同級人民政府幫助解決。

　　第三十六條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按照國家和省有關規(guī)定享受醫(yī)療補助政策。

　　第八章補充醫(yī)療保險

　　第三十七條逐步建立基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保險體系，解決特殊醫(yī)療需求，化解高額醫(yī)療風險。

　　第三十八條補充醫(yī)療保險可由社會保險機構經辦。社會保險機構應研究制定切實可行的補充醫(yī)療保險辦法，供用人單位和參保人員選擇參加。

　　第三十九條凡有條件的用人單位都應為職工建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，經同級財政、勞動保障部門核準從職工福利經費中列支;特定行業(yè)單位福利經費不足的，經同級財政部門核準可以進入成本。

　　第九章附則

　　第四十條城鎮(zhèn)職工工傷、生育醫(yī)療不屬于本辦法管理范圍，其醫(yī)療服務按現(xiàn)行辦法管理，醫(yī)療費用按原渠道列支。原享受公費醫(yī)療的機關事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫(yī)療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。

　　第四十一條本辦法中需要另行處理的問題，由勞動保障行政部門會同有關部門制定配套辦法或實施細則。

　　第四十二條本辦法實施過程中發(fā)生的爭議，屬于《勞動法》調整范圍的，按勞動爭議有關規(guī)定處理。

　　第四十三條本辦法由勞動保障行政部門組織實施并負責解釋。

　　第四十四條本辦法從二020xx年一月一日起實行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定義和繳納方式

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險的組成(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，新型農村合作醫(yī)療)之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，與醫(yī)療保險經辦機構給與一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險。

　　單位職工工資總額的8%，個人所有工資收入的2%

　　統(tǒng)籌模式和補償方式：個人繳納費用全部納入個人賬戶，單位繳納費用一部分用于統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶(30%左右)