服務結算協議書范本_服務結算協議書模板（通用3篇）

服務結算協議書范本_服務結算協議書模板 篇1

　　甲方：

　　乙方： (醫院)

　　丙方： (銀行)

　　鑒于：

　　1. 甲方擁有運用現代電子信息技術建立的全省集中的第三方藥品電子交易平臺(以下簡稱“交易平臺”)。

　　2. 乙方為依法設立的醫療機構且已經成為甲方會員。

　　3. 丙方為依法設立的商業銀行，擁有資金、渠道、網絡和信貸的資源優勢，愿意為甲方、乙方提供結算、融資等綜合性的金融服務。

　　為保障交易資金的安全，保障各方的合法權益，保障交易秩序，本著“誠實信用、平等互利”的原則，依據《中華人民共和國合同法》、《人民幣銀行結算賬戶管理辦法》等法律法規，經平等協商，訂立本協議，供各方

　　恪守履行。

　　第一章 釋義

　　第一條 名詞與定義

　　下列名詞定義如下：

　　1.入金，是指從乙方專用資金賬戶向甲方專用結算賬戶劃入資金的行為。

　　2.支付交易價款，是指乙方通過甲方結算賬戶完成相應藥品交易價款的交收行為。

　　3.出金，是指從甲方專用結算賬戶向乙方專用資金賬戶劃出資金的行為。

　　4. 藥品交易價款，是指乙方收到交易合同項下的合法發票上所記載的金額。

　　5. 專用資金賬戶，是指乙方在丙方開立的，用于存放交易價款等款項的賬戶。

　　6. 專用結算賬戶，是指甲方在丙方開立的，用于存放乙方的交易價款等款項的賬戶。

　　7. 交易資金賬戶，是指甲方為乙方開立的專門用于記錄乙方交易資金余額及變動情況，進行會員之間資金交收的賬戶。

　　8. 本協議：指甲方、乙方與丙方共同簽署的《結算服務協議書》。

　　9. 天：指自然日歷日。

　　10. 工作日或者交易日：指甲方藥品交易規則公布的交易日，遇國家法定節假日順延。

　　第二章 合作事項

　　第二條 三方同意合作事項如下

　　1. 甲方作為藥品采購第三方電子交易平臺，實行在線競價、在線交

　　2. 乙方按照《廣東省醫療機構基本藥物交易辦法》(試行)、《廣東省醫療機構藥品采購與配送辦法》(試行)、《廣東省醫療機構藥品交易結算辦法》(試行)等制度規定，通過甲方交易平臺進行藥品采購，并集中結算藥品交易價款。

　　3. 丙方利用自身的銀商轉賬系統(或者建立的簽約轉賬關系)、服務渠道、網絡和銀企直聯技術為通過交易平臺進行的藥品交易提供交易資金的結算服務，并為乙方提供相應融資服務。

　　第三章 主辦行

　　第三條 主辦行

　　1. 甲方選定丙方為本協議項下藥品交易資金的結算服務的主辦行。

　　2. 乙方選定丙方為本協議項下藥品交易資金的結算和融資服務的主辦行。

　　3. 丙方愿意為藥品電子交易平臺交易資金的結算提供綜合性服務，愿意為乙方在藥品電子交易平臺的藥品采購與交易提供結算和融資服務。

　　第四章 結算規定

　　第四條 資金封閉運行

　　甲方、乙方之間的資金往來應通過專用結算賬戶和專用資金賬戶辦理，資金實行封閉運行。

　　第五條 甲方專用結算賬戶

　　1. 用于收付下列用途的資金：

　　(1)藥品交易價款;

　　(2)其他款項。

　　2. 甲方專用結算賬戶不得購買支付憑證，但可開通網上銀行支付功能。

　　3. 未經丙方同意，甲方未按規定用途辦理專用結算賬戶資金支付業務，丙方有權拒絕支付資金，并有權因此解除結算責任。

　　4. 為確保及時清算資金，甲方必須保證專用結算賬戶內有足夠的資金進行當日清算。如甲方專用結算賬戶中余額不足，丙方將在系統中拒絕甲方的劃款指令，由此引起的一切后果由甲方承擔，丙方不承擔任何責任。

