法人授權委托書格式（通用20篇）

法人授權委托書格式 篇1

　　委托單位名稱：___

　　公司住所：______

　　法定代表人：_____

　　受委托人：___

　　職務：___

　　身份證號碼：______

　　一、委托事項：

　　授權委托上列受委托人向國家有關職能部門辦理___變更為___的登記事宜。

　　二、委托權限：

　　1、同意受托人對所有變更登記材料簽署核對意見;

　　2、同意受托人修改有關變更申請表格的填寫錯誤;

　　3、同意受托人領取變更后的棉花加工資格認定證書;

　　4、受托人在上列委托權限范圍內的所有簽名視同委托人的行為，與委托人的法定代表人簽名具有同等法律效力。

　　本委托授權期限至受托人辦畢___資格變更登記，領取棉花加工資格認定證書之日止。

　　委托人：

　　法定代表人簽名：

　　-年-月-日

法人授權委托書格式 篇2

　　致:___________(投標人名稱)，為中華人民共和國合法企業，法定地址:________________。

　　(營業執照法定代表人)特授權________代表我公司全權辦理_________________的投標、談判、簽約、執行等具體工作，并簽署全部有關的文件、協議及合同。法人授權委托書范本。

　　我公司對被授權人簽署的所有文件、協議及合同負全部職責。

　　在招標人收到撤銷本授權的通知以前，本授權書一向有效。被授權人簽署的所有文件、協議及合同(在本協議有效期內簽署的)不因授權的撤銷而失效。

　　被授權人不得轉授權。

　　被授權人簽名(章):________授權人簽名(章):________

　　職務:________職務:________

　　聯系電話:________________聯系手機:________________單位傳真:________________

　　公章

　　________________年________月________日

　　注:(1)本授權書務必由法定代表人本人簽署，不理解法定代表人的委托人(比如公司總經理、商務經理)的.轉授權;

　　(2)若被授權人有兩名或兩名以上，如未個性聲明，則任一被授權人簽署的有關文件、協議、合同或處理的相關事務均應視為有效;

　　(3)每個投標人本項目只需填寫一份授權書;

　　(4)字體加黑部分為務必填寫的資料。

法人授權委托書格式 篇3

　　致： (招標人名稱)

　　(投標人名稱)是在中華人民共和國境內注冊的具有獨立法人資格的正當企業，法定地點： ，本人 (姓名)系上述單元的法定代表人，現授權(姓名)代表我方全權治理針對 (項目名稱)(項目編號： )第標段(投標人購置招標文件標段號)的投標、會談、簽約等詳細事變，并簽定所有有關的文件，協議及條約。

　　本人--- 事故車 --牌 廂式貨車 牌照號------ 一直沒過戶 折價委托--- 使用 于20--年4月-日出事故，現本人委托被告人---出具相關證明委托書。，特此聲明如下：

　　授權受托人代理委托人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。

　　授權委托工資我單元正式員工，隨本授權委托書提交的附件一：投標工資授權委托人繳納社會保險繳納的憑據、附件二：投標人與授權委托人簽署的經存案的勞動條約為本授權委托書的有用構成部門，我方均予以承認。

　　授權委托人按照授權，以我方名義簽定、澄清、聲名、補正、遞交、撤回、修改和處理賞罰與本項目投標有關的全部事件，我方均予以認可，其法律效果由我方包袱。我方對授權委托人的署名負所有責任。

　　在招標人收到撤銷本授權的通知以前，本授權書一直有效。被授權人簽署的所有文件、協議及合同(在本協議有效期內簽署的)不因授權的撤銷而失效。

　　本授權自我方發出之日起有用，在我偏向貴單元遞交除掉本授權的書面關照早年，本授權書一向有用，授權委托人在授權書有用期內簽定的全部文件不因授權的取消而失效。

　　授權委托人無轉委托權。

　　□申請注冊;□注銷;□信息變更;□證書掛失;□補辦;□更新;□證書與密碼信封領取;□其他____________事項(入選項打“√”，不選項打“×”)：

　　注：購置招標文件標段號：

　　投 標 人： (蓋單元章)

