治安調解協議書 篇1
當事人：
委托代理人：(有委托代理人就寫，沒有就不用)
當事人：
委托代理人：
在20__年__月__日，于某地區某地段發生交通事故，導致李某受傷或死亡。甲方立即采取超常規措施將乙方送至__醫院治療，經過診斷：(列出診斷結果)。乙方于住院期間共花費__萬元醫療費，并接受了___天的康復休養。目前傷勢已痊愈。乙方向甲方多次提出請求調解并一次性解決此事。甲方在乙方的要求下同意并自愿地與乙方進行公平原則下的交涉，經雙方充分的協商一致地達成了以下協議:
一、甲乙雙方均已了解和認可乙方受傷情況及所需康復的基本時間情況。
二、由甲方承擔乙方已支出的`醫療費用__萬元。
三、甲方同意乙方的請求，支付一次性賠償款__萬元整（包括護理費，誤工費，傷殘補償金等費用）。
四、乙方放棄追究甲方責任的權利。
五、乙方所接受的醫療費用和資金補償將作為與本次交通事故有關所有索賠的最終賠償。
六、甲方與乙方簽署此協議后，應立即支付__萬元人民幣，如一次性支付不便，可以分期支付。
七、一旦甲方支付清賠償款，乙方應將住院期間的所有醫療票據交還甲方。如果原件票據不見，乙方需書面說明情況。
八、一旦乙方收到上述的賠償款，甲乙雙方就交通事故賠償問題已達成完全解決，在此之后，雙方不再互相追究任何責任。
九、如果一方違反協議規定，違約方應承擔違約責任并賠償違約金___元（通常不超過賠償金額的20%）。甲方若違約，則不得向乙方追討已支付的賠償款，并再支付___元違約金（不得超過賠償金額的20%）。乙方如違反協議，則應將原先甲方支付的款項全部退回，并再支付___元違約金（不得超過賠償金額的20%）。