____________［　］號 __________（被責令受理的機關）：

　　______（申請人）不服______________________（被申請人的具體行政行為），于____年____月____日向你機關提出行政復議申請，你機關于____年____月____日作出不予受理的決定。經(jīng)審查，該行政復議申請符合《中華人民共和國行政復議法》的規(guī)定，應當予以受理。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第二十條的規(guī)定，請你機關自收到本通知之日起5日內受理該行政復議申請。

　　編號：_______________

　　你(或單位)于________年________月________日向本局提交的_____________工傷認定申請材料已收悉。根據(jù)《工傷保險條例》有關規(guī)定，經(jīng)審核，屬于下列情況之一(以打“√”為準)：

　　一、不屬本局工傷認定管轄范圍，應向用人單位所在地工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出申請。

　　二、超出工傷認定申請時限。用人單位應在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內提出申請;職工或者其近親屬可在事故發(fā)生(包括確診為職業(yè)病)之日起1年內提出申請。

　　三、當事人未滿16周歲(即童工)，或者超過法定退休年齡，不屬《勞動法》調整范圍，應當轉送法院等有關部門處理。

　　四、當事人受雇于自然人，用工主體不合法，未經(jīng)當?shù)毓ど绦姓�部門注冊登記，或注冊登記后被依法吊銷。

　　五、雙方屬于勞務關系或者承攬關系，不屬工傷認定受理范圍，應按民事?lián)p害案件轉送法院依法處理。

　　六、申請人提交的材料不全，事實不清，用工主體不明確，沒有提供勞動關系有效證據(jù)，書面告知補正后逾期未送交，以致無法作出工傷認定結論，至今已超過法定申請時效。

　　鑒于上述情況，本局依法不予受理。如果當事人對此不服，可在法定期限內，依法向當?shù)乜h(市)人民政府法制辦公室申請行政復議，也可以直接向人民法院提起行政訴訟。

　　_______________人力資源和社會保障局(蓋章)

　　________年________月________日

　　申請人簽名：_______________

　　簽收日期：_______________