　　第六條 乙方交易資金賬戶和專用資金賬戶

　　1. 參加藥品電子交易前，乙方須首先在甲方開立交易資金賬戶，并在丙方營業網點開立專用資金賬戶，在丙方營業網點建立銀商轉賬關系(或者建立簽約轉賬關系)后，方可辦理轉賬業務。

　　2. 丙方為乙方辦理專用資金賬戶與交易資金賬戶綁定手續，并將乙方信息(包括乙方名稱、證件類型、證件號碼等)發送甲方;甲方負責審核甲方系統中交易資金賬戶的乙方信息與丙方傳送的信息是否相符。

　　3. 專用資金賬戶的綁定手續只允許從丙方發起，不允許從甲方發起。

　　4. 乙方如需調整和撤銷專用資金賬戶的，應當向甲方提出書面申請并經甲方書面同意后方可在丙方營業網點辦理。

　　第七條 入金

　　1.入金時間無限制。

　　2.入金指令內容需包括：乙方與收款人名稱、交易資金賬號、入金金額等。

　　3.入金額度無限制，入金指令發出時乙方專用資金賬戶余額必須大于等于入金指令請求的金額。

　　4.甲方系統根據乙方入金指令，系統自動更新乙方交易資金賬戶余額。

　　第八條 支付交易價款

　　1. 支付時，乙方可通過交易平臺向甲方發出支付交易價款指令，支付交易價款指令發出后不得撤銷。

　　2. 支付交易價款內容包括：乙方與收款人名稱、交易資金賬號、支付交易價款金額、發票信息等。

　　3. 甲方系統根據乙方付款指令，系統自動更新乙方交易資金賬戶余

　　4. 付款時間為星期一至星期五的9:30—15：30(國家法定節假日除外)。下午15:30之后甲方交易系統停止接受乙方付款指令。

　　第九條 出金

　　1. 出金時，乙方可通過交易平臺向甲方發出出金指令，出金指令發出后不得撤銷。

　　2. 出金指令內容包括：乙方名稱、交易資金賬號、專用資金賬號、開戶行、出金金額等。

　　3. 出金受理時間為星期一至星期五的9:30—15：30(國家法定節假日除外)。下午15:30之后甲方交易平臺停止受理乙方出金指令。

　　4. 乙方可通過丙方營業網點、電子銀行等渠道查詢轉賬情況。

　　第十條 結算原則與結算數據

　　1. 除非本協議另有約定，本協議項下的交易價款結算按照“專戶專用，丙方不墊付交易資金”的原則處理，交易資金轉賬指令必須由乙方主動發起。

　　2. 甲方自乙方支付交易價款之日起5個工作日內，對交易各方的應收應付款項在交易資金賬戶間進行清算。

　　3. 按照《廣東省醫療機構藥品交易結算辦法》(試行)的規定，乙方支付全部交易價款的時間從收到合法發票之日起計算，最長不得超過60天。乙方在此不可撤銷地給予授權甲方和丙方：乙方逾期未支付的藥品交易款項部分，無論乙方是否發起付款指令，丙方有權依據本協議及有關協議給予融資，用于支付逾期未付的藥品價款，乙方自愿承擔由此產生的還本付息與支付費用的法律后果。

　　4. 交易結算數據以甲方交易平臺記錄為準，丙方不予干預。若乙方對其交易結算資金清算明細和余額有異議，由甲方負責查詢、核實并將核

　　5. 乙方專用資金賬戶的交易流水以丙方數據為準。乙方如有異議，由甲方、丙方負責查明原因，如有差錯，由甲方根據丙方數據進行調賬處理。

　　6. 因甲方、丙方的系統故障導致乙方交易結算資金轉賬未能成功，甲方、丙方應當告知乙方，并通過丙方其他資金匯劃渠道進行交易結算資金劃轉。

　　7. 當日收盤后，丙方應當在當日下午16:30之前將當日所有乙方的出入金流水生成對賬文件發送給甲方，由甲方進行對賬。

　　8. 如出入金數據有差錯，甲方和丙方應互相配合查明原因，如當日下午17：00仍不能查明原因，則對賬數據以丙方數據為準，確保當日完成清算。

　　第五章 融資規定

　　第十一條 融資服務

　　1.融資指交易合同生效后，乙方在收到合法發票之日起滿60天，未按照《廣東省醫療機構基本藥物交易辦法》(試行)等規定如期支付藥品交易價款，丙方在甲方的認可、支持與配合下為乙方提供融資服務。