　　法定代表人： (具名)

　　身份證號碼：

　　授權委托人： (具名)

　　身份證號碼：

　　為代理人，到貴行代辦理本單位銀行結算賬戶的相關手續。本人承諾：所提供證明材料真實有效，受托人為本單位員工，殼代辦下列業務：(授權辦理的業務請在□內填√未授權辦理的業務請在□內填。)

　　年 月 日

法人授權委托書格式 篇4

　　委 托 單 位：________________ 法定代表人：________________

　　若以上相關聯系人員變動，我單位將及時向貴行提供變動信息。若貴行未收到本單位變動授權書，本授權書一直有效。

　　受委托人：姓名：________，工作單位：________________ 職務：________，職稱：________

　　姓名：________，工作單位：________________ 職務：________，職稱：________________

　　現委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人____________的代理權限為：____________________

　　本合同自甲、乙、丙三方簽字之日起生效，于丙方學習期滿畢業后自行失效。甲、乙、丙三方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未盡事宜，須經三方共同協商，作出補充規定。補充規定與本合同具有同等效力，但不得與本合同內容抵觸。

　　本授權委托書申明：我________(姓名)系________(公司名稱)的法定代表人，現授權委托我公司的________(姓名)為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位________(辦理事件)。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。

　　代理人____________的代理權限為：____________________

　　委 托 單 位：________________(蓋章) 法定代表人：________________(簽名)

　　____年____月____日

法人授權委托書格式 篇5

　　委 托 單 位：________________

　　法定代表人：________________

　　受 委 托 人：姓名：________，工作單位：________________

　　職務：________，職稱：________________

　　姓名：________，工作單位：________________

　　職務：________，職稱：________________

　　現委托上列受委托人在我單位與_____________________因_____________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人____________的代理權限為：_________________

　　代理人____________的代理權限為：________________

　　委 托 單 位：________________(蓋章

　　法定代表人：________________(簽名)

　　____年____月____日

　　委托人： ;身份證號碼： ;聯系電話 .

　　受托人： ;身份證號碼： ;聯系電話 .

　　就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委托人對受托人授權如下：

　　1、 授權受托人代理委托人向中關村證券清理組提交并接收申報債權的有關資料;

　　2、 授權受托人代理委托人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。

　　本授權委托書自委托人簽字之日生效。

　　委托人(簽字)：

　　受托人(簽字)：

　　--年 月 日

法人授權委托書格式 篇6

　　中國工商銀行股份有限公司_______________________支行：

　　本人(姓名) (證件類型：，證件號碼： )是(單位名稱)的□法定代表人/□單位負責人，現授權(受托人姓名) (證件類型： ，證件號碼：)為代理人，到貴行代為辦理本單位銀行結算賬戶的相關手續。本人承諾：所提供證明材料真實有效，受托人為本單位工作人員，可代辦下列業務：(授權辦理的業務請在“□”內填“√”，未授權辦理的業務請在“□”內填“×”。)

　　□A.開立銀行結算賬戶業務 □B.變更銀行結算賬戶業務

　　□C.撤銷銀行結算賬戶業務 □D.預留銀行簽章式樣業務

　　□E.變更銀行簽章式樣業務 □F.支付密碼器開辦業務

　　□G.支付密碼器賬號增加業務 □H.支付密碼器賬號刪除業務

　　□I.支付密碼賬戶密鑰更改業務□J.支付密碼器口令重置與解鎖業務□K.電子回單箱單開辦業務 □L.普通卡證書開卡業務

　　□M.辦理企業網上銀行注冊業務□N.財智賬戶開戶業務

　　□0.財智賬戶卡(智富通)開卡、領取卡及其密碼業務

　　□P.其他(必須注明具體委托事項)： 。本授權書自簽章之日起生效，其有效期限至辦妥上述授權事項為止，由此引起的一切法律責任及經濟糾紛由本人及單位承擔。

　　授權人(法定代表人/單位負責人)簽字：

　　單位公章：

　　日期：年月 日

法人授權委托書格式 篇7

　　--單位：

　　--公司公司法定代表人--授權--、經理為投標人代表，代表本公司參加貴司組織的--招標活動，全權代表本公司處理投標過程的一切事宜，包括但不限于：投標、參與談判、簽約等。投標人代表在投標過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，本公司均予以認可并對此承擔責任。投標人代表無轉委托權。特此授權。

