申請人：_________________
_________________，男，漢族，現年_________________歲，_________________東村一組居民。
申請要求：
要求_________________廠將我的耕地作為廠區用地征用，且按國家相關要求及標準給予賠償。
事實與理由：
本人有一塊耕地，位于_________________廠南面大門對面，東沿河公路南。_________________廠于_________________年_________________月通過鎮、村兩級政府與我達成口頭協議：_________________廠計劃修建排污管道要通過我地，并計劃于9月底完工，且承諾復耕，不影響本年度麥播，本著顧全大局的想法，萬般無奈下同意鋁廠排污道道通過我地，并要求鋁廠保質保量盡快復耕。可時至今日，土地根本沒有復耕，且損毀程度大大超過預期，這些都可以實地查看，有目共睹。
其一：修挖排污管道的同時，同方向修挖一條上下施工通道，二者累計寬30余米，深達30-40余米，橫貫地塊南北兩端。
其二：為了修補別人的地塊，在我地塊的南面，深挖平均深約40-50米，長約40米，寬約60米的扇面溝壑，造成大面積耕地損毀。
其三：建筑垃圾遍地，幾乎就是建筑垃圾場。
其四：原來耕地上的桐樹林因施工幾乎全部損毀。鑒于目前耕地的實際損毀情況，特別是與深溝緊鄰的東南面挖了一個大約深40-50米、長40米、寬60米的扇面，若要恢復耕地幾乎沒有可能，況且即使廠方投入巨資恢復，因排污管道的掩埋，該地塊的東南面與深溝相鄰，壘埝勢必造成反復塌方，致使長期無法耕種。