病歷管理制度（精選17篇）

病歷管理制度 篇1

　　（一）建立健全醫院病案質量管理機構，完善醫院病案質量控制體系，定期開展工作。

　　四級病案質量監控體系：

　　1、一級質控團隊由科室主任、病案成員（主治醫師及以上職稱醫生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質量檢查。

　　2. 二級質控部由醫院行政職能部門相關人員組成。每月對門診病案、手術病案、歸檔病案進行抽查評估，將病案書寫質量納入醫務人員綜合客觀評估數據進行量化管理。

　　3. 三級質控部由醫院病案室專職質量管理醫生組成，負責歸檔病案的檢查。

　　4. 四級質量管理機構由業務總裁或副總裁、經驗豐富、責任心強的高級職稱醫療、護理、技術人員和主要業務管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質量進行一次評估。

　　（二）貫徹落實衛生部《病案書寫基本規范》、《醫療機構病案管理規定》和《醫療文件規范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關病案書寫知識和技能的培訓，新調任醫生和進修醫生。

　　（3）.加強手術病歷和歸檔病歷的管理和質量監控。

　　1.病歷（產后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術前談話、術前總結、手術記錄和術后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫院主管醫師書寫或審核簽字。手術記錄應由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫師是進修醫師，則應由醫院醫師審核并簽字。

　　2. 患者入院后，主管醫師應在8小時內檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫囑。急診病人應在5分鐘內檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內完成。如搶救未及時完成，相關醫務人員應在搶救結束后6小時內如實記錄并做好記錄。

　　3. 新入院患者應在48小時內有主治醫師及以上職稱醫生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫師（或副主任醫師）的查房記錄并注明。

　　4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發生變化時，應隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。

　　5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時粘貼，不得丟失。如果以其他醫院的醫療文件作為診斷和治療的依據，應在病程記錄中記錄相關數據，并將治療文件附在醫院的病歷中。如果需要將其他醫院的影像學數據或病理學數據作為診斷或治療的依據，應邀請醫院相關科室醫生進行會診，撰寫書面會診意見，并保存在醫院住院病歷中。

　　（四）出院病歷一般在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案。

　　（5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時，醫務人員應陪同或病案室專人復印。

　　（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規定，對部門和個人病案書寫質量進行處罰。

病歷管理制度 篇2

　　一、醫院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：

　　1、患者本人或其代理人；

　　2、死者近親屬或其代理人；

　　3、保險機構；

　　4、公安、司法機關；

　　二、受理復印或復制病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明

　　材料：

　　1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

　　2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

　　3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

　　5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

　　7、以上證明材料由醫務科進行審核。

　　三、現病歷如按規定需要復印或復制的，由該病區醫務人員通知病案室人員到病房調取病歷。

　　四、病歷復印、復制統一由病案人員按規定予以辦理并收取工本費，任何人未經許可不得擅自復印、復制，復印、復制時病案室工作人員應在場監督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫教科，醫教科對復印材料進行審核并蓋章。

　　五、復印或復制病歷，醫務科、病案室均需登記備案。

病歷管理制度 篇3

　　一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。

　　二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷) 歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫護人員護送病案室專人復印。

　　四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件到醫務科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。

　　五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資

　　料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷管理制度 篇4

　　第一章 總則

　　第一條 為規范醫療機構電子病歷(含中醫電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫療質量和醫療安全,保證醫患雙方合法權益,根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》等法律法規,制定本規范。

　　第二條 實施電子病歷的醫療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規范。

　　第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第四條 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。

　　第五條 國家衛生計生委和國家中醫藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。

　　地方各級衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)負責本行政區域內的電子病歷應用監督管理工作。

　　第二章 電子病歷的基本要求

　　第六條 醫療機構應用電子病歷應當具備以下條件:

　　(一)具有專門的技術支持部門和人員,負責電子病歷相關信息系統建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業務監管等工作;

　　(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程;

　　(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;

　　(四)具備對電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

　　(五)其他有關法律、法規、規范性文件及省級衛生計生行政部門規定的條件。

　　第七條 《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》、《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》適用于電子病歷管理。

　　第八條 電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應當符合相關行業標準和規范的要求,在保障信息安全的前提下,促進電子病歷信息有效共享。

　　第九條 電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設置相應權限。

　　操作人員對本人身份標識的使用負責。

　　第十條 有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

　　第十一條 電子病歷系統應當采用權威可靠時間源。

　　第三章 電子病歷的書寫與存儲

　　第十二條 醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。

　　門(急)診病歷書寫內容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫學影像檢查資料等。

　　住院病歷書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查報告、病理報告單等。

　　第十三條 醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。

　　第十四條 電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

　　第十五條 醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后,系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。

　　第十六條 電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。

　　實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷,應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予確認。

