房屋白蟻預(yù)防合同（精選4篇）

房屋白蟻預(yù)防合同 篇1

　　甲方(委托方)：_____________________

　　聯(lián)系地址：___________________________

　　電話：_______________________________

　　乙方(受托方)：_____________________

　　聯(lián)系地址：___________________________

　　電話：_______________________________

　　無錫市屬白蟻危害地區(qū)。依據(jù)《城市房屋白蟻防治管理規(guī)定》(建設(shè)部令第130號)和《無錫市城市房屋白蟻防治管理規(guī)定》(無錫市人民政府令第59號)等相關(guān)規(guī)定，為保證甲、乙各方共同履行職責(zé)，認真做好房屋白蟻預(yù)防工作，切實加強房屋白蟻危害安全管理，保護房屋免遭白蟻侵害，確保房屋住用安全及消費者權(quán)益，特簽訂本合同。

　　第一條委托白蟻預(yù)防房屋工程項目基本情況

　　房屋工程名稱

　　工程坐落

　　建筑總面積

　　層次

　　幢數(shù)

　　計劃開竣工日期

　　自年月至年月

　　項目批準(zhǔn)單位及文號

　　建筑結(jié)構(gòu)

　　計劃投資金額

　　房屋主要用途

　　其他

　　第二條預(yù)防施工基本要求、范圍及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　1、預(yù)防施工基本要求及范圍：采用噴灑藥物處理的預(yù)防施工方法對新建房屋建筑的地基、地坪墊層、木構(gòu)件和部分墻體等部位進行預(yù)防處理，以達到防止白蟻危害房屋主體的目的，確保房屋使用安全。

　　2、包治期限：上述房屋主體自白蟻預(yù)防施工工程完工之日起十五年內(nèi)不發(fā)生白蟻危害(合同另有約定的除外)。

　　第三條甲方(委托方)負責(zé)的主要事項

　　1、提供相關(guān)圖紙和施工說明書等反映房屋情況的資料，主要包括：

　　(1)項目批準(zhǔn)文件;

　　(2)施工總平面圖;

　　(3)建筑平面圖、立面圖、剖面圖;

　　(4)基礎(chǔ)平面圖、剖面圖、詳圖;

　　(5)其它：_________

　　2、為確保銜接施工，房屋破土前一周，通知乙方，以便乙方做好計劃準(zhǔn)備。下列分部(項)工程實際施工日期前三天，應(yīng)通知乙方：基礎(chǔ)至±0基槽回填土前;地下室底板墊層和(或)底層室內(nèi)地坪墊層夯實澆筑砼前;其它：_________

　　3、為乙方提供水、電等必要的施工條件，督促并協(xié)調(diào)施工單位做好施工過程中的配合協(xié)調(diào)工作

　　4、督促土建等施工單位作好建筑場地廢舊木料、建筑木模板等的清除工作，防止產(chǎn)生新的白蟻侵染源。

　　5、督促土建等施工單位和房屋使用人保護經(jīng)過白蟻預(yù)防藥物處理的藥劑層。

　　6、包治期限內(nèi)及時向乙方提供蟻害發(fā)生情況，配合乙方作好預(yù)防工程的回訪復(fù)查。

　　第四條乙方(受托方)負責(zé)的主要事項

　　1、按《無錫市房屋白蟻預(yù)防施工操作技術(shù)規(guī)程》進行白蟻預(yù)防施工。根據(jù)土建施工進度組織做好白蟻預(yù)防施工銜接，不得影響土建施工進度。

　　2、經(jīng)過白蟻預(yù)防施工的房屋(不包括后期裝飾裝修等不屬于本合同防治施工范圍內(nèi)的構(gòu)件、人為攜入白蟻造成的危害以及甲方或房屋使用人原因使預(yù)防效果受到的影響)，保證在十五年內(nèi)(合同另有約定的除外)不發(fā)生白蟻危害。包治期內(nèi)若發(fā)生白蟻危害應(yīng)給予無償滅治。

　　3、白蟻預(yù)防施工工程結(jié)束后，向甲方提交經(jīng)市白蟻防治管理機構(gòu)確認的《房屋白蟻預(yù)防驗收合格證明》，交甲方存檔，作為房屋產(chǎn)權(quán)登記的依據(jù)之一。