　　2.融資期限最長為一年，從放款之日起計算。融資比例不超過到期未付藥品交易價款100%。融資利率不超過人民銀行的同期貸款基準利率的120%。融資方式包括短期流動資金貸款、法人帳戶透支以及貿易融資(以貨幣形式發放的融資)。

　　第十二條 融資核實與校驗

　　1. 丙方發放融資前，需向甲方提出核實和校驗融資的交易背景的真實性的申請，申請內容包括但不限于：

　　(1)是否簽訂了藥品電子購銷合同，到期未付清藥品交易價款的金額和交易資金賬戶余額;

　　(2)乙方與收款方是否為甲方有效的會員，是否屬于藥品交易非誠

　　(3)乙方在甲方交易平臺上的交易資金賬戶是否有效;

　　(4)配送會員是否將發票信息上傳到交易平臺上;

　　(5)乙方是否在藥品電子交易平臺上進行了收貨確認;

　　2. 收到融資核實和校驗的請求時，甲方須在2個工作日內將核實和校驗的信息反饋給丙方。

　　3. 乙方申請融資時，由甲方在交易平臺為乙方加注融資標識。

　　4. 乙方在此不可撤銷的承諾：乙方承擔融資的全部法律后果，對融資承擔還本付息和支付費用的全部責任。

　　第十三條 融資放款

　　1.同時出現下列情況時，丙方可為乙方提供短期貸款、法人賬戶透支以及貿易融資(以貨幣形式發放的融資)方式的融資，乙方對此不持異議并承擔融資本息和費用的還款責任：

　　(1)乙方收到藥品配送會員配送的藥品并在交易平臺上進行收貨確認;

　　(2)乙方收到合法發票之日起屆滿60天;

　　(3)乙方未按照《廣東省醫療機構藥品交易結算辦法》(試行)的規定如期支付藥品交易價款;

　　(4)融資金額為乙方交易資金賬戶與專用資金賬戶的存款余額之和與到期未付藥品交易價款的差額部分;

　　2. 交易平臺自動計算乙方交易資金賬戶余額與到期未付藥品交易價款的差額部分，并由丙方確定融資金額。乙方在此不可撤銷地授權并確認：融資金額連同專用資金賬戶的存款余額一并作為受托支付的金額定向支付至甲方專用結算賬戶，乙方不持異議。

　　3.乙方承諾：融資款項將在兩個工作日之內完成相應藥品交易價款的支付。

　　第十四條 融資還款

　　1. 融資到期時，乙方專用資金賬戶出現存款余額時，丙方可自動即時扣收融資的本金，利隨本清，丙方需把相關還款信息及時反饋給甲方。

　　2. 融資到期時，乙方專用資金賬戶的存款余額不足以償清融資的本息，丙方將融資轉為逾期貸款處理，按融資合同的約定追究乙方的違約責任，并將乙方違約信息反饋到甲方。

　　3.融資出現逾期時，乙方需承擔罰息責任，罰息按照人民銀行公布的同期貸款利率上浮50%計算。

　　第六章 權利與義務

　　第十五條 甲方的權利與義務

　　1. 甲方對乙方交易資金賬戶重要信息(包括乙方名稱、證件類型、證件號碼等)的完整性進行審核，其真實性由乙方負責。

　　2. 甲方負責受理乙方通過甲方渠道發起的業務請求和系統自動觸發的融資請求，負責對乙方交易結算資金劃款指令的有效性和各渠道發起的乙方交易資金賬戶的密碼校驗。

　　3.對于安排了融資的乙方交易資金賬戶,乙方無條件授權甲方采取系統控制措施限制乙方交易資金賬戶的資金劃轉，并配合丙方發出的扣款劃款指令。

　　4. 甲方確保專用結算賬戶上有足夠的資金進行日終清算。甲方自乙方支付交易價款之日起5個工作日內，對交易各方的應收應付款項進行清算，不得挪用、占用藥品交易價款。甲方在乙方收到合法發票之日起的50天會自動預警，提示乙方做好付款安排。

