《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法實施細則》

　　為維護女性職工生育保障，制定了《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法實施細則》，下面是詳細內(nèi)容，歡迎大家閱讀。

　　《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法實施細則》

　　第一章　生育保險登記及保險費的繳納

　　第一條　用人單位應(yīng)在《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》(以下簡稱《辦法》)實施后30日內(nèi)，新建單位在批準(zhǔn)成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，到市基本醫(yī)療保險管理中心辦理參保登記和申報核定手續(xù)。

　　第二條　城鎮(zhèn)職工生育保險費與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費實行統(tǒng)一辦理核定手續(xù)，分比例核定、合并征收。

　　用人單位應(yīng)于每月20日前到市基本醫(yī)療保險管理中心辦理申報、核定、變更手續(xù)，并于次月的15日前，到地稅部門申報繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和城鎮(zhèn)職工生育保險費。

　　第三條　用人單位繳納生育保險費，以本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)。繳費比例為6‰。職工個人不繳納生育保險費。

　　第四條　用人單位及其職工自繳費的次月起按規(guī)定享受生育保險待遇。

　　用人單位不按規(guī)定繳納生育保險費的，生育保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的生育保險待遇(同時停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險待遇)，并由地方稅務(wù)機關(guān)責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。

　　第五條　用人單位因特殊原因需要緩繳生育保險費的，應(yīng)當(dāng)向地方稅務(wù)機關(guān)提出緩繳生育保險費申請。

　　接到用人單位提出的緩繳生育保險費的申請后，由地方稅務(wù)機關(guān)會同勞動保障行政部門進行審查，并應(yīng)當(dāng)在20日內(nèi)作出批復(fù)，經(jīng)批準(zhǔn)緩繳后方可緩繳，但緩繳期限不得超過12個月。

　　第二章　參保人員生育保險待遇

　　第六條　符合計劃生育政策規(guī)定，并在生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)進行生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者計劃生育手術(shù)(包括放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)，放置或者取出皮下埋植避孕劑術(shù)，輸卵管、輸精管結(jié)扎或復(fù)通術(shù)，下同)的參保人員，可享受生育生活津貼(產(chǎn)假工資)和生育醫(yī)療費補貼。

　　第七條　參保人員的生育生活津貼(產(chǎn)假工資)以上年度全市職工月平均工資為基數(shù)計發(fā)：

　　(一)妊娠7個月(28周)及以上分娩的或者妊娠不滿7個月(28周)提前分娩的女職工，按3個月享受生育生活津貼。有下列情形之一的女職工，還可按下列規(guī)定增加生育生活津貼：

　　1、難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的，增加15天的生育生活津貼;

　　2、多胞胎生育的，每多生1個嬰兒，增加15天的生育生活津貼;

　　3、符合計劃生育晚育(女職工年滿23周歲以上、婚后懷孕生育第一個子女)政策并領(lǐng)取《獨生子女父母光榮證》的，增加2個月的生育生活津貼。

　　(二)妊娠3個月(12周)及以上、7個月(28周)以下引產(chǎn)或者流產(chǎn)的女職工，按1個月享受生育生活津貼;

　　(三)妊娠3個月(12周)以下流產(chǎn)的女職工，按15天(上年度全市職工月平均工資÷30日15日)享受生育生活津貼;

　　(四)符合計劃生育晚育政策并領(lǐng)取《獨生子女父母光榮證》的男職工，按15天(上年度全市職工月平均工資÷30日15日)計發(fā)護理假工資。

　　第八條　參保人員符合下列條件之一的享受生育醫(yī)療費補貼：

　　(一)女職工從妊娠到分娩期間所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、接生費、剖宮產(chǎn)手術(shù)費、分娩住院費和藥費;

　　(二)流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的診療費;

　　(三)剖宮產(chǎn)術(shù)中遇子宮肌瘤、卵巢腫瘤的手術(shù)費。

　　生育醫(yī)療費實行限額補貼。低于限額補貼標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費補貼;超出限額補貼標(biāo)準(zhǔn)的部分，參保人員個人支付。

