2024年婚前財產約定協議書（精選10篇）

2024年婚前財產約定協議書 篇1

　　婚前財產約定協議書

　　(聲明：1、生成后格式為Word，無Logo、無水印；2、本聲明文字可在后自行刪除；3、生成過程中的提示，僅是基于通常情況下合同條款的示范，不能視為指導意見；4、合同文本及具體條款，不是標準及最終法律文本，僅供參考，建議根據實際情況，在法律專業人士的指導下進行修改后才使用，就在線生成的合同不承擔任何法律責任。)

　　協議人（下稱“甲方”）：  ，男，   出生，民族：  ，住：  ，身份證號碼：   ；                　　協議人（下稱“乙方”）：  ，女，   出生，民族：  ，住：  ，身份證號碼：   。

　　甲乙雙方經自由戀愛，準備依法登記結為夫妻。現根據公平、自由原則，對雙方的婚前財產作以下約定，以便供婚后共同遵守。

　　第一條  婚前財產的范圍

　　1.1  甲方的婚前財產有：    。                                        

　　1.2  乙方的婚前財產有：    。                                      

　　第二條  婚前財產的歸屬

　　甲乙雙方一致確認本協議第一條項下所列的個人婚前財產的所有權歸雙方各自所有。若發生離婚等原因致婚姻關系終止，任何一方不得對另一方的個人婚前財產主張所有權。

　　第三條  債權、債務的享有與承擔

　　甲乙雙方婚前各自名下的債權、債務由各自獨立享有與承擔。

　　第四條  爭議的解決

　　凡因本合同或與本合同有關的一切爭議，由雙方協商解決；協商不成的，提交有管轄權的人民法院訴訟裁判。

　　第五條  其他事項

　　5.1  本協議經甲、乙雙方簽字后生效，即對甲、乙雙方具有法律約束力；權屬變更登記完成與否均不影響協議的效力，甲、乙雙方應嚴格遵照執行。

　　5.2  本協議一式兩份，經甲、乙雙方簽字后各自留存一份，具有同等效力。

　　（本頁以下無正文）

　　甲方：　　                                乙方：　　

　　年  月  日　                             年  月  日

2024年婚前財產約定協議書 篇2

　　男方：____________

　　女方：____________

　　茲因立約人________、________情投意合，爰訂于__________年____月__日在____舉行公開儀式，在二人以上之見證下，締結良緣，并本于互信、互敬、互愛、互諒及共創和諧家庭、美滿婚姻之共識下，互為下列約定：

　　一、夫妻冠姓

　　立約人同意婚后□保有本姓□夫冠以妻之姓□妻冠以夫之姓。

　　二、夫妻住所

　　立約人同意婚后之夫妻住所地為________，如日后有變更住所之必要時，雙方愿本于平等原則，另行協議。

　　三、夫妻財產制

　　立約人同意婚后之夫妻財產制為：

　　□法定財產制，由夫妻各自管理、使用、收益、處分自己財產。

　　□約定財產制：

　　□分別財產制，結人不結財。

　　□一般共同財產制、財產管理權由________任之。

　　□所得共同財產制、財產管理權由________任之。

　　立約人并同意于婚后就約定財產制前往管轄法院登記處辦理登記，以產生對抗第三人之效力。

　　四、家務分工

　　夫負擔：____________妻負擔：________________

　　(一)采買日常用品

　　(二)煮飯

　　(三)洗碗

　　(四)倒垃圾

　　(五)清潔、整理家務

　　(六)房屋之修繕

　　(七)喂乳

　　(八)換尿布

　　(九)接送子女上下學

　　(十)其它

　　夫妻應互相協助他方之家務工作

　　五、家庭生活費

　　立約人同意婚后因日常生活中食、衣、住、行、育、樂、醫療所生費用及子女扶養費由：

　　□夫負擔全部

　　□妻負擔全部

　　□夫妻雙方各分擔二分之一。

　　□夫妻雙方依經濟能力及家事勞務狀況比例分擔，夫負擔________，妻負擔________。

　　□其它：

　　每月每人之家庭費用不得低于當地平均國民消費支出或人民幣____元(每年按物價指數調整)。

　　如因任一方婚后經濟狀況顯著變更者，得另行協議。

　　六、自由處分金(零用金)

