轉診證明格式范文（精選3篇）
轉診證明格式范文 篇1
雙向轉診證明 (存根) 編號
姓名_________性別___ 年齡___ 門診號________住院號________ 聯系電話____________ 轉往醫療機構 __________________費別 (醫療保險、公費醫療、新農合、自費、其他) 目前診斷: _________________________________________________
目前病情：_________________________________________________
轉診原因:_________________________________________________
轉診醫生簽名________________ 年 月 日
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雙向轉診證明 (上轉單) 編號
姓名________ 性別___ 年齡___門診號_______住院號________聯系電話___________ 轉往醫療機構 ___________________ 費別(醫療保險、公費醫療、新農合、自費、其他)
(注：市內轉診時限為20天)
轉診證明格式范文 篇2
(門診、住院)
患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉鎮 行政村，合作醫療證號，因患 病，需轉往 醫院診治。
預計入院時間： 轉診單位(蓋章)
年 月 日 年 月 日 …………………………………..(騎縫章)..………….…………………….
曹縣參合人員轉診證明
(門診、住院)
患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉鎮 行政村，合作醫療證號，因患 病，需轉往 醫院診治。
預計入院時間： 轉診單位(蓋章)
年 月 日 年 月 日
注：1、本證明只限一次轉診使用，20xx年參合有效。每辦理一次住院或檢查需轉診一次。
2、報銷住院費用時需憑此轉診證明及《合作醫療證》、身份證(或戶口本)、所住醫院的住院發票、醫療藥品費用清單、住院病歷復印件、診斷證明、縣外就診患者回訪單(請去鄉鎮合管辦索取)，到所在鄉鎮合管辦辦理報銷手續。
3、報銷慢性病門診費用時需憑此轉診證明及《合作醫療證》、身份證(或戶口本)、門診發票、門診病歷、門診清單或處方，到所在鄉鎮合管辦辦理報銷手續。
4、縣轉診辦地址：曹縣人民醫院新院區門診樓4樓。聯系電話：。
轉診證明格式范文 篇3
姓名：
性別：
出生日期： 年 月 日，
居民身份證編號：
家庭詳細住址：
據當事人的申請及聲明，經查詢我處婚姻登記機關從 年 月 日至今的婚姻登記檔案，未發現當事人有結婚或離婚、喪偶后的婚姻登記記錄。此證明只表明當事人在我婚姻登記處管轄范圍內目前無婚姻登記記錄的證明。
出證機關:
年 月 日