____________［　］號(hào) __________（被責(zé)令受理的機(jī)關(guān)）：

　　______（申請(qǐng)人）不服______________________（被申請(qǐng)人的具體行政行為），于____年____月____日向你機(jī)關(guān)提出行政復(fù)議申請(qǐng)，你機(jī)關(guān)于____年____月____日作出不予受理的決定。經(jīng)審查，該行政復(fù)議申請(qǐng)符合《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)予以受理。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第二十條的規(guī)定，請(qǐng)你機(jī)關(guān)自收到本通知之日起5日內(nèi)受理該行政復(fù)議申請(qǐng)。

　　編號(hào)：_______________

　　你(或單位)于________年________月________日向本局提交的_____________工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料已收悉。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審核，屬于下列情況之一(以打“√”為準(zhǔn))：

　　一、不屬本局工傷認(rèn)定管轄范圍，應(yīng)向用人單位所在地工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出申請(qǐng)。

　　二、超出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限。用人單位應(yīng)在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出申請(qǐng);職工或者其近親屬可在事故發(fā)生(包括確診為職業(yè)病)之日起1年內(nèi)提出申請(qǐng)。

　　三、當(dāng)事人未滿16周歲(即童工)，或者超過法定退休年齡，不屬《勞動(dòng)法》調(diào)整范圍，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)送法院等有關(guān)部門處理。

　　四、當(dāng)事人受雇于自然人，用工主體不合法，未經(jīng)當(dāng)?shù)毓ど绦姓�部門注冊(cè)登記，或注冊(cè)登記后被依法吊銷。

　　五、雙方屬于勞務(wù)關(guān)系或者承攬關(guān)系，不屬工傷認(rèn)定受理范圍，應(yīng)按民事?lián)p害案件轉(zhuǎn)送法院依法處理。

　　六、申請(qǐng)人提交的材料不全，事實(shí)不清，用工主體不明確，沒有提供勞動(dòng)關(guān)系有效證據(jù)，書面告知補(bǔ)正后逾期未送交，以致無法作出工傷認(rèn)定結(jié)論，至今已超過法定申請(qǐng)時(shí)效。

　　鑒于上述情況，本局依法不予受理。如果當(dāng)事人對(duì)此不服，可在法定期限內(nèi)，依法向當(dāng)?shù)乜h(市)人民政府法制辦公室申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以直接向人民法院提起行政訴訟。

　　_______________人力資源和社會(huì)保障局(蓋章)

　　________年________月________日

　　申請(qǐng)人簽名：_______________

　　簽收日期：_______________