　　上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時,電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。

　　第十七條【歸檔狀態和修改痕跡】 電子病歷應當設置歸檔狀態,醫療機構應當按照病歷管理相關規定,在患者門(急)診就診結束或出院后,適時將電子病歷轉為歸檔狀態。

　　電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

　　第十八條 醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

　　具備條件的醫療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統管理,原件另行妥善保存。

　　第十九條 門(急)診電子病歷由醫療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章 電子病歷的使用

　　第二十條 電子病歷系統應當設置病歷查閱權限,并保證醫務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。

　　呈現的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

　　第二十一條 醫療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務。

　　醫療機構可以提供電子版或打印版病歷。

　　復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫療機構病歷管理專用章。

　　第二十二條 有條件的醫療機構可以為患者提供醫學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。

　　第五章 電子病歷的封存

　　第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,并進行復制后封存。

　　封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存。

　　第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求:

　　(一)儲存于獨立可靠的存儲介質,并由醫患雙方或雙方代理人共同簽封;

　　(二)可在原系統內讀取,但不可修改;

　　(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;

　　(四)其他有關法律、法規、規范性文件和省級衛生計生行政部門規定的條件及要求。

　　第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續使用。

　　電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫務人員按照規定完成后,再對新完成部分進行封存。

　　第六章 附則

　　第二十六條 本規范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。

　　“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。

　　第二十七條 本規范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統的醫務人員,維護、管理電子病歷信息系統的技術人員和實施電子病歷質量監管的行政管理人員。

　　第二十八條 本規范所稱電子病歷書寫是指醫務人員使用電子病歷系統,對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　第二十九條 省級衛生計生行政部門可根據本規范制定實施細則。

　　第三十條 《電子病歷基本規范(試行)》(衛醫政發〔20xx〕24號)、《中醫電子病歷基本規范(試行)》(國中醫藥發〔20xx〕18號)同時廢止。

　　第三十一條 本規范自20xx年4月1日起施行。

病歷管理制度 篇5

　　一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權制作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。

　　二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[20xx]193號文件發布的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。

　　三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。

　　四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

　　五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當。患者出院后，由病區負責醫師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。

　　六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質的保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、復制，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

　　七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫務人員按規定時限

　　完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人核對無誤后，加蓋衛生院公章，并按規定收取申請人工本費后交給申請人。

　　八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。

病歷管理制度 篇6

　　一、醫院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質量管理工作。嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》管理。

　　二、門診和住院病人應有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。

　　三、病歷的日常管理制度

　　1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。

　　2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成，經主治醫師和護士長進行質量檢查，簽字后存檔。

　　3、住院病歷不外借。

　　4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。

　　5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　6、嚴守病歷資料保密制度。

　　7、住院病歷原則上要永久保存。

　　四、病歷借閱制度

　　1、嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行病歷的借閱和復印。

　　2、病歷只限本院醫生在本院內查閱。

　　3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

　　4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

病歷管理制度 篇7

　　一、住院病人病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行

　　二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。

　　三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處

　　四、病歷一般不允許出病區，需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

病歷管理制度 篇8

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務科及時辦理。

　　（二）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

　　（三）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

　　（四）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

　　（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（六）嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。

病歷管理制度 篇9

　　一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

　　二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前,由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。

　　四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:

　　(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

　　(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。

　　(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。

　　(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

　　五、病案質量檢查與獎罰

　　(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。

　　(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

　　(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

病歷管理制度 篇10

　　一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　四級病歷質量監控體系：

　　1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

　　2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

　　二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(20xx版)》(衛醫政發〔20xx〕11號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[20xx)193號) 及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血

　　前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

　　4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷) 歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

　　六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷管理制度 篇11

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　　（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

　　（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

　　（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　　（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

　　（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

　　（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

病歷管理制度 篇12

　　（I）出院（死亡）72小時后的所有病歷應恢復到病歷室。復印病案的相關資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務部門及時處理。

　　（2）患者的住院病歷由所在病房統一集中保管，該病房在收到檢測結果（檢測報告）后24小時內納入住院病歷，住院患者醫學影像檢查資料及其他檢查結果。退回病案室的病案結果檢查表，由病案室給予補助。

　　（3） 因醫療活動需要將住院病歷帶出病房時，病房應當指定專人負責攜帶和保管。病人轉移時，不得將病歷轉移給病人本人或其家屬。病人轉移時，病房應當指定專人負責保管醫療記錄不得出借。

　　（4） 病房醫務人員應當嚴格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實施醫療活動的名醫務人員和醫療服務質量監控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無效。

　　（5）醫療、科研、教學，醫院醫務人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續，并在2周內歸還。逾期未歸還的，按違規行為處罰。