　　《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌項目及生育醫(yī)療費限額補貼標(biāo)準(zhǔn)》見附件1。

　　第九條　參保人員因妊娠或者分娩所引起的并發(fā)癥、合并癥以及因流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)所引起的并發(fā)癥，符合住院標(biāo)準(zhǔn)并辦理住院的，納入基本醫(yī)療保險支付范圍，享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十條　參保人員有下列情形之一的，不享受生育保險待遇：

　　(一)計劃外分娩或非婚生育的費用;

　　(二)因選擇胎兒性別終止妊娠的費用;

　　(三)因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、他傷、其他違法行為和醫(yī)療事故、非本人主要責(zé)任交通事故造成妊娠終止的醫(yī)療費用;

　　(四)涉及嬰兒的醫(yī)療、護理、保健等費用;

　　(五)超出生育保險規(guī)定范圍的其他費用。

　　第三章　就醫(yī)及生育生活津貼、生育醫(yī)療費給付

　　第十一條　參保人員到生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)進行妊娠檢查、產(chǎn)前檢查、分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實施計劃生育手術(shù)時，除應(yīng)出示本人的《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡》和《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》外，妊娠及分娩者還應(yīng)出示人口和計劃生育部門出具的《一孩生育登記單》或者《二、多孩生育登記單》(見附件2)、《孕婦保健手冊》;引產(chǎn)者還應(yīng)出示人口和計劃生育部門或者衛(wèi)生行政部門出具的《批準(zhǔn)終止中期以上妊娠證明》(見附件3);流產(chǎn)或者計劃生育手術(shù)者還應(yīng)出示人口和計劃生育部門出具的《計劃生育手術(shù)證明》(見附件4)。

　　第十二條　參保人員符合計劃生育政策需要生育的，應(yīng)先到衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機構(gòu)或婦幼保健機構(gòu)建立《孕婦保健手冊》。

　　參保人員早、中期產(chǎn)前檢查的，應(yīng)在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)(包括衛(wèi)生行政部門指定的、并取得生育保險定點醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)或婦幼保健機構(gòu))范圍內(nèi)進行。

　　參保人員晚期產(chǎn)前檢查、分娩的，應(yīng)在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所醫(yī)療機構(gòu)，作為本人晚期產(chǎn)前檢查、分娩的定點醫(yī)療機構(gòu);參保人員進行流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的，應(yīng)在生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)，作為本人流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。

　　第十三條　參保人員產(chǎn)前檢查、分娩、就醫(yī)或者流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)一旦選定，原則上不予變更。因難產(chǎn)、嚴(yán)重并發(fā)癥或者合并癥確需更改定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)的，需經(jīng)原選定的生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)開具附有院(站)內(nèi)專家組簽署會診意見、主管院(站)長同意的轉(zhuǎn)院申請單，再由參保人員家屬到市基本醫(yī)療保險管理中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。

　　因急診在非本人選定的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)就醫(yī)或分娩的，參保人員應(yīng)在三個工作日內(nèi)報市基本醫(yī)療保險管理中心備案。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。

　　第十四條　長期在外地(派出機構(gòu))工作、探親(夫妻兩地分居)等外出參保人員，符合本市生育保險規(guī)定，需到本市行政區(qū)域外的醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)就醫(yī)或者生育的，用人單位應(yīng)持單位出具的外地診療證明、《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險異地生育申請表》(見附件5)、本人的《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡》和《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》、人口和計劃生育部門出具的《一孩生育登記單》或者《二、多孩生育登記單》、引產(chǎn)者還應(yīng)出示人口和計劃生育部門或者衛(wèi)生行政部門出具的《批準(zhǔn)終止中期以上妊娠證明》、流產(chǎn)或者計劃生育手術(shù)者還應(yīng)出示人口和計劃生育部門出具的《計劃生育手術(shù)證明》，到市基本醫(yī)療保險管理中心辦理轉(zhuǎn)往外地生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的審批手續(xù)。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼。

