張家港市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則2021

　　為維護(hù)職工合法權(quán)益，規(guī)范生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，制定了張家港市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，下面是小編給大家推薦的張家港市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則20xx，歡迎大家閱讀。

　　張家港市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則20xx

　　為維護(hù)職工合法權(quán)益，規(guī)范生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，根據(jù)《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(江蘇省人民政府令第94號(hào))和《蘇州市職工生育保險(xiǎn)管理辦法》(蘇府規(guī)字〔20xx〕2號(hào))，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)組織以及有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(以下統(tǒng)稱參保職工)，適用本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 用人單位應(yīng)當(dāng)依法參加生育保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

　　生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按本單位職工工資總額0.5%的比例按月繳納。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的上、下限按市人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門公布的當(dāng)年度職工社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)上、下限執(zhí)行。

　　生育保險(xiǎn)實(shí)行蘇州市市級(jí)統(tǒng)籌。生育保險(xiǎn)基金由蘇州市統(tǒng)一編制預(yù)算，統(tǒng)一組織實(shí)施。

　　第三條 市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)管理工作。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心(以下統(tǒng)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦生育保險(xiǎn)事務(wù)。

　　市財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)協(xié)助做好生育保險(xiǎn)有關(guān)工作。

　　第四條 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助。

　　生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

　　第五條 職工享受生育保險(xiǎn)待遇或職工未就業(yè)配偶享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇，必須同時(shí)具備下列條件：

　　(一)符合國家計(jì)劃生育政策規(guī)定和法定生育條件;

　　(二)用人單位參加生育保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)。

　　第六條 用人單位未按照規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記或者未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工的生育保險(xiǎn)待遇以及職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)足額支付，其中生育津貼按照職工產(chǎn)假或休假前的工資標(biāo)準(zhǔn)支付，生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第七條 生育保險(xiǎn)基金支付的生育的醫(yī)療費(fèi)用是指參保職工在妊娠和分娩住院期間，因產(chǎn)前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)，所發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。其中，產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)用按定額標(biāo)準(zhǔn)以一次性產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼方式發(fā)放給參保職工，標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠3-7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的700元，妊娠7個(gè)月以上的1000元;因住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　參保職工分娩住院期間并發(fā)羊水栓塞、難治型產(chǎn)后大出血、妊娠期急性脂肪肝、彌漫性微血管內(nèi)凝血(DIC)、重度妊娠高血壓綜合癥、重度妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并腦血管意外、妊娠合并重度血小板減少、重癥產(chǎn)科感染、產(chǎn)科多器官功能衰竭而發(fā)生超過定額標(biāo)準(zhǔn)且符合生育保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核后由生育保險(xiǎn)基金按實(shí)結(jié)付。

　　因疾病、宮外孕、葡萄胎終止妊娠所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　第八條 生育保險(xiǎn)基金支付的計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用是指參保職工因計(jì)劃生育實(shí)施國家和省規(guī)定的放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、皮埋(取皮埋)術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、輸卵管或者輸精管結(jié)扎以及復(fù)通術(shù)等，所發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。參保職工實(shí)施上述計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　職工因?qū)嵤┣翱钜?guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)引起并發(fā)癥的，在手術(shù)和住院期間，發(fā)生超過定額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按生育保險(xiǎn)規(guī)定，由生育保險(xiǎn)基金支付。手術(shù)或者出院之后產(chǎn)生的上述費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　第九條 生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按照蘇州市人力資源和社會(huì)保障行政部門確定的單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。(張家港市生育保險(xiǎn)按病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)見附件)

　　第十條 參保職工生育及計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用按以下程序結(jié)付：

　　(一)女職工妊娠后或擬行計(jì)劃生育手術(shù)前，由用人單位開具證明，憑本人身份證、結(jié)婚證、準(zhǔn)生證，流動(dòng)人口同時(shí)出具《流動(dòng)人口婚育證明》、夫妻雙方身份證，到戶籍或居住所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦審核確認(rèn)符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦出具《張家港市生育狀況證明》，錄入計(jì)劃生育管理系統(tǒng)，并及時(shí)傳輸至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。(楊舍鎮(zhèn)的到所屬的各街道辦事處辦理;金港鎮(zhèn)的到金港鎮(zhèn)計(jì)生辦、后塍辦事處、南沙辦事處及德積辦事處辦理;其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)的到各鎮(zhèn)計(jì)生辦辦理)

　　(二)女職工持本人社會(huì)保障卡、張家港市生育狀況證明到自主選擇的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育和計(jì)劃生育，所產(chǎn)生的符合生育保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)付。

　　(三)女職工到外地生育或因緊急情況在非生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的生育及流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由女職工現(xiàn)金結(jié)付后，本人持社會(huì)保障卡、身份證、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、出院小結(jié)、張家港市生育狀況證明、醫(yī)療費(fèi)用清單、發(fā)票到其社保關(guān)系所在的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按同類醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)付，其中低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)報(bào)銷，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予結(jié)付。

　　(四)參加生育保險(xiǎn)的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間生育的結(jié)付程序與女職工相同。

　　第十一條 生育津貼是職工按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償，生育津貼與產(chǎn)假工資不重復(fù)享受。生育津貼以產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā)，計(jì)發(fā)基數(shù)為職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位前十二個(gè)月人均生育保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)(不含補(bǔ)繳基數(shù))除以30，用人單位實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)不足十二個(gè)月的，按實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算。生育津貼由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放至職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位。

