姓名 出生日期 年 月 日

　　性別□男

　　□女身分證號碼

　　住址 電話

　　離職當月工資 離職： 年 月 日實際

　　工作地縣(市)

　　離職原因

　　(本欄僅可勾選一項)一、非自愿離職：

　　□關廠 □遷廠 □休業 □解散 □受破產宣告

　　勞動基準法第十一條：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款

　　勞動基準法第十四條第一項：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款 □六款

　　□勞動基準法第十三條但書 □勞動基準法第二十條

　　□定期契約工作期滿：自 年 月 日至 年 月 日

　　二、□自愿離職三、□其它 (勾選此項者，務必文字說明)

　　(身分證復印件正面黏貼欄)(身分證復印件背面黏貼欄)

　　投保單位證明欄(★離職證明由投保單位出具者請填本欄)(請加蓋印信

　　或章戳)

　　投保單位名稱：

　　保險證字號： 投保單位電話：

　　投保單位地址：

　　本表粗框內所記載資料內容，業經投保單位復核無誤，如有不實愿負一切法律責任，華為 離職證明。

　　投保單位聯絡人： 聯絡電話：

　　主管機關證明欄(★離職證明由地方主管機關出具者請填本欄，并請加注開具原因)主管機關名稱：

　　(請蓋印信或章戳)

　　申請人自行釋明欄(★離職證明向投保單位及勞工行政機關申請無法取得者請填本欄)

　　，如有不實愿負一切法律責任。

　　申請人 (簽章)

　　※ 本表以投保單位填寫為原則，若同意由離職員工自行填寫，請投保單位務必確實檢查有無遺漏或記載繆誤，經核對無誤后，再加蓋印信或章戳，以示負責。

　　2.

　　離職證明