　　（6）我院醫務人員嚴禁幫助患者違反規章制度復制或復制病歷相關資料，一經發現將嚴肅處理，不良后果自負。

　　（7）醫療事故處理程序病歷蓋章：

　　病歷原件的蓋章人-醫生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。

病歷管理制度 篇13

　　i.日常管理

　　（i）負責全院病案的集中管理。

　　（II）所有出院病歷應在出院后24小時內（死亡病歷后一周內）從病歷室收回。

　　（3） 負責出院病人病歷的整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。

　　（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。

　　II.病歷的儲存和供應

　　1.負責臨床、教學、科研和個人查閱病歷的供應和恢復。

　　2. 負責處理院際病案摘錄和經醫務部批準的外轉接收。

　　3. 配合統計人員整理分析相關統計數據。

　　4. 檢查病案書寫質量，促進病案書寫質量的持續改進。

　　5. 做好病案庫房的安全保衛工作，做好病案資料的保密工作。

病歷管理制度 篇14

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》、《中華人民共和國侵權責任法》等法律法規，結合我院實際情況制定我院的病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。

　　3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內容應按照相關法律法規予以保密。

　　7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫師按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

　　1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

　　2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，科主任簽字7日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向醫院醫務科提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

　　3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科核準，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

　　4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫務科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內歸還。

　　8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續。

　　五、病歷復制管理

　　醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定提供病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料進行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　7、醫院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

　　（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

　　（2）經辦人本人有效身份證明；

　　（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

　　（4）保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

　　10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤后，加蓋醫院公章證明印記。

　　11、醫院復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫務科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。

　　2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　3、醫務科負責封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

　　5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

　　七、病歷質量管理

　　1、按照我院《住院病歷質量考核規定》執行。

　　2、病歷質量必須符合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。

　　3、各科主任對病歷質量負全面責任。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。

　　八、法律責任

　　出現下列情況者，當事人承擔全部法律責任：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

　　九、本制度按下發文件日期執行。

　　病案管理委員會

　　xx年xx月xx日

病歷管理制度 篇15

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1.負責確立病歷質量管理目標；

　　2.對全院病歷質量進行全程監控；

　　3.對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4.病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

　　主要職責：

　　1.確立本科室病歷質量管理目標

　　2.對本科室病歷質量進行全程監控

　　3.對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20__版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20__版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[20__]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20__版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20__版）中的住院病歷質量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1.新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

　　2.各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

　　病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1.嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（20__版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20__版）要求書寫病歷。

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2.患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3.科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4.科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

　　5.醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1.醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

　　2.各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　3.病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1.嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20__版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20__版）有關要求。

　　2.護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

　　3.護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4.科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5.新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

病歷管理制度 篇16

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規等法律法規，結合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。

　　3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規予以保密。

　　7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫師按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改善供給支持。

　　1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

　　2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，3日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂

　　病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者供給診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向醫院醫務科提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

　　3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

　　4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫務科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應在三周內歸還。

　　8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續。

　　五、病歷復制管理醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定供給病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人供給有關證明材料，并對申請材料進行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　7、醫院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員供給以下證明材料后，醫療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:

　　（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

　　（2）經辦人本人有效身份證明；

　　（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

　　（4）保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，能夠對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

　　10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復制；復制的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤后，加蓋醫院公章證明印記。

　　11、醫院復制病歷資料，能夠按照規定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進行確認，簽封。

　　2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　3、醫教科負責封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件能夠繼續記錄和使用。

　　按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，能夠對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

　　5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施。

　　七、病歷質量管理

　　1、按照我院《住院病歷質量考核規定》執行。

　　2、病歷質量必須貼合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。

　　3、各科主任對病歷質量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。

　　八、法律職責出現下列情景者，當事人承擔全部法律職責：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

病歷管理制度 篇17

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》、《中華人民共和國侵權責任法》等法律法規，結合我院實際情況制定我院的病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。

　　3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內容應按照相關法律法規予以保密。

　　7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫師按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

　　1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

　　2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，科主任簽字7日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向醫院醫務科提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

　　3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科核準，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

　　4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫務科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內歸還。

　　8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續。

　　五、病歷復制管理

　　醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定提供病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料進行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　7、醫院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

　　（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

　　（2）經辦人本人有效身份證明；

　　（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

　　（4）保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

　　10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤后，加蓋醫院公章證明印記。

　　11、醫院復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫務科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。

　　2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　3、醫務科負責封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

　　5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

　　七、病歷質量管理

　　1、按照我院《住院病歷質量考核規定》執行。

　　2、病歷質量必須符合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。

　　3、各科主任對病歷質量負全面責任。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。

　　八、法律責任

　　出現下列情況者，當事人承擔全部法律責任：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

　　九、本制度按下發文件日期執行。