　　第五條安全

　　1、白蟻預(yù)防施工期間，甲方應(yīng)協(xié)調(diào)土建等施工單位協(xié)助做好白蟻預(yù)防施工安全工作，防止發(fā)生安全事故。

　　2、白蟻預(yù)防施工期間，乙方若認為施工現(xiàn)場存在不安全隱患，而又無法避免時，可向甲方提出暫停和調(diào)整原定施工方案及步驟的具體建議。但新建議應(yīng)保證預(yù)防施工質(zhì)量。

　　第六條付款方式

　　甲方按省物價、財政主管部門核定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付白蟻預(yù)防工程施工費，合計金額(大寫)_________元，于合同簽定時一次付清。

　　第七條其他約定事項

　　1、甲方若未按本合同約定結(jié)清白蟻預(yù)防工程施工費或申報的建筑總面積與實際不符，乙方將不承擔(dān)本合同第四條第2、3款規(guī)定的內(nèi)容。

　　2、_________

　　第八條雙方發(fā)生爭議時由無錫市仲裁委員會仲裁解決。

　　第九條本合同一式柒份，其中甲方執(zhí)叁份，乙方執(zhí)叁份(其中一份報備案機構(gòu)備案)。

　　第十條本合同自雙方簽訂之日起生效。

　　甲方(委托方)(簽章)：_________乙方(受托方)(簽章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_____________法定代表人(簽字)：_____________

　　委托人(簽字)：_____________委托人(簽字)：_____________

　　開戶銀行：_______________________開戶銀行：_______________________

　　帳號：_______________________帳號：_______________________

　　簽訂日期：_______年_____月_____日簽訂日期：_______年______月____日

房屋白蟻預(yù)防合同 篇2

　　合同編號：錫蟻預(yù)合同第______號

　　甲方（委托方）：_____________________

　　聯(lián)系地址：___________________________

　　電話：_______________________________

　　乙方（受托方）：_____________________

　　聯(lián)系地址：___________________________

　　電話：_______________________________

　　無錫市屬白蟻危害地區(qū)。依據(jù)《城市房屋白蟻防治管理規(guī)定》（建設(shè)部令第130號）和《無錫市城市房屋白蟻防治管理規(guī)定》（無錫市人民政府令第59號）等相關(guān)規(guī)定，為保證甲、乙各方共同履行職責(zé)，認真做好房屋白蟻預(yù)防工作，切實加強房屋白蟻危害安全管理，保護房屋免遭白蟻侵害，確保房屋住用安全及消費者權(quán)益，特簽訂本合同。

　　第一條委托白蟻預(yù)防房屋工程項目基本情況

　　房屋工程名稱

　　工程坐落

　　建筑總面積

　　層次

　　幢數(shù)

　　計劃開竣工日期

　　自年月至年月

　　項目批準(zhǔn)單位及文號

　　建筑結(jié)構(gòu)

　　計劃投資金額

　　房屋主要用途

　　其他

　　第二條預(yù)防施工基本要求、范圍及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　1、預(yù)防施工基本要求及范圍：采用噴灑藥物處理的預(yù)防施工方法對新建房屋建筑的地基、地坪墊層、木構(gòu)件和部分墻體等部位進行預(yù)防處理，以達到防止白蟻危害房屋主體的目的，確保房屋使用安全。

　　第三條甲方（委托方）負責(zé)的主要事項

　　1、提供相關(guān)圖紙和施工說明書等反映房屋情況的資料，主要包括：

　　（1）項目批準(zhǔn)文件；

　�。�2）施工總平面圖；

　　（3）建筑平面圖、立面圖、剖面圖；

　　（4）基礎(chǔ)平面圖、剖面圖、詳圖；

　　（5）其它：_________

　　2、為確保銜接施工，房屋破土前一周，通知乙方，以便乙方做好計劃準(zhǔn)備。下列分部（項）工程實際施工日期前三天，應(yīng)通知乙方：基礎(chǔ)至±0基槽回填土前；地下室底板墊層和（或）底層室內(nèi)地坪墊層夯實澆筑砼前；其它：_________