　　立約人同意婚后扣除前開家庭生活費后，由：

　　□夫每月提供人民幣____元供妻自由處分。

　　□妻每月提供人民幣____元供夫自由處分。

　　如因任一方婚后經濟狀況顯著變更者，得按比例增減自由處分金，并得另行協議。

　　七、子女姓氏

　　因妻無兄弟，故立約人同意婚后子女從

　　□父姓

　　□母姓

　　八、立約人承諾婚后所生子女權利義務之行使及負擔由雙方共同任之，雙方同意遵守下列之行為：

　　(一)不得不當體罰、虐待、傷害或操控子女。

　　(二)保證提供子女健全穩定之生活環境。

　　(三)不得唆使子女從事危害健康、危險性工作或欺騙。

　　(四)不得遺棄子女。

　　(五)不得為其它對子女或利用子女犯罪或為不正當之行為。

　　如夫妻對子女權利義務之行使及負擔有不一致之情形，愿本于子女最大利益原則協議之。

　　九、立約人承諾婚后互負貞操、忠誠義務，絕對不發生家庭暴力，如有一方違反者，應給付他方精神上損害人民幣________元。

　　十、特約事項

　　男方：____________女方：____________

　　____________年____月___日____________年____月___日

2024年婚前財產約定協議書 篇3

　　甲方：________

　　乙方：________

　　甲乙雙方愿共筑愛巢，白頭偕老。但為防止今后可能出現的婚前財產糾紛，現雙方理智地協商，就婚前財產達成如下協議：

　　一、婚前財產范圍：

　　甲方的財產有，________(資產總價值________元)，乙方的財產有，________。為建立家庭，雙方共出資購買了________。

　　二、婚前財產的權利歸屬：

　　甲方的轎車、工廠歸甲方個人所有;住房歸甲方所有，甲方與乙方共同使用;甲方的其他財產歸甲乙雙方共同共有。乙方的摩托車歸乙方個人所有，存款歸甲乙共同共有。雙方為建立家庭共同出資購置的財產歸甲乙雙方共同共有。

　　甲乙雙方無其他財產爭議。

　　協議經公證機關公證或律師見證后生效

　　甲方：________乙方：________

　　____年____月___日____年____月___日

2024年婚前財產約定協議書 篇4

　　甲方：--

　　乙方：--

　　甲乙雙方于 年 月日履行了結婚登記手續，都愿共筑愛巢，白頭偕老。但為防止今后可能出現的婚前財產糾紛，現雙方理智地協商，就婚前財產達成如下協議：

　　一、婚前財產范圍：

　　甲方的財產有，住房一套(--市--區--路---號--居民小區-號，面積100平方米)，家具、日常生活用品一套，銀行存款30萬。乙方的財產有，銀行存款兩萬元，新大洲踏板摩托車一輛。為建立家庭，雙方共出資購買了長城牌40寸液晶彩電一臺，海爾冰箱一臺，LG中央空調一套，其他生活用品一套。

　　二、婚前財產的權利歸屬：

　　甲方住房歸甲方所有，甲方與乙方共同使用;甲方的其他財產歸甲乙雙方共同共有。乙方的摩托車歸乙方個人所有，存款歸甲乙共同共有。雙方為建立家庭共同出資購置的財產歸甲乙雙方共同共有。

　　甲乙雙方無其他財產爭議。

　　協議經公證機關公證后生效

　　立協議人：---

　　甲方：--

　　乙方：--

2024年婚前財產約定協議書 篇5

　　女方： 漢族 ______年___月___日出生現住：

　　身份證號：_____________________

　　男方：漢族 ______年___月___日 出生現住:___________________

　　身份證號：________________________

　　雙方因相識戀愛至今，準備，為妥善處理財產問題，避免影響婚后夫妻感情或將來可能出現的財產爭議，特就有關婚前和婚后的財產、債務情況約定如下：

　　1、男方因所欠婚前民幣_________元，自登記結婚以后由女方負責從女方在市河西物流中心所投資的股份中的第一筆退股款中替代男方償還;

