私了賠償協議書范本 篇1
甲方:______________
乙方:______________
鑒于甲方于_______年_______月_______日在_______工地由于違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及_______地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的'了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下:
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認,乙方于_______年_______月_______日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣¥_______元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款¥_______元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意:乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣_______元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限
本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣_______年_______月_______日前付人民幣余款人民幣于_______年_______月_______日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為:。_____________________。
三、甲、乙雙方一致同意:自本協議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。