　　本授權書自出具之日起生效。

　　投標人代表：--性別： - 身份證號： --

　　單位：--公司 部門：市場部 職務： 經理

　　詳細通訊地址：------

　　郵政編碼: --0000 電話：13---------

　　授權方

　　投標人(全稱并加蓋公章)：--公司

　　法定代表人簽字：

　　日 期：

　　接受授權方

　　投標人代表簽字：

　　日 期：

法人授權委托書格式 篇8

　　本授權書聲明：注冊于中華人民共和國的四川省華昌建筑工程有限公司在下面簽字的林益貴(董事長)代表本公司授權的曾小明(經理)為本公司的合法代理人，就20--年住宅樓節能改造工程的投標，以本公司名義處理一切與之有關的事務。

　　本授權書于20--年-月-日簽字生效，特此聲明。

　　代理人情況：

　　姓名：____

　　性別：男

　　年齡：--歲

　　職務：經理

　　身份證號碼：--

　　詳細通訊地址：四川省儀隴縣新政鎮望云路

　　電話：131--------

　　單位名稱(公章)： --有限公司

　　法定代表人(簽章)：

　　日期：20--年-月-日

法人授權委托書格式 篇9

　　本授權委托書聲明：我 系 有限公司的法定代表人，現授權委托 有限公司的 (身份證號碼：)為我單位代理人，以本公司的名義前去貴行辦理賬戶年檢，請貴行給予支持!

　　茲有我單位 同志(性別： 年齡： 職務： )代表我方與貴單位聯系、洽談及建設 工程業務。

　　委托范圍：聯系、洽談、建設工程業務。

　　有限公司法定代表人：

　　本授權書宣告，在下面簽字的---公司、總經理、---以法定代表人身份合法代表本單位(以下簡稱“投標人”)授權：---為---公司的合法代理人，授權代理人在-------工程的招標中，以本單位的名義，并代表本人與貴單位進行磋商、簽署文件和處理一切與此事有關的事務。代理人的一切行為均代表本單位，與本人的行為具有同樣的法律效力，本單位承擔代理人行為的全部法律后果。

　　現委托上述授權責任人作為我單位在____日常管理上的全權代表，代表法人簽署相關文件，并承擔相應的法律責任。

　　本人因工作繁忙，特委托受委托人_________ 為我的合法代理人，全權代表我辦理徐州華昌肥業有限公司的所有業務，_________在其權限范圍內簽署的一切有關文件和所做的一切決定，我均予承認，由此在法律上產生的權利義務，均由授權單位和法定代表人享有和承擔。

　　年 月 日

法人授權委托書格式 篇10

　　中國--銀行：

　　我單位現委托下述受委托人作為我方代理人到你行辦理以下業務：

　　委托人：

　　法定代表人：

　　企業(單位)名稱：

　　受委托人之一：

　　姓名：

　　性別：

　　證件類型：

　　證件號碼：

　　受委托人之二：

　　姓名：

　　性別：

　　證件類型：

　　證件號碼：

　　授權權限：

　　現委托上述受委托人作為我方的代理人。代理權限為：

　　(一)代理我方辦理我方在你行開立的以下賬戶的電子銀行業務

　　□申請注冊;□注銷;□信息變更;□證書掛失;□補辦;□更新;□證書與密碼信封領取;□其他____________事項(入選項打“√”，不選項打“×”)：

　　1、

　　2、

　　3、

　　(二)代理我方向上述銀行領取我方企業網上銀行的'管理員、操作員證書兩碼信封。需領取兩碼的管理員及操作員的相關信息如下：管理員：(證件名稱：---證件號碼：---)操作員：(證件名稱：---證件號碼：---)。

