醫院死亡證明書樣本甲、本證明應于死亡發生后即由醫院(診所)之醫師或由行政、司法等機關之相驗人員依式填列。
乙、如屬行政或司法相驗者?欄以下之證明改由該等機關及相驗人員負責簽名蓋章。
丙、填寫數字請一律以中文大寫為之，以符規定(尤其出生年月日及死亡年月日)。
盯填寫時請注意各欄間之關系。
戊、本證明書之各欄填寫方式如下：
(一)、欄填寫死亡者之姓名。
(二)、欄填寫死亡者之性別，如為男即在 后之□內加√，余類推。
(三)、欄填寫死亡者之國民身分證之統一號碼。
(四)、欄填記死亡者之戶籍所在地之詳細地址。
(五)、欄填記死亡者出生之年月日并就兩欄計算出滿若干歲填于最后( )內。
(六)、欄填記死亡者之死亡詳細時間。
(七)、欄填記死亡者死亡之詳細地點及在何場所死亡，如為醫院即在 后之□內加√，余類推。
(八)、欄填記死亡者死亡之種類，如病死或自然死即在 后之□內加√，余類推。
(九)、欄填記死亡者之詳細工作情形 欄填寫在何處(如某機關、學校、公司行號、工廠、田園、林地 … 等名稱)并填出辦理何種行業(如稅務、衛生、行政、買賣商品、種植稻麥制造機械 … 等) 填寫何種工作及職務(如業務經理、科長、打字員、會計員、售貨員、打鐵工、紡織機械操作工 … 等)之詳細名稱。
(十)、欄填記死亡者之婚姻狀況，如為未婚者即在 后之□內加√，余類推。
(十一)、請參閱1975年審訂之國際疾病傷害及死因分類表所訂詳細分類表(醫師用)填列死亡原因。并請注意病因發生之先后關系及發病至死亡之概略期間如傷害致死者請填寫其引起傷害之外因。