　　3、為乙方提供水、電等必要的施工條件，督促并協(xié)調(diào)施工單位做好施工過程中的配合協(xié)調(diào)工作

　　4、督促土建等施工單位作好建筑場地廢舊木料、建筑木模板等的清除工作，防止產(chǎn)生新的白蟻侵染源。

　　5、督促土建等施工單位和房屋使用人保護經(jīng)過白蟻預(yù)防藥物處理的藥劑層。

　　6、包治期限內(nèi)及時向乙方提供蟻害發(fā)生情況，配合乙方作好預(yù)防工程的回訪復(fù)查。

　　第四條乙方（受托方）負責(zé)的主要事項

　　1、按《無錫市房屋白蟻預(yù)防施工操作技術(shù)規(guī)程》進行白蟻預(yù)防施工。根據(jù)土建施工進度組織做好白蟻預(yù)防施工銜接，不得影響土建施工進度。

　　2、經(jīng)過白蟻預(yù)防施工的房屋（不包括后期裝飾裝修等不屬于本合同防治施工范圍內(nèi)的構(gòu)件、人為攜入白蟻造成的危害以及甲方或房屋使用人原因使預(yù)防效果受到的影響），保證在十五年內(nèi)（合同另有約定的除外）不發(fā)生白蟻危害。包治期內(nèi)若發(fā)生白蟻危害應(yīng)給予無償滅治。

　　3、白蟻預(yù)防施工工程結(jié)束后，向甲方提交經(jīng)市白蟻防治管理機構(gòu)確認的《房屋白蟻預(yù)防驗收合格證明》，交甲方存檔，作為房屋產(chǎn)權(quán)登記的依據(jù)之一。

　　第五條安全

　　1、白蟻預(yù)防施工期間，甲方應(yīng)協(xié)調(diào)土建等施工單位協(xié)助做好白蟻預(yù)防施工安全工作，防止發(fā)生安全事故。

　　2、白蟻預(yù)防施工期間，乙方若認為施工現(xiàn)場存在不安全隱患，而又無法避免時，可向甲方提出暫停和調(diào)整原定施工方案及步驟的具體建議。但新建議應(yīng)保證預(yù)防施工質(zhì)量。

　　第六條付款方式

　　甲方按省物價、財政主管部門核定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付白蟻預(yù)防工程施工費，合計金額（大寫）_________元，于合同簽定時一次付清。

　　第七條其他約定事項

　　1、甲方若未按本合同約定結(jié)清白蟻預(yù)防工程施工費或申報的建筑總面積與實際不符，乙方將不承擔(dān)本合同第四條第2、3款規(guī)定的內(nèi)容。

　　2、_________

　　第八條雙方發(fā)生爭議時由無錫市_____委員會_____解決。

　　第九條本合同一式柒份，其中甲方執(zhí)叁份，乙方執(zhí)叁份（其中一份報備案機構(gòu)備案）。

　　第十條本合同自雙方簽訂之日起生效。

　　甲方（委托方）（簽章）：_________乙方（受托方）（簽章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_____________法定代表人（簽字）：_____________

　　委托人（簽字）：_____________委托人（簽字）：_____________

　　開戶銀行：_______________________開戶銀行：_______________________

　　帳號：_______________________帳號：_______________________

　　簽訂日期：_______年_____月_____日簽訂日期：

房屋白蟻預(yù)防合同 篇3

　　合同編號：錫蟻預(yù)合同第______號

　　甲方（委托方）：_____________________

　　聯(lián)系地址：___________________________ 　　　

　　電話：_______________________________

　　乙方（受托方）：_____________________

　　聯(lián)系地址：___________________________ 　　　　

　　電話：_______________________________

　　無錫市屬白蟻危害地區(qū)。依據(jù)《城市房屋白蟻防治管理規(guī)定》（建設(shè)部令第130號）和《無錫市城市房屋白蟻防治管理規(guī)定》（無錫市人民政府令第59號）等相關(guān)規(guī)定，為保證甲、乙各方共同履行職責(zé)，認真做好房屋白蟻預(yù)防工作，切實加強房屋白蟻危害安全管理，保護房屋免遭白蟻侵害，確保房屋住用安全及消費者權(quán)益，特簽訂本合同。