　　操作員：(證件名稱：---證件號碼：---)操作員：(證件名稱：---證件號碼：---)操作員：(證件名稱：---證件號碼：---)。

　　授權期限：

　　上述授權權限自簽發之日起至20--年-月-日止。

　　特別聲明：

　　上述代理事項兩位受委托人均可獨立代理。各受委托人在權限內代我方辦理的上述事項我方均予以承認。

　　委托人(公章)：

　　法定代表人：

　　20--年-月-日

法人授權委托書格式 篇11

　　中國農業銀行 (網點全稱)：我單位(公司)現委托以下受托人作為我單位(公司)的代理人到貴行辦理企業電子銀行相關業務，具體委托事項如下：

　　一、委托人及受托人

　　委托人：

　　委托人(單位名稱)：

　　法定住所：受托人：

　　姓名：性別：

　　證件類型： 證件號碼：

　　二、授權期限：

　　上述授權權限自年 月 日開始，至年 月日終止。(最長不得超過3個月)

　　三、特別聲明：

　　上述委托人為我單位(公司)員工，受托人在上述委托權限內的行為均為我單位(公司)的真實意思表示，我單位(公司)保證以上所填寫內容完全屬實，對信息失真或因違反規定而造成的損失和后果，本單位愿意承擔一切責任。

　　委托人(公章)：

　　法定代表人或授權代理人(簽章)：

　　年 月

　　法人授權委托書

　　中國農業銀行股份有限公司鄭州豐產路支行：

　　我單位為，身份證號為現委托身份證號為，前往你行辦理開戶事宜，請給予辦理。由此引起的經濟糾紛由我單位全部承擔。

　　單位公章

　　法人簽章

　　年月日

　　中國農業銀行股份有限公司鄭州豐產路支行：

　　我單位為 ，帳號為法人為 ，身份證號為 現委托 身份證號為，前往你行辦理我單位結算證事宜，請給予辦理。由此引起的經濟糾紛由我單位全部承擔。

　　單位公章

　　法人簽章

　　年月日

　　中國農業銀行股份有限公司鄭州豐產路支行：

　　我單位為 ，帳號為法人為 ，身份證號為 現委托 身份證號為，前往你行辦理我單位加載支付密碼器事宜，請給予辦理。由此引起的經濟糾紛由我單位全部承擔。

　　單位公章

　　法人簽章

法人授權委托書格式 篇12

　　致：---公司：

　　我---，性別---，身份證號---，系---公司法定代表人，在此聲明：本授權委托書必須加蓋了---公司真實鮮紅公章(或鋼印)的裝訂成冊的合法效的企業營業執照、資質證書、組織機構代碼證、稅務登記證、安全生產許可證等復件同時使用有效。并請貴單位核查時聯系(電話)：---，予以確認。

　　一、現授權---，身份證號：---為我公司被委托代理人被授權權限：參與投標報名、投標、業務洽談、修改合同文書、簽訂工程合同、結算辦理工程款、施工及管理等有關事宜，在代理權限范圍內達成的協議，由我單位負責行，承擔責任。

　　二、被委托人對經投標和其它形式確定的施工合同、安全協議進行商談并在施合同、安全協議上代表我公司簽字確認，加蓋以下經授權的合同專用章后方可生效履行。

　　三、我公司銀行賬戶信息為：

　　開戶行名稱：

　　賬號：

　　行號：

　　收款人名稱：

　　在合同履行中，該賬戶信息作為我公司與貴公司在資金往來上的唯一賬戶。

　　被授權人不得轉授權，未蓋章(鋼印)和再次復印、掃描、涂改使用無效，特委托。

　　授權單位：(加蓋公章)

　　法定代表人：(簽字蓋章)

　　被授權人(簽字)

