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撫養費起訴書

發布時間:2024-03-21

撫養費起訴書(精選20篇)

撫養費起訴書 篇1

  原告:______________,

  法定代理人:_______________

  被告:_________________

  訴訟請求:_________________

  1、被告向原告支付從原告出生至今產生的各項費用支出總計__________元;

  2、被告向原告另支付從原告出生至今的婚內子女撫養費_______________元;

  3、被告今后每月向原告支付婚內子女撫養費_______________元;

  4、被告放棄遺棄妻女行為,為原告及母親提供住房或每月支付住房補償;

  5、被告為原告或協助原告母親辦理獨生子女證及解決戶口問題;

  6、本案的訴訟費用由被告承擔。

  事實與理由:_________________

  原告母親與被告于_______________年11月在_________________結識,婚前被告承諾能向原告母親提供住房及優越的撫養子女條件。_____________年_____月_____日雙方登記結婚,因登記時女方已經懷孕,雙方未舉行婚禮。原告于_____________

  此致

  __________人民法院

  具狀人:_________________

  __________年__________月__________日

撫養費起訴書 篇2

  原告:__________________________

  地址:_________________________

  被告:__________________________

  訴訟請求

  1.請求判決被告支付撫養費____________________元整(暫算至起訴時止)

  2.請求判決被告每月增加撫養費為__________元

  3.本案訴訟費由被告承擔

  事實與理由

  原告系__________和被告__________的婚生子女。__________年__________月__________日,__________和被告在__________市_______________民政局協議離婚。根據離婚協議書的約定,女兒__________由__________撫養,被告__________每月給付撫養費__________元,在每月5號前付清,直至付到18周歲為止。協議簽訂后,被告卻沒有支付過女兒的撫養費,截止原告起訴前,被告欠原告撫養費共____________________元。

  原告今年已經十一周歲了,已經上六年級。明年就需要上初中。生活和學習的各項費用都大幅增加,再加上物價上漲通貨膨脹等因素,按離婚協議的約定,被告每月支付的__________一月已經遠遠不夠原告生活和學習。為了能給孩子更好的教育和生活條件,故特請被告增加撫養費為每月__________元(按照最高人民法院相關司法解釋,撫養費最高可以是撫養人工資的百分之三十)。按照被告的工資收入情況,被告完全有能力支付。為了孩子有一個更好的將來,請依法支持原告的訴訟請求。

  此致

  _______________人民法院

  具狀人(法定代理人):_________________

  __________年__________月__________日

撫養費起訴書 篇3

  原告:____________,男,______族,生于______年______月______日,________________________人,住__________________。

  法定代理人:____________(系原告之母),女,生于______年______月______日,______族,住址同上。

  被告:____________(系原告之父),男,生于______年______月______日,______族,__________________人,住_______________________。電話:__________________

  訴訟請求:

  一、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親______生活,被告每月支付原告撫養費______元,直到原告能獨立生活為止。

  二、請求人民法院依法判決被告負擔原告今后醫療費、教育費的一半。

  三:本案的訴訟費由被告承擔。

  事實與理由:

  原告與被告婚生父子關系,原告父母于______年___法民初字第_________號民事判決書判決原告母親與被告離婚。被告因犯故意殺人罪于______年___月___日被江蘇省南京市中院判處有期徒13年,因被告犯罪服刑,對撫養原告不利,請求人民法院判決原告跟隨原告母親生活。同時,因原告母親系下崗失業人員,沒有固定的生活來源和收入。現原告跟隨其母親生活,原告母親目前連其自身難以生活,加上原告母親在家照顧原告。原告現正值上學,僅靠原告母親一個人撫養其生活無法滿足原告上學、醫療及日常生活費用開支,加之物價上漲,原告的生活困難可想而知。

  綜上所述,為維護原告的合法權益,保證原告的正常學習、生活及醫療開支,根據《民法典》及《民事訴訟法》的相關規定告特向貴院提出訴訟,請求人民法院依法判決原告跟隨母親孔德蓉生活,被告每月向原告支付撫養費______元、并負擔原告今后醫療費、教育費的一半。望貴院秉公裁判,以維護原告作為未成年人的合法權益!

  此致

  ______區人民法院

  具狀人:____________

  ______年___月___日

撫養費起訴書 篇4

  青島起訴追加撫養費起訴書

  原告:______________男__________年_____月_____日生_____族,_______________人,住_____市_____區_____路_____號_____小區_____單元_____號。

  法定代理人(系原告生母):______________女_______________年_____月_____日生,_____族,__________市人,住址同上。

  被告(系原告生父):______________男_______________年_____月_____日生_____族__________市_______________公司職工住__________市__________區_______________路_______________號_______________小區__________單元__________號。

  訴訟請求:_________________

  責令被告從起訴之日起每月支付原告撫養費_____________元。

  事實與理由:_________________

  原告系被告親生女兒。__________年_____月_____日,被告與原告之母因夫妻感情不和經__________市__________區人民法院判決離婚,原告由母親撫養,被告每月支付撫養費500元。該撫養費在當時也僅夠維持。

  但隨著近年物價的逐年增高,原告因上學及生活開支的需要,每月500元的撫養費早已不夠。而原告生母的收入有限,一直未再婚,獨自承擔原告的撫養費用非常困難。被告雖有較高的經濟收入,但基于與生母的關系惡化,拒不增加撫養費用。

  為維護原告合法權益,特訴至人民法院,請求支持原告的訴訟請求!