　　2、女方在女方： 漢族 ______年___月___日出生現住：

　　身份證號：_____________________

　　男方：漢族 ______年___月___日 出生現住:___________________

　　身份證號：________________________

　　雙方因相識戀愛至今，準備，為妥善處理財產問題，避免影響婚后夫妻感情或將來可能出現的財產爭議，特就有關婚前和婚后的財產、債務情況約定如下：

　　1、男方因所欠婚前民幣______________元，自登記結婚以后由女方負責從女方在市河西物流中心所投資的股份中的第一筆退股款中替代男方償還;

　　2、女方在______________公司買下的住房一套(面積：樓層：)，登記結婚后，女方同意在辦理產權登記時登記在雙方的名下;

　　3、女方現有的婚前不動產情況如下：

　　一、座落在(樓層：)產權證號為的間或套;

　　二、座落在(樓層：)產權證號為的間或套;

　　三、(可額外加內容，也可不加)

　　四、座落在懷化市河西的土地使用權宗(產權證號為：)

　　以上所列財產屬于女方所有，因出租或轉讓所得收益用于婚后家庭生活共同開支，若有盈余，盈余部分仍屬于女方所有，若，上列財產及其法定孳息仍屬于女方所有;

　　女方若在其上列擁有土地使用權的土地上修建不動產或投資，所增添的房產或投資所得收益屬于女方所有;

　　4、女方在婚前所投資的股權或合伙權益屬于女方所有，婚后，因該部分投資所產生的紅利屬于女方所有，必要時，經女方同意可以用于共同投資或家庭生活開支，因共同投資所得收益和所負債務由雙方共同所有和共同承擔;

　　5、女方現在銀行、銀行、銀行所存存款(銀行帳號分別為______________)屬于女方所有，婚后，其利息雙方約定歸屬如下：

　　婚后，用上述銀行帳號的存款投資所產生的收益及因此所負債務雙方約定其歸屬和承擔如下：

　　但若離婚，本息仍屬于女方所有;

　　6、上述財產依法應承擔的法律責任或因上述財產所負債務或與其有關的債務由女方承擔，與男方無關，但用于共同投資或家庭生活的男方并因而受益的部分除外;

　　7、男方婚前的財產屬于男方所有，男方婚前所負債務由男方承擔;

　　8、除上述約定以外，婚后所取得的財產歸雙方共同所有，法律有特別規定的從其規定，因此而產生的共同債務由雙方承擔，有如下幾種情形的，按照下面的特別約定分割共同財產：

　　一、婚后一年內，男方提出離婚的，或因男方有規定的過錯導致女方提出離婚的，男方不能主張分割共同財產的權利;

　　二、婚后一年至三年之內，男方提出離婚的，或因男方規定的過錯導致女方提出離婚的，男方只能分割共同財產扣除共同債務后的余額的百分之五;

　　三、婚后三年至六年之內，男方提出離婚的，或因男方有規定的過錯導致女方提出離婚的，男方只能分割共同財產扣除共同債務后的余額的百分之十;

　　四、婚后六年至十年之內男方提出離婚的，或因男方規定的過錯導致女方提出離婚的，男方只能分割共同財產扣除共同債務后的余額的百分之十五;

　　五、婚后十年至十五年之內，男方提出離婚的，或因男方規定的過錯導致女方提出離婚的，男方只能分割共同財產扣除共同債務后的余額的百分之二十;

　　六、因男方有規定的過錯而導致女方提出離婚，在按前述五條特別約定分割財產的，女方不得再請求過錯損害賠償;

　　七、婚后因女方規定的過錯導致男方提出離婚的，女方只能分割共同財產中百分之，同樣男方不得再請求過錯損害賠償;

　　八、確因任何一方身體方面的原因導致感情破裂，或確因嚴重性格不合非因一方或雙方過錯導致感情破裂，經雙方協議登記離婚或調解離婚的，或結婚十五后離婚的，仍按法律規定分割共同財產，不受本條前述七條特別約定的限制;

　　九、未盡事宜另行協商，沒有協商或協商不成的，按照法律規定處理;

　　本約定自雙方簽字確認并經公證后生效，一式五份，雙方各持兩份，公證機關備存一份，具有同等的法律效力。

　　女方： 男方：

　　___年___月___日 ______年___月___日

　　代書人：

2024年婚前財產約定協議書 篇6

　　婚前財產約定協議書

　　甲方：姓名，性別，民族，出生年月，身份證號：。

　　乙方：姓名，性別，民族，出生年月，身份證號：。

　　甲、乙雙方經自由戀愛，準備依法登記結婚。根據誠實信用原則，經雙方公平協

　　商，對雙方的婚前財產作以下約定，以供婚后共同遵守。

　　第一條甲方的婚前財產有：1、2、...

