申請(qǐng)人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生

　　身份證號(hào)：_________________

　　工作單位：_________________

　　住址：_________________

　　電話：_________________

　　被申請(qǐng)人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　電話：_________________

　　_____請(qǐng)求：

　　裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)________元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_(kāi)________級(jí)傷殘，平均工資為_(kāi)________元/月，申請(qǐng)人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通費(fèi)：

　　9.住宿費(fèi)：

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：_________月_________元/月=_________元

　　事實(shí)與理由：

　　_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時(shí)，不慎_________。當(dāng)天送入_________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。

　　_____________單位：

　　__________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：_________________

　　我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。

　　我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過(guò)__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。

　　申請(qǐng)人：王*，男，漢族，20xx年4月27日生，住河南省睢，身份證號(hào)碼411422;聯(lián)系電話：137。

　　被申請(qǐng)人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區(qū)路號(hào)，法定代表人，職務(wù)經(jīng)理。

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　1，請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

　　2，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)8523元;

　　3，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)貼1455元;

　　4，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)10476元;

　　5，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停薪留工期間工資38400元;

　　6，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金33000元;

　　7，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;

　　8，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;

　　9，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)鑒定費(fèi)300元;

　　10，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)交20xx年5月申請(qǐng)人進(jìn)入單位后至20xx年9月6日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　以上合計(jì)為：137458元。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年5月左右申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請(qǐng)人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過(guò)銀行卡發(fā)放、部分是通過(guò)現(xiàn)金)。20xx年8月12日申請(qǐng)人在工作時(shí)由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對(duì)骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定，20xx年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20xx年7月9日再次入院對(duì)內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請(qǐng)人支付了申請(qǐng)人的部分醫(yī)療費(fèi)用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在20xx年8月27日被認(rèn)定為八級(jí)工傷。申請(qǐng)人于20xx年9月6日依法和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系，同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。

　　工傷認(rèn)定的范圍有哪些

　　一、 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

　　(一)在工作時(shí)間和工傷場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;

　　(二)在工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

　　(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;、

　　(四)患職業(yè)病的;

　　(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

　　(六)在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;

　　(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

　　二、 職工有下列情形之一的，視同工傷：

　　(一)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;

　　(二)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維妒國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;

　　(三)職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

　　職工有前款第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇;職工有前款第 (三)項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

　　三、 職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷:

　　(一)因犯罪或者違反治安管理傷亡的;

　　(二)醉酒導(dǎo)致傷亡的;

　　(三)自殘或者自殺的。

　　申請(qǐng)工傷報(bào)告

　　事由：

　　XX年4月10日(星期二)下午四點(diǎn)前后，為學(xué)校送財(cái)務(wù)自查報(bào)告到學(xué)區(qū)，因?yàn)樘煜麓笥辏�騎車時(shí)，無(wú)意撞到柏油路面上的紅磚(路面上有五六口紅磚，可能系貨車散落)，重重的摔了一跤。右腦側(cè)撞地，腫了。左手大拇指撞開(kāi)一個(gè)大口子，已經(jīng)在醫(yī)院清洗上藥。右側(cè)胸背撞傷，右手雖可勉強(qiáng)用力，但活動(dòng)極為不便。穿衣穿褲子很難。坐下及起身都感到很吃力。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 篇1

　　申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

　　被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

　　申請(qǐng)人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_____________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過(guò)：_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為_(kāi)____________(腦震蕩)。