　　職工在產(chǎn)假或者休假期間按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育津貼：

　　(一)順產(chǎn)的，享受98天的生育津貼;難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的，增加15天的生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼;符合《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例》規(guī)定晚育標(biāo)準(zhǔn)的，增加30天的生育津貼。

　　(二)妊娠不滿2個(gè)月流產(chǎn)的，享受20天的生育津貼;妊娠滿2個(gè)月不滿3個(gè)月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼;妊娠滿3個(gè)月不滿7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼;妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的，享受98天的生育津貼。

　　(三)實(shí)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，享受21天的生育津貼;實(shí)行輸精管結(jié)扎手術(shù)的，享受7天的生育津貼。

　　(四)實(shí)行輸卵管復(fù)通手術(shù)的，享受21天的生育津貼;實(shí)行輸精管復(fù)通手術(shù)的，享受14天的生育津貼。

　　(五)放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受2天的生育津貼。

　　(六)實(shí)行“皮埋”術(shù)的，享受3天的生育津貼;取“皮埋”的，享受2天的生育津貼。

　　(七)符合國家和省有關(guān)規(guī)定享受護(hù)理假的，享受10天的生育津貼。

　　職工產(chǎn)假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足;高于其產(chǎn)假或者休假前工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得截留。

　　第十二條 職工生育或妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營養(yǎng)補(bǔ)助，按照蘇州市人力資源和社會(huì)保障行政部門確定的標(biāo)準(zhǔn)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接發(fā)放給參保職工。現(xiàn)行一次性營養(yǎng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為900元。

　　第十三條 職工未就業(yè)配偶按照職工生育的醫(yī)療費(fèi)用三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的50%享受一次性定額生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)為：3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)200元、3～7個(gè)月流引產(chǎn)1100元、順產(chǎn)接生20xx元、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)或多胞胎生育2750元，除此之外，不再享受生育保險(xiǎn)其他待遇。

　　職工未就業(yè)配偶參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇，生育保險(xiǎn)基金不再支付其生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　職工未就業(yè)配偶沒有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，男職工到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷生育費(fèi)用手續(xù)時(shí)，需填報(bào)《張家港市男職工配偶享受生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》，同時(shí)提交男職工的社會(huì)保障卡，夫妻雙方的戶口簿、結(jié)婚證、準(zhǔn)生證、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明、以及出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用清單、發(fā)票原件。

　　職工未就業(yè)配偶按照國家和省人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，免費(fèi)享受國家規(guī)定的基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，生育保險(xiǎn)基金不支付其計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　第十四條 參加生育保險(xiǎn)的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間生育或因生育而引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的，其生育的醫(yī)療費(fèi)用(含一次性產(chǎn)前檢查補(bǔ)貼)、一次性營養(yǎng)補(bǔ)助參照參保女職工標(biāo)準(zhǔn)由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，不享受生育津貼。

　　第十五條 對(duì)符合晚育條件可以享受護(hù)理假的參保男職工，其配偶同屬本市生育保險(xiǎn)參保職工的，其生育津貼由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接撥付至男職工所在用人單位;其配偶不同屬本市生育保險(xiǎn)參保職工或未參保的，應(yīng)當(dāng)由參保男職工所在用人單位到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)，辦理時(shí)應(yīng)提交男職工的社會(huì)保障卡，夫妻雙方的結(jié)婚證、身份證，新生兒出生醫(yī)學(xué)證明以及能證明女配偶生育且符合晚育條件的出院小結(jié)、計(jì)劃生育證明(如：生育保險(xiǎn)聯(lián)系單)、醫(yī)療費(fèi)用清單、結(jié)算單據(jù)等原件或復(fù)印件。

　　第十六條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，包括衛(wèi)生和計(jì)生部門認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹生育保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員法律、法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，將剖宮產(chǎn)率控制在國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和藥品目錄，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品的使用，將住院藥品自費(fèi)率控制在5%以內(nèi)，切實(shí)減輕生育女職工的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　第十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與取得生育保險(xiǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，強(qiáng)化基金監(jiān)督管理，按照協(xié)議和定額標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)付相關(guān)費(fèi)用，并對(duì)費(fèi)用使用情況進(jìn)行核查。

　　第十八條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前，持參保職工《張家港市生育狀況證明》、《參保職工生育與計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用告知單》、《月度費(fèi)用匯總表》、《月度費(fèi)用明細(xì)表》、生育女職工出院小結(jié)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理上月費(fèi)用結(jié)算和生育并發(fā)癥審核支付手續(xù)。

　　第十九條 參保職工在國外以及港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付，生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

　　第二十條 享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，因生育所發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定生育的醫(yī)療費(fèi)用，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，支付標(biāo)準(zhǔn)參照生育保險(xiǎn)參保職工的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第二十一條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間生育，因產(chǎn)前檢查、住院分娩或因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)，以及因分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥的，所發(fā)生的符合職工生育保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工生育保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

　　靈活就業(yè)人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查，享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療保健服務(wù)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不重復(fù)支付其相關(guān)醫(yī)療待遇。

　　靈活就業(yè)人員按照本辦法享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇后，不再享受職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　第二十二條 退休、失業(yè)人員以及參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員按照國家和省計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，免費(fèi)享受國家規(guī)定基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金不再支付其計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十三條 本實(shí)施細(xì)則自20xx年5月1日起施行。以前本市生育保險(xiǎn)政策與上級(jí)現(xiàn)行政策及本實(shí)施細(xì)則不一致的，按上級(jí)現(xiàn)行政策及本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。