　　第二條乙方的婚前財產有：1、2、...

　　第三條甲、乙雙方婚前財產中所有權歸甲方或者乙方單獨所有/共同所有，其

　　余財產仍歸各自所有。若發生離婚等原因致婚姻關系終止，任何一方不得對另一方的婚

　　前財產主張所有權。

　　第四條甲、乙雙方對屬于各自的婚前財產擁有自由處分的權利，任何一方不得對

　　另一方處分婚前財產的行為進行干涉。

　　第五條甲、乙雙方婚前各自所產生的債務，由各自獨立承擔，另一方不負清償責

　　任。

　　第六條本協議一式兩份，由甲乙雙方各持一份。

　　第七條本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

　　甲方：              乙方：

　　年月日             年月日

2024年婚前財產約定協議書 篇7

　　甲方：---，男，一九--年--月--日出生，現住十堰市張灣區-----,身份證號碼:--,

　　乙方：---，女，一九--年--月--日出生，現住十堰市張灣區-----,身份證號碼:--,

　　協議代書人：---

　　甲乙雙方于20--年9月16日履行了結婚登記手續，都愿共筑愛巢，白頭偕老。但為防止今后可能出現的婚前財產糾紛，現雙方理智地協商，就婚前財產達成如下協議：

　　一、婚前財產范圍：甲方的財產有，愛麗車轎車一部,行車證號碼:------,發動機號碼-------;木器加工廠一座(資產總價值50萬元)，住房一套(--市--區--路---號--居民小區-號，面積130平方米)，家具、日常生活用品一套，銀行存款30萬。乙方的財產有，銀行存款兩萬元，新大洲踏板摩托車一輛。為建立家庭，雙方共出資購買了夏華牌40寸液晶彩電一臺，海爾立式冰箱一臺，LG中央空調一套，雙人床一個，其他生活用品一套。

　　二、婚前財產的權利歸屬：甲方的轎車、工廠歸甲方個人所有，甲方在轎車使用過程中產生的相關費用、責任由其自行承擔，工廠生產經營過程中產生的利潤、責任由甲方享有和承擔;住房歸甲方所有，甲方與乙方婚后共同使用，婚后增值或者價值下降等后果由甲方承擔;甲方的其他財產歸甲乙雙方共同共有。乙方的摩托車歸乙方個人所有，使用過程中產生的相關費用、責任由乙方自行承擔，存款歸甲乙共同共有。雙方為建立家庭共同出資購置的財產歸甲乙雙方共同共有。

　　三、婚后雙方各自收入歸個人所有和支配，對方不得干預。夫妻共同生活的日常開支由雙方分攤。

　　甲乙雙方無其他財產爭議。

　　協議經公證機關公證后生效

　　甲方：

　　乙方：

　　代書人：

　　二O--年--月--日

2024年婚前財產約定協議書 篇8

　　男方：________，___族，生于______________年__________月__________日，身份證號碼：_________________，住址：_____________________________，聯系電話：_________________。

　　女方：________，___族，生于______________年__________月__________日，身份證號碼：_________________，住址：_____________________________，聯系電話：_________________。

　　男女雙方于____________年__________月__________日在___婚姻登記機關登記結婚，雙方確認各項婚前個人財產、債務的占有、使用、收益、處分等權利依《中華人民共和國民法典》以及相關法律、司法解釋之規定，歸相應一方個人所有、承擔。

　　雙方就財產事項作如下約定：

　　一、位于_________________(房屋產權證號：__________________________，房屋面積：___________________平方米)登記在___名下的房產，房產歸女方個人所有，(房產登記不影響本協議效力)。

　　二、雙方名下存款及現金共計人民幣______元(大寫__________)歸女方個人所有，后續新增的存款及現金也按照本條約定的處理，即新增存款及現金歸女方個人所有。

　　三、離婚時，婚生子_____(身份證號碼：_____________________)及婚生子_____(身份證號碼：_____________________)的撫養權歸屬由女方優先選擇，男方須配合女方辦理撫養權的相關事宜。