　　簽發時間：20--年-月-日

法人授權委托書格式 篇13

　　字第 號

　　被授權人姓名： 授權人簽名：

　　授權內容及權限：

　　有效期限：至 年 月 日 簽發日期： 年 月 日 ……………………………………………………………………………………

　　法 人 授 權 委 托 證 明 書

　　字第 號

　　茲授權 同志，為我方簽訂經濟合同及辦理其他事務代理人，其權限是：

　　授權單位： (蓋章) 法定代表人 (簽名或蓋章) 有效期限：至 年 月 日 簽發日期： 年 月 日

　　附：代理人性別： 年齡： 歲 職務： 工作證號碼： 營業執照號碼： 經濟性質：

　　主營(產)：

　　兼營(產)：

　　進口物品經營許可證號碼：

　　主營：

　　兼營：

　　說明：1、委托書內容要填寫清楚，涂改無效。

　　2、委托書不得轉讓、買賣。

　　3、將此委托書提交對方作為合同附件。

　　深圳市工商行政管理局監制

　　法定代表人證明書(存根)

　　字第 號 同志現任我單位 職務，為法定代表人，特此證明。 有效期限： 簽發日期： 年 月 日 單位：(蓋章)

　　……………………………………………………………………………………

　　法 定 代 表 人 證 明 書

　　字 號 同志，現任我單位 職務，為法定代表人，特此證明。 有效日期： 簽發日期： 年 月 日 單位：(蓋章) 附：代理人性別： 年齡： 歲工作證號碼：

　　說明：1、法定代表人為企業事業單位、國家機關、社會團體的主要行政負責人。

　　2、內容必須填寫真實、清楚、涂改無效，不得轉讓、買賣。

　　3、將此證明書提交對方作為合同附件。

法人授權委托書格式 篇14

　　本單位----因業務辦理需要，現授權本單位員工----(性別：---，職務：---，證件類型：---，證件號碼：---)全權代理本單位到貴行辦理以下授權代辦的業務，代理權限包括：填寫相關申請表、合同及附近件，繳納業務辦理相關費用以及辦理與授權代辦業務相關的其他一切事宜。

　　一、授權代辦的業務如下：(選擇項打“√”，不選項打“×”，可同時選擇多項內容，如有空白選項視用不選項)：

　　(一)單位銀行結算帳戶業務

　　□辦理開立銀行結算帳戶手續;□辦理銀行結算帳戶銷戶手續;

　　□辦理銀企對帳簽約;□辦理預留印鑒變更手續;

　　□辦理柜面代發工資;□辦理帳戶年審工作;

　　□購買支標及結算業務申請書;□辦理通存通兌業務;

　　□支付密碼器□電子回單箱□單位結算卡□辦理日常結算業務

　　□辦理單位銀行結算帳戶開戶資料變更手續;

　　□受托人的簽章作為單位結算帳戶預留印鑒之一;

　　□辦理非結算帳戶(定期、通知、協議、協定、其他存款)開戶、變更、銷戶;□其他事項：1.;2.;

　　;□辦理與結算帳戶業務相關的其他事項。

　　(二)電子銀行業務(□企業網銀□消息服務□電話銀行□其他：)□申請注冊;□注銷;□信息變更;□證書掛失;

　　□證書補辦;□證書更新;□領取證書及密碼信封;

　　□證書激活;□辦理銀行代付業務;□辦理網銀子電商業匯票業務;□其他事項：1.;2.;

　　;□與電子銀行業務相關的其他事項。

　　(三)對公理財業務

　　□認購;□申購;□贖回;

　　□轉換;□延期;□撤銷;

　　□理財業務簽約;□理財業務簽約變更;□理財業務解約;

　　□自動理財功能簽約;□自動理財功能變更;□自動理財功能解約;□開通自動約購;□自動約購變更;□自動約購終止;

　　□渠道開通;□渠道關閉;

　　□與對業理財業務相關的其他事項。

　　二、本授權委托書的有效期如下：(選擇項打“√”，不選項打“×”，可同時選擇

　　多項內容，如有空白選項視用不選項)：

　　□本授權委托書自本單位簽發之日起生效，有效期至年月日止。□本授權委托書自本單位簽發之日起生效，除本單位另行書面通知貴行撤銷該授權外，本授權委托書長期有效。

　　公司/單位(公章)：

　　企業法定代表人/單位負責人簽名：

　　簽發日期：年月日

法人授權委托書格式 篇15

　　致：_________________公司

　　我單位現委托_________________(姓名)作為我單位合法委托代理人，授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委托代理人授權范圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關事務。在整個__________過程中，該代理人一切行為，均代表本單位，與本單位行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為全部法律后果和法律責任。