　　第十五條　參保人員在定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)進行妊娠檢查、產(chǎn)前檢查、分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，待醫(yī)療終結(jié)或分娩后，由定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)按照本《細則》規(guī)定的補貼標(biāo)準(zhǔn)抵減參保人員支付的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用。

　　參保人員因嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥轉(zhuǎn)院醫(yī)治或者生育的，在本人原選定的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用，先由個人支付。參保人員應(yīng)享受的生育醫(yī)療費補貼，待參保人員在新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)醫(yī)療終結(jié)或分娩后，再由新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)按照本《細則》規(guī)定的補貼標(biāo)準(zhǔn)抵減參保人員支付的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用。如果參保人員在新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)抵減的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用未達到限額補貼標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位將參保人員在原選定的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)個人支付的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用收費單據(jù)和新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)的結(jié)算單據(jù)一并按規(guī)定的時間報市基本醫(yī)療保險管理中心申領(lǐng)差額部分補貼，市基本醫(yī)療保險管理中心審核后按限額補貼標(biāo)準(zhǔn)與新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)給付的補貼差額撥付到用人單位。

　　參保人員轉(zhuǎn)往外地生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)或者因急診在非本人選定的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)生育的醫(yī)療費用，先由個人墊付，待醫(yī)療終結(jié)或分娩后，由用人單位按規(guī)定時間向市基本醫(yī)療保險管理中心申領(lǐng)生育醫(yī)療費用補貼。

　　第十六條　參保人員申領(lǐng)生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼，應(yīng)于分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)出院(站)后3個月內(nèi)，由用人單位到市基本醫(yī)療保險管理中心辦理申領(lǐng)手續(xù)。

　　市基本醫(yī)療保險管理中心對參保人員享受生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼的條件進行審核。對符合條件的，核定其享受期限和標(biāo)準(zhǔn)，并將享受的生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼一次性撥付到用人單位，再由用人單位按標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的參保人員;對不符合條件的，應(yīng)當(dāng)書面告知。

　　第十七條　申領(lǐng)生育生活津貼和生育醫(yī)療費補貼時需提供以下材料：

　　(一)生育女職工的身份證、《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡》、《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》及復(fù)印件;

　　(二)人口和計劃生育行政部門出具的《一孩生育登記單》或者《二、多孩生育登記單》復(fù)印件、《獨生子女父母光榮證》及復(fù)印件;女職工符合計劃生育政策規(guī)定引產(chǎn)的應(yīng)同時持人口和計劃生育部門或者衛(wèi)生行政部門簽發(fā)的《批準(zhǔn)終止中期以上妊娠證明》復(fù)印件、流產(chǎn)或計劃生育手術(shù)的應(yīng)同時持人口和計劃生育部門簽發(fā)的《計劃生育手術(shù)證明》復(fù)印件;

　　(三)生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)出具的《出生醫(yī)學(xué)證明》及復(fù)印件、診斷書、出院小結(jié)、費用明細、醫(yī)療費收據(jù);

　　(四)領(lǐng)取護理工資的男職工的身份證、《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡》、《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》、《獨生子女父母光榮證》、《孕婦保健手冊》及復(fù)印件，用人單位參加生育保險的證明;

　　(五)用人單位銀行帳號。

　　第十八條　未辦理緩繳手續(xù)的欠繳生育保險費的用人單位，在欠繳期間所發(fā)生的生育生活津貼和生育醫(yī)療費(包括基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費)，由用人單位自行解決。

　　辦理了緩繳手續(xù)的欠繳生育保險費的用人單位，欠費期間所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的生育生活津貼和生育醫(yī)療費，先由用人單位墊付，待整體補齊欠繳的生育保險費后，經(jīng)市基本醫(yī)療保險管理中心審核，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予核準(zhǔn)報銷和撥付。

　　用人單位決定破產(chǎn)關(guān)閉或者其它原因解體、撤銷的，應(yīng)將所欠繳的醫(yī)療保險費和生育保險費一并補繳后，對已懷孕但未分娩的女職工，給予產(chǎn)前檢查費補貼