　　四、其他

　　1、雙方均認可，簽訂本協議內容是自己的真實意思表示，并已向律師咨詢了解過中國法律有關規定，也明確簽訂本協議的法律后果;雙方也認可，在簽訂本協議時身體健康，神智清楚，具備完全民事行為能力。

　　2、簽訂本協議后，若有未盡事宜，雙方可另行協商，簽訂補充協議。

　　3、合同在履行過程中，如有一方認為需要修改，需向另外一方提出修改建議和理由，雙方協商同意后方可修改，并形成本合同的附件。

　　如未達成新的修改意見，則原合同繼續有效。

　　4、若本協議部分條款被認定為無效，不影響其他部分的效力。

　　5、本合同一式貳份，合同各方各執壹份。

　　各份合同文本具有同等法律效力，本合同經各方簽署后生效。

　　男方(簽字、捺印)：____________________年________月________日

　　女方(簽字、捺印)：____________________年________月________日

2024年婚前財產約定協議書 篇9

　　一、總則

　　1、本協議以雙方自愿組建家庭，并以婚后家庭和睦，生活幸福為最高準則。

　　2、本協議經雙方(老公和老婆)簽字蓋章后方可生效。

　　3、本協議的修改程序：雙方任何一方可提出異議，雙方協商通過后進行修改，并經見證人見證簽字。

　　4、本協議的最終解釋權歸夫妻雙方。

　　二、權利

　　1、夫妻雙方有保留各自的朋友圈子和必要的私人空間的權利。

　　2、夫妻雙方有了解對方工作生活和心理狀況的權利，有了解對方收入和花銷情況的權利，雙方應主動交流溝通，任何一方不得故意隱瞞和欺騙。

　　3、夫妻雙方有提出無理由離婚的權利，任何一方提出離婚，對方不得以任何理由拖延。同時過錯方應賠償對方精神損失費用人民幣____年過節有義務參與應當參加對方父母、爺爺奶奶、外公外婆等直系親屬的生日宴會等必須的活動，已促進小家大家都和和睦睦。

　　5、夫妻雙方承諾婚后互負貞操、忠誠義務，不得有婚外情婚外性等行為，如有一方違反者，應給付他方精神上損害人民幣100000.00元(大寫：拾萬圓整)。如果想和別的男人或者女人好，必須先提出離婚。(離婚條件參考第四條第4點)

　　6、絕對不發生家庭暴力，如有一方違反，經濟處罰人民幣10000.00元次，存入夫妻公共賬戶，有意造成對方刑罰規定輕傷以上時，應給付他方精神上損害人民幣100000.00元(大寫：拾萬圓整)。或若對方因此產生了心理陰影甚至影響以后共同生活，無過錯方可提出離婚，對方不可拖延。(離婚條件參考第四條第4點)情節嚴重交于當地公安機關刑法處理。

　　三、夫妻個人守則

　　1、夫妻間不得說謊(無論善意的還是故意的)，包括與任何朋友(尤其以前的男女朋友)的聯系，借貸，都應及時跟告知對方，以免引起誤會，影響感情。夫妻間不得有任何隱瞞，所講的必需是事實之部份或全部。

　　2、不得出入色情場所。(包括合法或非法之色情場所)

　　3、不可沉迷賭博。(包括合法或非法之賭博)

