醫療自糾自查報告（通用3篇）

醫療自糾自查報告 篇1

　　為了認真貫徹落實《xx區衛生局轉發〈衛生部關于20xx年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》精神，以病人為中心，進一步加強醫療質量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我所對照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省有關衛生所的評審標準，進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

　　一、全員重視，認真組織安排

　　我所自收到《xx區衛生局轉發〈衛生部關于20xx年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》后，全體員工非常重視，迅速召開了全體員工會議，對自查工作進行認真安排。按照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省關于衛生所審核的相關規定認真細致的安排自查自糾工作。由兩名醫師負責醫療機構合法性、行醫資格、內科診療范圍、醫療文書以及各種規章制度的自查，而護士主要負責日常護理工作及醫療廢棄物的自查，力求以本次活動為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規范醫療行為，切實覆行職責，嚴格執行核心制度，細化過程管理，真正提高我所的醫療質量水平。

　　二、自查基本情況

　　（一）機構自查情況

　　單位全稱為“西安旭輝診所”，性質為個體，位于西安市xx區勞動西路五號院一號門面房；主要負責人：丁旭輝。具有xx區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：PDYD2112，有效期限至20xx年6月30日。我所對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位3張，診療科目為內科；業務用房面積68平方米。

　　（二）人員自查情況

　　我所現有醫師2名，護士1名，均取得相關執業資格并注冊，同時在xx區衛生局備案，屬合法行醫，開業一年來，從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業；所屬醫護人員均掛牌上崗，并設立了監督欄對外公開。

　　（三）診療范圍的自查

　　我所是xx區衛生局批準建立的一所個體所有制的醫療服務機構，注冊執業范圍是內科疾病的診療，自成立以來，嚴格按照相關制度法規行醫，全部醫療活動都在內科診療范圍之內，從不進行與執業范圍不相關的診療活動，從未超出核準登記的執業范圍，從未以任何形式發布醫療廣告，并遵守有關法律、行政法規和國務院衛生行政部門制定的醫療技術常規和搶救與轉診制度，無對內對外承包或出租情況，從未片面追求經濟利益而違法開展業務范圍以外的診療活動。

　　（四）提高服務質量

　　按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　（五）院內交叉感染管理情況

　　院內感染以及交叉感染是我所防范的重點，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

　　（六）固體醫療廢物處理情況

　　對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。

　　（七）一次性使用醫療用品處理情況

　　所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫療廢物集中處置中心（西安市衛達實業發展有限公司）收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

　　（八）醫療文書的自查

　　醫療文書不僅是日常醫療事件的真實記錄，而且具有法律效力，在保護患者的醫療安全以及診所行醫合法性和自我保護方面發揮者重要的作用，所以，對于我所的日常醫療文書必須進行規范化，嚴格按照衛生部有關醫療文書書寫的規則來寫，并在全體員工之間進行交流，對于不清楚的地方，及時到西安市中心醫院和交大醫學院附屬醫院向相關專家教授請教，通過此次的自查活動，使得所有醫務人員的醫療文書書寫全部符合國家及西安市的相關標準。

　　（九）疫情管理報告情況

　　我所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

　　（十）藥品管理自查情況

　　經查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品，嚴格對照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省關于衛生所評審的有關標準，全體醫務人員針對執行崗位職責制度、診療標準及護理操作規范、工作責任心、工作質量、服務等方面進行了自查，并向xx區衛生局提交自查報告。

　　三、存在問題

　　一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展；二是有經驗的高級專業技術人員缺乏，業務人員到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

　　我所一定以此次“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫療管理活動，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提社區高醫療服務質量和技術服務水平，為創建“平安診所、和諧”做出自己應有的貢獻。

醫療自糾自查報告 篇2

　　醫療安全隱患整改自查報告我院根據市衛生局下發關于‘醫療安全隱患整改’活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。

　　一、存在的.問題：

　　（一）醫療質量方面存在的問題

　　1.門診科室存在的問題

　　根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。門急診醫生持證上崗率不高，存在無證行醫、非法行醫情況。部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。

　　醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠嚴格規范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。

　　護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合住院部管理的實際情況建立相關標準制度。

　　護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。

　　護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。

　　無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。

　　2.藥房工作中存在的問題

　　藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。

　　醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員經藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生

　　（二）服務態度方面存在的問題

　　門診工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理

　　停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

　　服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。

　　（三）干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題

　　部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

　　（四）環境衛生方面存在的問題

　　長期以來醫療系統存在衛生單位不衛生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放，影響醫療衛生單位形象。

　　二、整改措施

　　1.為確保衛生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛生工作整改領導小組，負責醫院整改工作，以提供堅強的領導保障機制。

　　2.強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。

　　（1）建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。

　　（2）建立健全相關醫療工作管理制度。根據衛生局要求，建立健全各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度，建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事件。

　　（3）建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與醫療安全指標，分解到科室和各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫療衛生和醫療質量會議制度，深入討論、分析醫療衛生醫療衛生工作管理中存在的問題。將醫療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤。

　　（4）加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。

　　醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的努力實力不開的，所以加強醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業務素質提高為突破口。根據衛生局培訓要求今年計劃選送4名醫務人員到上級不同級別醫院進行半年以上的脫產進修學習。通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫療服務。為防止學習流于形式，結合衛生院績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。

