患者請假條 篇1

　　科　　病區 患者姓名　　性別　　年齡　　歲 住院號　　床號

　　醫師：您好!

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日　　時至　　日　　時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

　　特此申請。

　　患者本人(簽名+指模)：　　　　 科　　病區　　同意醫生：

　　時間：　　年　　月　　日　　時 時間：　　年　　月　　日　　時

　　(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)

患者請假條 篇2

　　住院部：

　　患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：

　　回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

　　請假人： 與患者關系：

　　聯系電話：

　　年 月 日

患者請假條 篇3

　　x鄉衛生院住院部：

　　我是你院xx科xx室號病人，以收住入院接受治療，因今天時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

患者請假條 篇1

　　住院部：

　　患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：

　　回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

　　請假人： 與患者關系：

　　聯系電話：

　　年 月 日

患者請假條 篇2

　　科　　病區 患者姓名　　性別　　年齡　　歲 住院號　　床號

　　醫師：您好!

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日　　時至　　日　　時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

　　特此申請。

　　患者本人(簽名+指模)：　　　　 科　　病區　　同意醫生：

　　時間：　　年　　月　　日　　時 時間：　　年　　月　　日　　時

　　(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)

患者請假條 篇3

　　x鄉衛生院住院部：

　　我是你院xx科xx室號病人，以收住入院接受治療，因今天時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

　　患者是指患有疾病、忍受疾病痛苦的人。指等候接受內外科醫師的治療與照料的病人。下面有小編整理的患者請假條，歡迎閱讀!

　　患者請假條：

　　患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

　　1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;

　　2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

　　3、外出期間不做違法亂紀之事;

　　4、超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院;

　　5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫學，教育網收集整理;

　　6、請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。

　　7、凡病情危重者一律不得請假。

　　同意上述約定，請簽字：__

　　有效聯系電話：

　　請假時間__年_月_日

　　準假醫師簽字：

　　患者外出請假條規定：

　　1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

　　2、外出須經醫生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。

　　3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

　　4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

　　5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。

　　6、外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

醫院患者請假條模板 篇1

　　x鄉衛生院住院部：

　　我是你院xx科xx室號病人，以收住入院接受治療，因今天時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

　　請假人：

　　x年xx月xx日時分

醫院患者請假條模板 篇2

　　患者：

　　性別：

　　年齡：

　　科別：

　　床號：

　　住院號：

　　請假外出事由：;

　　外出去向：

　　外出時間：月日分

　　預計回院時間：日分

　　可聯系電話：

　　實際回院時間：xx年xx月xx日時分

　　醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

　　患者(親屬、代理人)簽名：

　　與患者關系

　　聯系電話

　　值班醫師：

　　護士簽名：

　　時間：xx年xx月xx日時分

醫院患者請假條模板 篇3

　　科　　病區 患者姓名　　性別　　年齡　　歲 住院號　　床號

　　醫師：您好!

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日　　時至　　日　　時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

　　請假條與書信、書面通知、啟事、海報、日記、留言條、履歷表等一樣,是應用文之一,是請求領導或老師,準假不參加某項工作、學習、活動的文書。下面是小編為大家搜集的醫院患者請假條模板，供大家參考。

醫院患者請假條模板一

　　患者：

　　性別：

　　年齡：

　　科別：

　　床號：

　　住院號：

　　請假外出事由：;

　　外出去向：

　　外出時間：月日分

　　預計回院時間：日分

　　可聯系電話：

　　實際回院時間：xx年xx月xx日時分

　　醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

　　患者(親屬、代理人)簽名：

　　與患者關系

　　聯系電話

　　值班醫師：

　　護士簽名：

　　時間：xx年xx月xx日時分

醫院患者請假條模板二

　　科　　病區 患者姓名　　性別　　年齡　　歲 住院號　　床號

　　醫師：您好!

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日　　時至　　日　　時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

　　1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

　　2、外出須經醫生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。

　　3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

　　4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

　　5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。

　　6、外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

　　附：住院患者規范請假文書

　　患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

　　1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;

　　2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

　　3、外出期間不做違法亂紀之事;

　　4、超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院;

　　5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫學，教育網收集整理;

　　6、請假必須征得主管醫師或值班醫師的同意。

　　7、凡病情危重者一律不得請假。

　　同意上述約定，請簽字：

　　有效聯系電話：

　　請假時間__年_月_日

　　準假醫師簽字：