　　第一條　委托白蟻預(yù)防房屋工程項目基本情況

　　第二條　預(yù)防施工基本要求、范圍及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　1、預(yù)防施工基本要求及范圍：采用噴灑藥物處理的預(yù)防施工方法對新建房屋建筑的地基、地坪墊層、木構(gòu)件和部 分墻體等部位進行預(yù)防處理，以達到防止白蟻危害房屋主體的目的，確保房屋使用安全。

　　2、包治期限：上述房屋主體自白蟻預(yù)防施工工程完工之日起十五年內(nèi)不發(fā)生白蟻危害（合同另有約定的除外）。

　　第三條　甲方（委托方）負責(zé)的主要事項

　　1、提供相關(guān)圖紙和施工說明書等反映房屋情況的資料，主要包括：

　　（1）項目批準(zhǔn)文件；

　�。�2）施工總平面圖；

　　（3）建筑平面圖、立面圖、剖面圖；

　�。�4）基礎(chǔ)平面圖、剖面圖、詳圖；

　　（5）其它：_________

　　2、為確保銜接施工，房屋破土前一周，通知乙方，以便乙方做好計劃準(zhǔn)備。下列分部（項）工程實際施工日期前三天，應(yīng)通知乙方：基礎(chǔ)至±0基槽回填土前；地下室底板墊層和（或）底層室內(nèi)地坪墊層夯實澆筑砼前；其它：_________

　　3、為乙方提供水、電等必要的施工條件，督促并協(xié)調(diào)施工單位做好施工過程中的配合協(xié)調(diào)工作

　　4、督促土建等施工單位作好建筑場地廢舊木料、建筑木模板等的清除工作，防止產(chǎn)生新的白蟻侵染源。

　　5、督促土建等施工單位和房屋使用人保護經(jīng)過白蟻預(yù)防藥物處理的藥劑層。

　　6、包治期限內(nèi)及時向乙方提供蟻害發(fā)生情況，配合乙方作好預(yù)防工程的回訪復(fù)查。

　　第四條　乙方（受托方）負責(zé)的主要事項

　　1、按《無錫市房屋白蟻預(yù)防施工操作技術(shù)規(guī)程》進行白蟻預(yù)防施工。根據(jù)土建施工進度組織做好白蟻預(yù)防施工銜接，不得影響土建施工進度。

　　2、經(jīng)過白蟻預(yù)防施工的房屋（不包括后期裝飾裝修等不屬于本合同防治施工范圍內(nèi)的構(gòu)件、人為攜入白蟻造成的危害以及甲方或房屋使用人原因使預(yù)防效果受到的影響），保證在十五年內(nèi)（合同另有約定的除外）不發(fā)生白蟻危害。包治期內(nèi)若發(fā)生白蟻危害應(yīng)給予無償滅治。

　　3、白蟻預(yù)防施工工程結(jié)束后，向甲方提交經(jīng)市白蟻防治管理機構(gòu)確認的《房屋白蟻預(yù)防驗收合格證明》，交甲方存檔，作為房屋產(chǎn)權(quán)登記的依據(jù)之一。

　　第五條　安全

　　1、白蟻預(yù)防施工期間，甲方應(yīng)協(xié)調(diào)土建等施工單位協(xié)助做好白蟻預(yù)防施工安全工作，防止發(fā)生安全事故。

　　2、白蟻預(yù)防施工期間，乙方若認為施工現(xiàn)場存在不安全隱患，而又無法避免時，可向甲方提出暫停和調(diào)整原定施工方案及步驟的具體建議。但新建議應(yīng)保證預(yù)防施工質(zhì)量。

　　第六條　付款方式

　　甲方按省物價、財政主管部門核定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付白蟻預(yù)防工程施工費，合計金額（大寫）_________元，于合同簽定時一次付清。

　　第七條　其他約定事項

　　1、甲方若未按本合同約定結(jié)清白蟻預(yù)防工程施工費或申報的建筑總面積與實際不符，乙方將不承擔(dān)本合同第四條第2、3款規(guī)定的內(nèi)容。