　　5. 甲方負責在交易平臺中對融資做融資標識處理。

　　6. 甲方對交易方式、交易品種、交易時間和交易制度進行調整或者修改，應提前5個工作日通知乙方和丙方。

　　7. 甲方應保障交易平臺安全穩定地運行，采取合理、必要的手段和安全措施保護交易端、交易系統的安全性，確保交易安全。

　　8. 因乙方專用資金賬戶或甲方專用結算賬戶中乙方的資金被國家有權機關依法查詢、凍結、扣劃，導致甲方無法完成本協議項下的義務，甲方不承擔任何責任。

　　第十六條 乙方的權利與義務

　　1. 乙方確保交易資金賬戶和專用資金賬戶的重要信息(包括乙方名稱、證件類型、證件號碼等)的真實性、正確性、完整性，并在有關證件、許可證過期前辦妥有關登記、年審或者延期手續。因相關信息不真實或手續不完整導致的法律責任，由乙方承擔。

　　2. 乙方應妥善保管電子交易平臺端的交易密碼、交易資金賬戶密碼和銀行端的預留印鑒、數字證書、密鑰和密碼。任何使用乙方預留印鑒、密碼或電子數字簽名進行的交易指令、資金劃轉均視為有效的乙方付款指令。乙方因保管不當產生的一切損失，甲方和丙方不承擔責任。

　　3.按照《廣東省醫療機構基本藥物交易辦法》(試行)、《廣東省醫療機構藥品采購與配送辦法》(試行)、《廣東省醫療機構藥品交易結算辦法》(試行)等制度進行藥品電子交易和交易價款結算。

　　4. 乙方真實、誠信地履行藥品電子交易合同項下的義務，按照藥品交易與結算的規則采購藥品、支付藥品交易價款。

　　5. 乙方發出的所有指令均視為乙方真實的意思表示，并承擔甲方、丙方執行乙方指令所發生的一切法律后果。

　　6.如乙方專用資金賬戶的存款余額不足或交易資金賬戶余額不足，丙方依據本協議安排的融資，乙方均予以承認并視為自身的融資申請委托，自愿承擔融資的全部法律后果。

　　7. 按照約定的融資期限還本付息，并支付融資費用。乙方未按時足額償還丙方融資本金、利息和其他費用的，丙方有權在融資還款日或結息日主動向乙方專用資金賬戶扣收。乙方專用資金賬戶余額不足償還的，丙方有權向甲方提出將乙方上報有權機構列入藥品交易非誠信單位黑名單。

　　8. 融資期間乙方如發生重大產權變動或者經營方式調整，乙方知道后或者應當知道后應當在七天內書面通知甲方與丙方。重大產權變動或經

　　9. 乙方如需調整和撤銷專用資金賬戶，應當向甲方提出書面申請，經甲方同意后在丙方營業網點辦理。

　　第十七條 丙方的權利義務

　　1. 保證甲方與乙方資金往來的安全、快捷，按本協議約定提供服務。

　　2. 保守甲方和乙方的商業秘密。

　　3. 協助甲方防范交易結算風險。

　　4. 接受甲方對其結算業務的監督與考核。

　　5. 丙方確保乙方專用資金賬戶重要信息(包括乙方名稱、證件類型、證件號碼等)的真實性、正確性、完整性。

　　6. 按照《廣東省醫療機構藥品交易結算辦法》(試行)的規定，對于超過60天付款期而未支付藥品交易價款的，丙方有義務提供融資服務。

　　7. 對甲方專用結算賬戶和乙方專用資金賬戶信息(包括：甲、乙方名稱、證件號碼、銀行賬號、憑證號碼、密碼、賬戶余額等)、開戶資料、委托事項、交易記錄、轉賬信息等資料嚴格保密，除非法律、法規、監管機構另有規定、或者受甲方、乙方指示，不得向第三方透露。

　　8. 乙方違反本協議或者違反融資協議的約定，丙方有權暫停對乙方發放新的融資、提前收回部分或者全部的融資。

　　9. 丙方應當將乙方的開戶、銷戶信息和融資情況根據具體情況通知甲方。

　　10. 由于系統故障、設備故障、通訊故障、停電等突發事故或自然災害、戰爭以及其他不可抗力等原因，造成丙方服務系統無法接收銀商轉賬業務(或者建立簽約轉賬關系)的委托付款指令或甲方交易平臺故障等原因導致乙方無法正常付款的，各方共同協商采取其他資金劃撥方式辦理資