　　4、不可服食違禁藥物。

　　5、不可經常性攝取過量酒精。應酬及朋友聚會適量可理解，但堅決杜絕借酒發瘋，如辱罵對方人格，親人，甚至打罵。

　　6、夫妻間不可作出傷害彼此的行為。包括心理上、生理上，傷害之定義以雙方的感覺為依據(相應處罰可參照第五條第5、6點)。

　　8、夫妻間在任何時刻，均不能子失去聯絡。任何藉口，例如沒有帶電話、電話沒電…之類原因，皆不被接納。

　　9、夫妻間不能企圖或意圖影響各自的觀點意見、以及對事物的看法。若夫妻間對事物持有不同意見，以共同協商的意見為最后依據。

　　10、夫妻間不可沉迷工作，忽略家庭生活，一切需以家庭為重。

　　12、夫妻間需互相關心愛護，夫妻間有責任了解雙方之喜好，并應盡其所能滿足要求。

　　13、夫妻間應彼此尊重，不可勉強對方做任何非自愿去做的事。

　　14、吵架不當著父母、親戚、鄰居的面吵，更不能在老人和孩子面前發生爭執。在公共場所給對方面子。

　　15、夫妻間繼續努力上進，不可懶惰墮落。若因個人發展不同步，導致雙方不再有共同語言，非過錯方可提出并讓對方改進，提醒超過三次，仍無進步，對方可提出離婚。

　　16、不管誰對誰錯，只要一吵架，男方必須先輕聲輕氣哄女方一次，女方才能馬上冷靜下來，否則一看到男方哇啦哇啦女方也忍不住哇啦哇啦，一旦造成嚴重后果，全部由男方負責。

　　17、要出氣不準砸東西，只能吃東西，實在手癢只能砸枕頭。吵架時男方不準掛電話

　　18、夫妻雙方不得對對方使用暴力及咬、掐、撓、摳、撕、抓等不恰當行為，如發生，不得傷及對方裸露部位。

　　19、夫妻雙方必須尊重對方家庭成員，發生任何情況，均不得辱及對方家庭成員。

　　20、夫妻雙方互不干涉對方隱私，保留各自個人生活空間，互不干涉對方的人身和行為自由。

　　男方：____________女方：____________

　　____年____月___日____年____月___日

2024年婚前財產約定協議書 篇10

　　協議人(甲方)：_________________

　　協議人(乙方)：_________________

　　甲、乙雙方經自由戀愛，準備依法登記結婚。現根據公平、自由原則，對雙方的婚前財產作以下約定，以供婚后共同遵守。

　　一、甲方的婚前財產有：_________________(略)

　　二、乙方的共同財產有：_________________(略)

　　三、甲、乙雙方婚前財產的所有權，歸甲、乙各自所

　　有。若發生離婚等原因致婚姻關系終止，任何一方不得對另一方的婚前財產主張所有權。

　　四、甲、乙雙方對各自的婚前財產擁有自由處分的權利，任何一方不得對另一方處分婚前財產的行為進行干涉。

　　五、甲、乙雙方婚前各自所產生的債務，由各自獨立承擔，另一方不負清償責任。

　　六、其它(略)。

　　七、本協議正本一式兩份，由甲乙雙方各持一份。

　　八、本協議自甲乙雙方簽字即行生效。

　　協議人(甲方)：_________________(簽名)

　　協議人(乙方)：_________________(簽名)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　甲方(出賣方)：_________________房產證號：_________________委托代理方：_________________

　　乙方(認購方)：_________________身份證號碼：_________________

　　在甲、乙雙方平等自愿的基礎上，經甲、乙雙方友好協商，達成以下房屋認購協議：

　　1、乙方自愿申請認購_____棟_____單元_____層房，建筑面積_____平方米，物業用途為住宅，房屋總價款計人民幣_____。

　　2、乙方于___ 年 ___ 月 ___ 日向宜昌華晨房地產經紀有限公司(代收)交納認購定金人民幣____元整，并在___ 年 ___ 月 ___ 日之前與甲方簽定正式房屋買賣合同，交納購房款及辦理相關手續。

　　3、在本認購協議書有效期內，未經乙方允許，甲方不得轉賣乙方所認購房屋。

　　4、因不可抗力原因導致乙方不能按照認購協議書所規定的要件履行承諾，簽約時間可據實予以延期。

　　5、乙方因自身原因不能履行認購協議書中的要件，視為違約，扣除其交納定金作為違約金。

　　6、本認購協議書有效期滿前，乙方應與甲方辦理合同轉簽手續;認購協議書有效期滿，乙方未能與甲方簽定房屋買賣合同，甲方有權委托宜昌華晨房地產經紀有限公司對該房屋另行處理。

　　7、房屋買賣合同書簽定后，本認購協議書約定條款自動失效，以房屋買賣合同約定為準。

　　8、本認購協議書有效期自__ 年 ___ 月 ___ 日至__ 年 ___ 月 ___ 日止。

　　9、本認購協議書一式兩份，自甲、乙雙方法定代表(本人)或委托代理方(人)簽字后生效。

　　甲方(簽章)：_________________乙方(簽章)：_________________

　　委托代理人(簽章)：_________________委托代理人(簽章)：_________________

　　聯系電話：_________________聯系電話：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日