　　3.提高醫務人員綜合素質，加強醫德醫風建設。

　　進一步加強職工的思想教育，認真學習醫務工作者道德規范，利用每周星期一政治學習和每天晨會時間加強醫務工作人員道德素質修養。

　　針對部分醫務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強力措施，規范醫務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

　　在服務態度整治中，要針醫療服務當中存在的冷、碰、硬、頂等問題，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。

　　在全體醫務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態、表情等各個細微方面進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工競聘上崗的先決條件，嚴格考試考核，全面推廣普通話，在醫務人員當中扎實開展“微笑”服務，“四心”（愛心、耐心、細心、責任心）教育，把其作為醫務人員思想業務素質教育和職業道德教育的核心內容，學習和受教育面要達100%以上。努力全興全意為患者服務，樹立白衣天史的形象。

　　強化管理加強醫院管理，解決工作作風方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風漂浮的問題和工作得過且過、進取心、責任感、主動性不強的問題，使干部職工進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感和服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。

　　重點改變部分科室負責人思想觀念陳舊、因循守舊、八穩、不思進取、組織管理能力弱的問題。解決部分醫務人員工作無目標、無上進心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團結，敗壞良好的醫院工作氛圍。

　　加強管理提高各人素質修養，進一步強化各人與各人，科室與科室之間的協調，加強職工之間的團結，樹立集體主義觀念，發揮團隊團結精神。樹立科學發展理念，增強開拓創新意識，弘揚敢闖敢干風氣，以好的作風帶院風、促醫風、樹新風，形成良好的醫療氛圍。

　　4.加強醫院衛生環境整治，為患者提供良好的就醫環境。

　　我院為進一步改變醫院衛生環境，各科室和各人劃分。衛生區域，采取日清掃、周大掃、月評比并通報等檢查形式，對衛生死角等存在的情況，利用業余時間搞好醫院后面衛生死角的清理，使醫院的環境面貌有很大的改變。

　　5.加強新農合工作。

　　按照新農合方案修改后的運行情況，完善新農合運行管理制度，加強住院人次監管和費用控制，確保資金安全運行。擴大新農合受益面，提升新農合對重大疾病的補助標準，切實減少因病致貧、因病返貧問題的發生。做好新農合政策的宣傳工作，做好費用報曉公示工作，自覺接受群眾的監督，讓群眾滿意。

　　通過此次醫療衛生專項整改活動的實施，我院根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療差錯事故和糾紛發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。力爭通過衛生局驗收，樹立醫療行業新風氣。

醫療自糾自查報告 篇3

　　余店鎮衛生事業全面發展，加強行業作風建設。根據醫療機構集中開展醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項整治工作通知文件要求，本院積極安排部署，制定了切實可行的整改措施，扎實開展自查自糾活動，現將情況匯報如下。

　　一、基本情況

　　（一）加強領導、建全組織。為加強專項整治工作的組織領導，成立了以院長李立余為組長，（分管專項整治工作）、李華兵、劉必超為副組長，相關科部主任為成員的專項整治工作領導小組，負責組織、協調、督導、檢查、整改等各項工作。5月3日組織召開了全院職工動員大會，使職工認識到開展此項工作的重要性，從而保證各項工作落到實處。

　　（二）加強宣傳教育、嚴肅行業紀律。專項整治工作領導小組明確分工，緊緊圍繞工作重點，嚴格執行紀律，定期開展了督導檢查，設立專項整治意見箱3個、發滿意度調查意見表100余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出、設舉報電話等多種方式接受社會監督，針對發現的問題，進行嚴格追究相關科室和直接責任人的責任，全面促進了醫德醫風建設根本好轉。

　　二、自查的問題

　　通過本次自查，主要存在以下方面問題：

　　（一）在醫療服務中，有個別醫生用藥不合理，存在開“大處方”的現象。

　　（二）少數醫務人員服務意識淡薄，對待病人態度生硬，影響了本院整體形象。

　　（三）有兩個服務窗口工作人員，有時工作責任性不強，態度不端正，遲到、早退、串崗現象時有發生“喊收費、喊發藥、喊護士”三喊現象沒有得到完全根治。對病人及家屬不能切實做到熱情服務、耐心解釋和換位思考，缺乏溝通與交流。（四）針對本院的藥品、醫療設備、醫用材料、化驗試劑、疫苗等采購，全面進行了清理核查，沒有發現以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當利益；有醫療行為服務的科室和醫務人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現象發生。

　　三、整改措施

　　針對自查出來的問題，采取以下整改措施：

　　（一）加強教育引導、強化服務理念。結合“三好一滿意”、“創先爭優”、治庸問責和“三抓一促”活動開展法律法規、紀律警示、職業道德教育，增強干部職工自覺抵制不正之風意識，筑牢思想道德和法紀防線。

　　（二）加強制度建設、建立長效機制。堅持每周例會制度，定期開展業務培訓，引導醫務人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經常性開展處方點評工作，對于不合格處方，及時提出指導意見及改正措施。

　　（三）加強監督檢查、嚴肅工作紀律。針對患者反映的問題，及時進行核實調查情況屬實的，嚴格按照醫院管理制度和績效考核方案規定追究相關責任人責任，并與年度考核、評先、評優、聘用相聯系，情節嚴重的，影響較大的，按照有關規定從重處理。

　　（四）堅持嚴格國家物價政策，規范收費項目、標準，杜絕在醫療服務中自立項目、分解收費項目、重復計費等問題。