　　第四章　醫(yī)療服務(wù)及管理

　　第十九條　生育保險醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)實行定點管理。生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中及市或區(qū)婦幼保健機構(gòu)、承擔(dān)婦幼保健服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)中確定。生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)的資格審查、認定工作，由勞動保障行政部門負責(zé)，經(jīng)市基本醫(yī)療保險管理中心確定后與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　第二十條　生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)的管理，按照《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》和《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法》執(zhí)行。市基本醫(yī)療保險管理中心按照服務(wù)協(xié)議對生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)實施管理。

　　第二十一條　生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)要嚴(yán)格按照《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌項目及生育醫(yī)療費限額補貼標(biāo)準(zhǔn)》、《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》、《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《遼寧省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，合理檢查、合理用藥、合理收費。超目錄范圍的服務(wù)必須征得參保人員的簽字同意自費，否則，參保人員有權(quán)拒付費用。

　　第二十二條　生育保險醫(yī)療服務(wù)信息實行計算機網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳遞。生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)應(yīng)于同參保人員建立生育醫(yī)療服務(wù)關(guān)系后三日內(nèi)，將參保人員的就醫(yī)信息通過醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳給市基本醫(yī)療保險管理中心，并對生育期間的相關(guān)信息及發(fā)生的生育醫(yī)療費實行全程計算機網(wǎng)絡(luò)管理。

　　第二十三條　生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)代市基本醫(yī)療保險管理中心先行給付參保人員的生育醫(yī)療費補貼待遇，經(jīng)市基本醫(yī)療保險管理中心按月對參保人員使用醫(yī)療費用情況進行審核后，按照《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌項目及生育醫(yī)療費限額補貼標(biāo)準(zhǔn)》(見附件1)的90%撥付給定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)，待年終考核達標(biāo)后，再將留作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金的10%部分全部返還給定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)。

　　第二十四條　參保人員在妊娠期間，因妊娠所引起嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，并符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員辦理住院手續(xù)，填寫《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療報告單》(見附表6)，納入基本醫(yī)療保險范圍管理。市基本醫(yī)療保險管理中心審核合格后，按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)結(jié)算。

　　參保人員在住院分娩期間，因分娩引起嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥需進一步住院治療的，自嬰兒出生后轉(zhuǎn)入病房開始，定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員重新辦理住院手續(xù)，填寫《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療報告單》，納入基本醫(yī)療保險范圍管理。市基本醫(yī)療保險管理中心審核合格后，按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)結(jié)算。

　　參保人員因流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，并符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，自手術(shù)結(jié)束轉(zhuǎn)入病房開始，定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員重新辦理住院手續(xù)，填寫《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療報告單》，納入基本醫(yī)療保險范圍管理。市基本醫(yī)療保險管理中心審核合格后，按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)結(jié)算。

　　第二十五條　參保人員因嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥轉(zhuǎn)院醫(yī)治或者生育的，在原本人選定的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)中發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用，由原本人選定的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)與參保人員個人結(jié)算，市基本醫(yī)療保險管理中心不予撥付。

　　參保人員在新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用數(shù)額達到或者超過限額補貼標(biāo)準(zhǔn)的，由市基本醫(yī)療保險管理中心對新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)按限額補貼標(biāo)準(zhǔn)進行撥付;參保人員在新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用數(shù)額未達到限額補貼標(biāo)準(zhǔn)的，市基本醫(yī)療保險管理中心對新轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)按參保人員實際發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫(yī)療費用數(shù)額撥付。

　　第二十六條　參保人員出院時，定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)要出具《出生醫(yī)學(xué)證明》、診斷書、出院小結(jié)、費用清單、醫(yī)療費收據(jù)等。

　　生育保險定點醫(yī)療(服務(wù))機構(gòu)及其工作人員不得出具虛假證明或者偽造病歷，違者將按《沈陽市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》有關(guān)條款給予處罰。

　　第五章　其他

　　第二十七條　本實施細則由勞動保障行政部門負責(zé)解釋。

　　第二十八條　本實施細則自20xx年1月1日開始執(zhí)行。