　　2、_________

　　第八條　雙方發(fā)生爭議時由無錫市仲裁委員會仲裁解決。

　　第九條　本合同一式柒份，其中甲方執(zhí)叁份，乙方執(zhí)叁份（其中一份報備案機構(gòu)備案）。

　　第十條　本合同自雙方簽訂之日起生效。

　　甲方（委托方）（簽章）：_________ 乙方（受托方）（簽章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_____________ 法定代表人（簽字）：_____________

　　委　托　人（簽字）：_____________ 委　托　人（簽字）：_____________

　　開戶銀行：_______________________ 開戶銀行：_______________________

　　帳　　號：_______________________ 帳　　號：_______________________

　　簽訂日期：_______年_____月_____日 簽訂日期：_______年______月____日

房屋白蟻預(yù)防合同 篇4

　　合同編號：錫蟻預(yù)合同（_________）第_________號甲方（委托方）：_________聯(lián)系地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話：_________乙方（受托方）：_________聯(lián)系地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話：_________無錫市屬白蟻危害地區(qū)。依據(jù)《城市房屋白蟻防治管理規(guī)定》（建設(shè)部令第130號）和《無錫市城市房屋白蟻防治管理規(guī)定》（無錫市人民政府令第59號）等相關(guān)規(guī)定，為保證甲、乙各方共同履行職責(zé)，認真做好房屋白蟻預(yù)防工作，切實加強房屋白蟻危害安全管理，保護房屋免遭白蟻侵害，確保房屋住用安全及消費者權(quán)益，特簽訂本合同。第一條　委托白蟻預(yù)防房屋工程項目基本情況┌─────────┬───────────────────────────┐│房屋工程名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├─────────┼───────────────────────────┤│工程坐落 　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├─────────┼─────┬───┬─────┬───┬───────┤│建筑總面積　　　　│ 　　　　 │層 次 │ 　　　　 │幢 數(shù) │　　　　　　　│├─────────┼─────┴───┴─────┴───┴───────┤│計劃開竣工日期　　│　　　自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　 月　　 │├─────────┼───────────────────────────┤│項目批準(zhǔn)單位及文號│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │├─────────┼───────────┬──────┬────────┤│建筑結(jié)構(gòu)　　　　　│　　　　 　　　　　　 │計劃投資金額│　　　　　　　　│├─────────┼───────────┴──────┴────────┤│房屋主要用途　　　│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │├─────────┼───────────────────────────┤│其他 　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│└─────────┴───────────────────────────┘　第二條　預(yù)防施工基本要求、范圍及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、預(yù)防施工基本要求及范圍：采用噴灑藥物處理的預(yù)防施工方法對新建房屋建筑的地基、地坪墊層、木構(gòu)件和部分墻體等部位進行預(yù)防處理，以達到防止白蟻危害房屋主體的目的，確保房屋使用安全。2、包治期限：上述房屋主體自白蟻預(yù)防施工工程完工之日起十五年內(nèi)不發(fā)生白蟻危害（合同另有約定的除外）。第三條　甲方（委托方）負責(zé)的主要事項1、提供相關(guān)圖紙和施工說明書等反映房屋情況的資料，主要包括：（1）項目批準(zhǔn)文件；（2）施工總平面圖；（3）建筑平面圖、立面圖、剖面圖；（4）基礎(chǔ)平面圖、剖面圖、詳圖；（5）其它：_________2、為確保銜接施工，房屋破土前一周，通知乙方，以便乙方做好計劃準(zhǔn)備。