　　11. 因甲方專用結算賬戶被國家有權機關依法查詢、凍結、扣劃，導致丙方銀商轉賬業務(或者建立簽約轉賬關系)服務中止或者終止，給甲方、乙方造成損失的，丙方不承擔任何責任。

　　第十八條 共同義務

　　三方一致同意并聲明：

　　1. 三方對在本協議簽訂及履行過程中所獲得的另外兩方的商業信息負有保密義務，該義務不因本協議的解除或終止而無效;

　　2. 各方簽署本協議已經過各方的內部授權或者審批，簽署本協議為各方自愿的、真實的意示表示，并且在執行本協議時給予另外兩方必要的和合理的支持與配合。

　　3. 在甲方和丙方的在線融資系統對接并上線前，有關融資通過線下方式書面申請解決，各方權利義務依據線下簽訂的合同約定執行。

　　第七章 其他條款

　　第十九條 違約

　　1. 本協議生效后，三方均應誠實履行本協議約定的義務，任何一方不履行或不完全履行本協議所規定義務的，應當承擔相應的違約責任，并賠償另外兩方由此造成的全部損失(包括但不限于本金、利息、罰息、復利、違約金、損害賠償金和為實現債權而發生的訴訟費、律師費、差旅費等)。

　　2. 因戰爭、自然災害等不可抗力以及非因當事人過錯的系統故障、設備故障、通訊故障、停電等突發事故，致使一方或者各方無法履行本協議所約定義務的，不承擔違約責任。

　　第二十條 救濟措施

　　1. 本協議執行過程中若發生爭議，三方應盡量通過友好協商方式解決。如不能協商一致的，任何一方均有權向甲方所在地有管轄權的人民法院起訴。

　　2. 乙方向甲方、丙方提供重大虛假資料或者隱瞞重要事實，甲方、丙方有權拒絕受理交易開戶和給予融資，丙方有權拒絕、中止為乙方提供融資服務，對已發生的融資，丙方有權提前收回或采取其他資產保全措施。

　　第二十一條 變更與解除

　　1. 任何一方不得擅自變更或提前解除本協議，如需變更或解除本協議，應經三方協商一致并通過書面形式變更或解除。

　　2. 本協議未盡事宜，由三方另行協商解決，三方可協商簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。

　　3. 本協議簽署后，如國家法律法規、監管規章、交易規則發生變化，導致本協議有關條款與之沖突的，按有關法律法規、監管規章和交易規則的規定執行，但本協議其他內容及條款繼續有效。

　　第二十二條 協議效力

　　1. 本協議有效期﹍﹍年，自﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日起生效至﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日止。本協議有效期滿時尚未結清的業務，各方在本協議項下的權利義務仍應繼續承擔，直至乙方清償丙方的全部融資本息和費用時終止。

　　第二十三條 協議地位

　　本協議為約定三方合作事項的框架協議，本協議項下具體合作內容由分別簽訂的有關合作協議進行約定。

　　第二十四條 協議生效

　　1. 本協議經三方法定代表人或其委托代理人簽字或簽章并加蓋各方公章后生效。

　　2. 本協議一式三份，各方均執一份，每份均具同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

服務結算協議書范本_服務結算協議書模板 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　1. 于簽訂本協議時，甲方須向乙方提供由工商行政管理部門頒發的甲方有效營業執照副本之復印件并加蓋甲方公章。

　　2. 本協議書適用于乙方提供的各類國際進口快件服務、國際出口快件服務和國內服務。甲方之聯邦快遞服務賬號為：___________________(“賬號”)。甲方對前述賬號下所產生和/或相關的全部費用承擔付款責任，包括但不限于：(i)國際進口/出口快件：運費、與托運或貨件相關之各類稅金和政府規費、附加費及國際空運提單上所載之其他費用;(ii)國內服務：運費、政府規費、附加費及國內貨物托運單上所載之其他費用;和(iii)任何乙方為甲方墊付的款項 (以下統稱為“費用”)。就國際快件，以上費用并不限于在中國境內發生。

