請假條姓名 部門 聯系電話 領導簽字 寢室 申請日期 請假時間月 日 時至 月 日 時請假事由 　　備注：請假期間安全責任自負

　　宿舍請假條

　　_______班學生______，因_________________________原因請假，請老師批準。

　　請假條

　　尊敬的老師：

　　我是_________班的學生________________，學號_______________。我因_____________________原因，不在校正常住宿。我保證自己人生安全，如有意外，責任自負!望老師批準。

　　姓 名

　　學號

　　院（系）班

　　所住寢室

　　號樓 室 床

　　輔 導 員

　　請假時間

　　請假事由

　　輔導員意見（含請假事由核實情況）

　　院（系）

　　意 見

　　備注：