企業(yè)員工復(fù)工健康申報(bào)表
企業(yè)員工復(fù)工健康申報(bào)表
企業(yè)名稱：
姓 名
性 別
年 齡
籍 貫
身份證號(hào)碼
居住地址
一、自2019年12月15日以后，是否有過武漢或其他湖北省城市的旅居史？如有，請(qǐng)?zhí)顚懗鞘忻?/p>
二、自2019年12月15日以后，有無(wú)接觸過湖北省的親戚、朋友、客戶、供應(yīng)商或其他人員？如有，填寫最后接觸日期。
三、過去14天到現(xiàn)在，您是否有以下癥狀？
①發(fā)熱(≥37.3 攝氏度)；②咳嗽；③乏力；④其他；⑤無(wú)癥狀。
四、自疫情以來(lái)，是否接觸過有新型冠狀病毒感染者或疑似病例？ 如有，請(qǐng)?zhí)顚懽詈蠼佑|日期。
五、你離企/返企后在居住房屋內(nèi)有接觸來(lái)自湖北省或者其它地區(qū)人員的可能性嗎？如果有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
六、你以及你的同住人在2019年12月15日以后，有正在被隔離或者隔離解除的情況嗎？如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。
七、本人意見
我已仔細(xì)閱讀本申報(bào)表所列事項(xiàng)，并確認(rèn)以上申報(bào)內(nèi)容準(zhǔn)確真實(shí)。
申報(bào)日期： 年 月 日
本人簽名：
八、企業(yè)意見
經(jīng)審核研究，同意復(fù)工/不同意復(fù)工。
企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日