離院責(zé)任書 篇1
科室：
床號(hào)：
姓名：
診斷：
我于年月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和健康，主管醫(yī)、護(hù)人員向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果。
例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其他嚴(yán)重的不可預(yù)計(jì)的意外情況;
5、醫(yī)保及商業(yè)保險(xiǎn)病人因離院所造成的住院費(fèi)用不報(bào)銷等。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(未滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對(duì)自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與病室及醫(yī)院無關(guān)。特簽名為憑。
聯(lián)系電話：
病員簽字：
家屬及臨時(shí)監(jiān)護(hù)人簽字：
與病員的關(guān)系：
年月日時(shí)
離院責(zé)任書 篇2
姓名：
性別：
年齡：
科別：
床號(hào)：
住院號(hào)：
我于**年**月**日入住*醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復(fù)，主管醫(yī)護(hù)人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關(guān)住院病人應(yīng)遵守的制度，強(qiáng)調(diào)了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴(yán)重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其它嚴(yán)重的不可預(yù)計(jì)的意外情況。
上述情況經(jīng)本人及家屬、監(jiān)護(hù)人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對(duì)自行離院后可能發(fā)生的一切后果責(zé)任自負(fù)，與住院科室及醫(yī)院無關(guān)。特簽字為憑。