下列分部（項）工程實際施工日期前三天，應(yīng)通知乙方：基礎(chǔ)至±0基槽回填土前；地下室底板墊層和（或）底層室內(nèi)地坪墊層夯實澆筑砼前；其它：_________3、為乙方提供水、電等必要的施工條件，督促并協(xié)調(diào)施工單位做好施工過程中的配合協(xié)調(diào)工作4、督促土建等施工單位作好建筑場地廢舊木料、建筑木模板等的清除工作，防止產(chǎn)生新的白蟻侵染源。5、督促土建等施工單位和房屋使用人保護經(jīng)過白蟻預(yù)防藥物處理的藥劑層。6、包治期限內(nèi)及時向乙方提供蟻害發(fā)生情況，配合乙方作好預(yù)防工程的回訪復(fù)查。第四條　乙方（受托方）負責(zé)的主要事項1、按《無錫市房屋白蟻預(yù)防施工操作技術(shù)規(guī)程》進行白蟻預(yù)防施工。根據(jù)土建施工進度組織做好白蟻預(yù)防施工銜接，不得影響土建施工進度。2、經(jīng)過白蟻預(yù)防施工的房屋（不包括后期裝飾裝修等不屬于本合同防治施工范圍內(nèi)的構(gòu)件、人為攜入白蟻造成的危害以及甲方或房屋使用人原因使預(yù)防效果受到的影響），保證在十五年內(nèi)（合同另有約定的除外）不發(fā)生白蟻危害。包治期內(nèi)若發(fā)生白蟻危害應(yīng)給予無償滅治。3、白蟻預(yù)防施工工程結(jié)束后，向甲方提交經(jīng)市白蟻防治管理機構(gòu)確認的《房屋白蟻預(yù)防驗收合格證明》，交甲方存檔，作為房屋產(chǎn)權(quán)登記的依據(jù)之一。第五條　安全1、白蟻預(yù)防施工期間，甲方應(yīng)協(xié)調(diào)土建等施工單位協(xié)助做好白蟻預(yù)防施工安全工作，防止發(fā)生安全事故。2、白蟻預(yù)防施工期間，乙方若認為施工現(xiàn)場存在不安全隱患，而又無法避免時，可向甲方提出暫停和調(diào)整原定施工方案及步驟的具體建議。但新建議應(yīng)保證預(yù)防施工質(zhì)量。第六條　付款方式甲方按省物價、財政主管部門核定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付白蟻預(yù)防工程施工費，合計金額（大寫）_________元，于合同簽定時一次付清。第七條　其他約定事項1、甲方若未按本合同約定結(jié)清白蟻預(yù)防工程施工費或申報的建筑總面積與實際不符，乙方將不承擔(dān)本合同第四條第2、3款規(guī)定的內(nèi)容。2、_________第八條　雙方發(fā)生爭議時由無錫市仲裁委員會仲裁解決。第九條　本合同一式柒份，其中甲方執(zhí)叁份，乙方執(zhí)叁份（其中一份報備案機構(gòu)備案）。第十條　本合同自雙方簽訂之日起生效。甲方（委托方）（簽章）：_________　　　　　　　　乙方（受托方）（簽章）：_________法定代表人（簽字）：_________ 　　　　 　　 　　 法定代表人（簽字）：_________委　托　人（簽字）：_________ 　　　　 　　 　　 委　托　人（簽字）：_________開戶銀行：_________ 　　　　　　 　　　　　　　　開戶銀行：_________帳　　號：_________ 　　　　　　 　　　　　　　　帳　　號：_________簽訂日期：_________年___月___日　 　　　　　　　 簽訂日期：_________年___月___日附件

　　房屋白蟻滅治登記表登記日期_________年_________月_________日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┌──────────┬─────────┬─────┬────────────┐│住　戶　姓　名　　　│　　　　　　　　　│地　　址　│　　　　　　　　　　　　│├──────────┼─────────┼─────┼────────────┤│廠 休 日 　　　　　 │　　　　　　　　　│工作單位　│　　　　　　　　 　　　 │├──────────┼─────────┼─────┼────────────┤│聯(lián) 系 人　　　　　　│ 　　　　　　　 　│電　　話　│　　　　　　　　　　　　│├──────────┼─────────┴─────┴────────────┤│房屋性質(zhì)　　　　　　│　　　　□私房　　　　　 □單位房屋　　　　　　　　　　 │├──────────┼────────────────────────────┤│是否進行過白蟻滅治　│　　　　□ 有　　　　　　　　□無　　 　　　　 　　　　 ││　　　　　　　　　　│　　　　時間：　　　年　　 月　　日　　　　　　　　　　 │├──────────┼────────────────────────────┤│備　注　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 │└──────────┴────────────────────────────┘