　　3. 甲方應對其賬號信息妥為保密,以避免他人未經授權使用。甲方應避免任何未經其授權的人員在本協議中甲方地址、甲方通知乙方之其它取/派件地址或甲方其他托運地址等地點使用甲方賬號向乙方交件托運。

　　4. 乙方定期向甲方寄送賬單。甲方應在賬單日起30天內將賬單結清。就各類乙方墊款以及與托運或貨件相關之各類稅金和政府規費，乙方可不受前述30天賬期限制，要求甲方及時結清。甲方應及時審閱賬單，如有異議或其他調整要求，應在賬單日起14天內向乙方書面提出，逾期則視為對賬單內容無異議。甲方對賬單內容部分有異議的，不應影響其余部分的按時支付。甲方應使用銀行轉帳或支票方式支付并承擔銀行轉帳手續費。為支付安全，除非經乙方事先同意，甲方不應以現金支付。

　　5. 乙方運費、附加費等費率牌價和相關計算方式以網站或乙方印制之費率牌價表公布，并可定期或不時修訂。甲乙雙方可就適用之費率另行達成各類書面折扣協議以相應替代乙方公布之費率牌價。如甲乙雙方間無相關有效書面折扣協議的，則應當適用乙方公布之費率牌價。甲方應在貨件交運前查詢了解前述網站公布的費率牌價等相關信息，如有需要，亦可索取乙方印制之費率牌價表。

　　6. 雖有上述第5條之約定，雙方同意：針對且僅適用于聯邦快遞國內服務(國內普達服務除外)，若甲方委托乙方承運遞送之國內服務貨件屬于乙方公布之費率牌價表所列1區服務城市范圍，雙方將以乙方公布之費率牌價表5公斤段對應費率起算運費。

　　7. 甲方為托運人的， 即使甲方在國際空運提單或國內貨物托運單上指示其他人付款，乙方未收到付款的，甲方仍須無條件承擔所有費用的付款責任。乙方不承擔以任何特定方式向甲方指示的其他人催討以及證明其是否以及以何種理由拒絕付款的責任。甲方應承擔貨件按相關指示送回托運人和未決定如何處理而需倉儲所造成的一切費用。

　　8. 如甲方未按時付款，乙方有權取消或變更甲方在本協議項下的信用結算期限并就甲方已負之付款義務宣布立即到期。任何一方可在對方未履行本協議條款的情況下立即終止本協議。任何一方均有權經提前30天書面通知后單方解除本協議，協議解除的，甲方仍應承擔已負之付款責任。

　　9. 任何一方變更各類相關地址，以及電話、傳真和電子郵箱等通訊方式的，應在變更前15天書面通知另一方。如無相反證據，國際空運提單或國內貨物托運單上記載的托運人地址為貨件實際交付托運的地址。

　　10. 托運的每票貨件，都應受相關國際空運提單(適用于國際出口/進口快件服務)或國內貨物托運單(適用于國內服務)的條款和其中提及的標準運送條款所約束。各類運單和其他托運文件以電子掃描數據保存的，與該等文件之紙質原件具有同等法律效力。貨件通過終端設備電子簽收可在境內提取打印的，視為可靠電子簽名。

　　11. 本協議經雙方充分自由協商訂立并適用中華人民共和國法律。因本協議發生或與本協議相關之任何之爭議，任何一方均有權向原告所

　　在地人民法院提起訴訟。本協議經雙方蓋章后生效。本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

服務結算協議書范本_服務結算協議書模板 篇3

　　委托單位：_______________________________

　　法定代表人：_______，職 務：_____________，聯系電話：______________;

　　受托人：姓名：_______，身份證號：______________，聯系電話：______________，

　　工作單位：______________，職務：___________，住址：______________。

　　姓名：_______，身份證號：______________，聯系電話：______________，

　　工作單位：______________，職務：___________，住址：______________。

　　委托事項：

　　現委托上列受委托人在我單位與________________因_______________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　委托權限：

　　代理人_______的代理權限為：___________________

　　代理人_______的代理權限為：___________________

　　委托期限：________________________________

　　委托單位：________(蓋章)

　　法定代表人：_______(簽名或蓋章)

　　____年____月____日

　　受托人：________________

　　____年____月____日