索賠申請書模板集錦 篇1

　　工程名稱：

　　致：(監理單位)

　　根據施工合同條款條的規定，由于原因，我方要求索賠金額(大寫)，請予以批準。

　　索賠的`詳細理由及經過：

　　索賠金額的計算：

　　附：證明材料

　　承包單位(章)

　　項目經理

　　日期：20xx年xx月xx日

索賠申請書模板集錦 篇2

　　保險公司 ：

　　我叫，年齡X歲，所在學校 .20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號，保險名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .

　　此致

　　敬禮

索賠申請書模板集錦 篇3

　　北京貨運有限責任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度 費用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設備運輸費 400.00

有關索賠申請書 篇1

　　中國人壽保險公司：

　　我叫，男，身份證號碼是：系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生（男，身份證號碼是：，x年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人在xx醫院被確診患病，經多方醫治無效，于x年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人'母親，女，系xx縣xx鎮xx村五組村民，身份證號碼：，辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

有關索賠申請書 篇2

　　申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。 申請事項： …

　　保險理賠申請書

　　申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20__年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美(農村戶口，在城市連續居住1年以上)，經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

索賠申請書模板匯總 篇1

　　工程名稱：

　　致：(監理單位)

　　根據施工合同條款條的規定，由于原因，我方要求索賠金額(大寫)，請予以批準。

　　索賠的`詳細理由及經過：

　　索賠金額的計算：

　　附：證明材料

　　承包單位(章)

　　項目經理

　　日期：20xx年xx月xx日

索賠申請書模板匯總 篇2

　　中國人壽保險公司：

　　我叫，男，身份證號碼是：系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生（男，身份證號碼是：，x年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人在x醫院被確診患病，經多方醫治無效，于x年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人母親，女，系xx縣x鎮x村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　日期：20xx年XX月XX日

索賠申請書模板匯總 篇3

　　案件登錄號：

　　申請事項

　　住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( )

　　死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

　　被保險人姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號碼

　　單位名稱

　　職業

　　事故經過

　　事故日期

　　原因

　　地點

　　現狀

　　事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

　　事故經過(申請人詳細填寫)

　　事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

　　事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

　　目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

　　若是，請具體說明：

事故索賠申請書 篇1

　　申請人：________，女，漢族，________年____月____日生，住________。

　　代理人：________事務所律師

　　被申請人：________，男，________車輛所有人，住________號。

　　請求事項

　　請求對車牌號為________的`車輛依法采取財產保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

　　事實和理由

　　________年____月____日，書生駕駛被申請人所有的________機動車行至________路口處時與申請人發生交通事故，申請人受傷住院治療，因發生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務，保障申請人的權利在判決后得到實現，現根據民事訴訟法相關規定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產。

　　望貴院批準。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：__

　　20__年__月__日

事故索賠申請書 篇2

　　申請人：__，男，19__年_月__日生，住址：__，電話：___。

　　被申請人：__，男，19__年__月__生，住址：。

　　申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經__人民法院做出____號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執行。

　　請求目的：

　　1、請求被申請人支付經濟損失賠償款_____元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止;

　　2、被申請人承擔申請執行費用。

　　事實與理由：_____

　　此 致

　　敬禮

　　申請人：

　　二0__年__月__日

索賠申請書模板集合 篇1

　　一、什么是機動車輛保險索賠申請書？

　　保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現場后確定保險標的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

　　二、機動車輛理賠流程有哪些？

　　1、出示保險單證;

　　2、出示行駛證;

　　3、出示駕駛證;

　　4、出示被保險人身份證;

　　5、出示保險單;

　　6、填寫出險報案表;

　　7、詳細填寫出險經過;

　　8、詳細填寫報案人和駕駛員和聯系電話;

　　9、檢查車輛外觀，拍照定損;

　　10、理賠員帶領車主進行車輛外觀檢查;

　　11、根據車主填寫的報案內容拍照核損;

　　12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

　　13、交付維修站修理;

　　14、理賠員開具任務委托單確定維修項目及維修時間;

　　15、車主簽字認可;

　　16、車主將車輛交于維修站維修。

　　三、機動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料？

　　1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權委托書、被保險人的有效身份證明

　　2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本

　　3、交通管理部門出具的事故認定書、調解書、人民法院出具的有關法律文書或自行協商賠償協議書原件

　　4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫療費)

　　5、有效的經濟賠償憑證

　　6、第三者車損或物損發票、定損報告、事故及損失照片、施救費發票

　　7、有效的醫療費票據、鑒定費發票

關于索賠申請書范文集錦 篇1

　　x公司：

　　申請人：

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。