　　代理人無權轉換代理權。特此委托。

　　代理人姓名：___________性別：_________________

　　年齡：_________________職務：_________________

　　身份證號碼：__________________

法人授權委托書格式 篇16

　　*有限公司：

　　茲授權代表我企業法定代表人辦理《合同》(合同期：*年**月**日至*年**月**日)的簽約及相關事宜。

　　授權期限：*年**月**日至*年**月**日

　　特此授權委托。

　　授權單位：*有限公司

　　企業法定代表人(簽章)：

　　日期： 年 月 日

法人授權委托書格式 篇17

　　陳涌華 (委托人即招標人的法定代表人的姓名)系射陽華泰置業有限公司 (招標人名稱)的法定代表人,現授權委托 江蘇鑫緣項目管理有限公司(招標代理機構名稱),就幸福華城三標段(D-10、12#摟;D-11、13#摟;地下室2、3#摟)土建、安裝(擬招標項目名稱)的代理人,以招標人的名義辦理以下事項(有委托的在□中打√，無委托的`在□中打╳)：

　　√代擬發包方案; □

　　√發布招標公告(發出投標邀請書); □

　　√編制資格預審文件; □

　　√組織接收投標申請人報名; □

　　□審查潛在投標人資格，確定潛在投標人;

　　√審查潛在投標人資格，確定潛在投標人; □

　　√編制招標文件; □

　　□編制工程量清單;

　　□編制工程標底;

　　□組織現場踏勘和答疑;

　　√組織開標、評標; □

　　√草擬工程合同; □

　　√編制招投標情況書面報告; □

　　√與發包有關的其它事宜： □

　　招標代理人在代理招標過程中辦理上述事宜所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，委托人均予以承認，但發包方案、中標通知書、招投標情況書面報告需經委托人簽署。代理人無轉委托權。

　　本授權委托書的有效期為 代理合同簽定之日至 代理工作完成時間為止 。

　　特此聲明。

　　委托人：(蓋章)

　　法定代表人：(簽字)

法人授權委托書格式 篇18

　　委托人：

　　法定代表人：___ 地 址：______ 電話：______ 傳真：___ 郵編：___

　　受委托人姓名：許__ 手 機： 律師執業證號：

　　工作單位：____律師事務所

　　地址：____錢江大廈15樓D - E座 電話： 傳真： 郵編：

　　現委托上列受委托人在本單位與_________ 糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　委托代理人的代理權限為以下第貳項。

　　就___有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委托人對受托人授權如下：

　　(一) 一般代理：代為起訴，代為收集、提供證據，有權出庭陳述、參與辯論，代為收取有關法律文書等;

　　(二) 特別授權(包括但不限于)：代為起訴，代為承認、增加、變更、放棄訴訟請求，代為收集、提供證據，有權出庭陳述、參與辯論，與對方和解，提起上訴，申請撤訴，申請執行，收取有關法律文書等特別授權。

　　委托人：

　　20__年_月_日

法人授權委托書格式 篇19

　　你好，民事上訴狀授權委托書范本如下

　　授權委托書

　　受委托人姓名：_________________

　　受委托人身份證號碼：_________________

　　現委托上列受委托人在我與

　　作為我的訴訟代理人。

　　代理人_的代理權限為：

　　代為提起訴訟;代為答辯;代為承認、放棄、變更訴訟請求;代為調查收集證據;代為出庭參加訴訟;代為調解;代為和解;代收法律文書。

　　委托人(簽字)：_________________

　　受委托人(簽字)：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　附：_________________委托人：_________________

　　代理人：_____________

法人授權委托書格式 篇20

　　__________單位：

　　我單位因業務需要，現委托__________作為我公司合法委托收款人，授權其代表我單位進行代收款工作。

　　代理人的一切行為均代表本公司，與本公司的行為具有同等法律效力。本公司將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。特此委托。

　　代理人名稱：__________

　　身份證號碼：__________

　　開戶行：__________

　　賬號：__________

　　委托人： __________

　　日期：_年_月_日