  此致

  _______________區人民法院

  起訴人:______________

  代理人:________________年_____月_____日

撫養費起訴書 篇5

  上訴人:_________________名稱:_____________住所:________________電話:______________

  法定代表人:_________________名稱:________________職務:______________

  委托代理人:_________________姓名:_____________性別:_____________年齡:______________

  民族:_________________職務:_________________工作單位:______________

  住所:________________電話:______________

  上訴人因_________________一案,不服___________法院于__________年_____月_____日_____字第_____號判決,現提出上訴。

  上訴請求:_______________

  事實和理由:_______________

  此致

  ___________人民法院

  上訴人:______________(蓋章)

  法定代表人:______________(簽章)

  __________年_____月_____日_

撫養費起訴書 篇6

  以下是子女撫養費起訴書范本,請參考。

  原告:_________________,男,______年____月____日出生,身份證號:_________________,漢族,,住

  法定代理人(系原告父親):_________________,男,______年____月____日生,身份證號:_________________,漢族,住,電話:_________________

  被告(系原告生母):_________________,女,______年____月____日生,身份證號:_________________,漢族,住

  訴訟請求

  1、責令被告自起訴之日起每月支付原告撫養費元;

  2、責令被告給付拖欠撫養費(______年____月____日--______年____月____日)元。

  3、本案訴訟費用由被告承擔。

  事實與理由

  原告系被告兒子,______年____月____日,被告與原告之父因夫妻感情不和在民政部門協議離婚,原告由父親撫養,被告每月支付撫養費1500元,該撫養費在當時僅夠維持一般的生活。

  但隨著近年物價的逐漸增高,原告之父的收入有限,一直未再婚,獨立承擔原告的撫養費非常困難。被告雖是原告的母親但從未關心過原告,離婚后拒不給付撫養費用。現維護原告之合法權益,特訴之人民法院,請求支持原告訴訟請求。

  此致

  *人民法院

  具狀人:_________________

  法定代理人:_________________

  ______年____月____日

撫養費起訴書 篇7

  原告:____________________,男,年月日生,身份證號:______________________,漢族,______人,住____市_________

  法定代理人(系原告父親):_____________________,男,___年___月___日生,身份證號:______________________,漢族,____人,住________,電話:_____________________

  被告(系原告生母):_____________________,女,____年___月___日生,身份證號:_____________________,漢族,住________

  訴訟請求

  1、責令被告自起訴之日起每月支付原告撫養費___元;

  2、________________

  3、本案訴訟費用由被告承擔。

  事實與理由

  原告系被告婚生子,____日,被告與原告之父因夫妻感情不和在____民政部門協議離婚,原告由父親撫養,被告每月支付撫養費___元,該撫養費在當時僅夠維持一般的生活。

  但隨著近年物價的逐漸增高,原告因上學、看病及生活開支的需要,每月300元的撫養費已經不夠,而原告之父的收入有限,一直未再婚,獨立承擔原告的撫養費非常困難。被告雖是原告的母親但從未關心過原告,被告給付了2個月合計600元后拒不給付撫養費用。現維護原告之合法權益,特訴之人民法院,請求支持原告降低變更撫養費起訴狀。

  此致

  _____人民法院

  具狀人:_________________

  法定代理人:_________________

  年月日

撫養費起訴書 篇8

  原告:_________,男,_____族,生于______年______月______日。

  法定代理人:__________(系原告之母),女,生于__________年___月______日,_____族。

  被告:__________(系原告之父),男,生于______年______月______日,_____族。

  訴訟請求:

  一、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親__________生活,被告每月支付原告撫養費__________元,直到原告能獨立生活為止。

  二、請求人民法院依法判決被告負擔原告今后醫療費、教育費的一半。

  三:本案的訴訟費由被告承擔。

  事實與理由:

  原告與被告婚生父子關系,原告父母于______年___法民初字第______號民事判決書判決原告母親與被告離婚。原告跟隨原告母親生活。同時,因原告母親系下崗失業人員,沒有固定的生活來源和收入。現原告跟隨其母親生活,原告母親目前連其自身難以生活,加上原告母親在家照顧原告。原告現正值上學,僅靠原告母親一個人撫養其生活無法滿足原告上學、醫療及日常生活費用開支,加之物價上漲,原告的生活困難可想而知。

  綜上所述,為維護原告的合法權益,保證原告的正常學習、生活及醫療開支,根據《民法典》及《民事訴訟法》的相關規定告特向貴院提出訴訟,請求人民法院依法判決原告跟隨母親______生活,被告每月向原告支付撫養費_________元、并負擔原告今后醫療費、教育費的一半。望貴院秉公裁判,以維護原告作為未成年人的合法權益!

  此致

  ___________人民法院

  具狀人:___________

  ______年______月___日

撫養費起訴書 篇9

  原告:_________________

  法定代理人:_________________

  被告:_________________

  訴訟請求

  1、判令被告支付拖欠原告的撫養費 ________ 元;

  2、判令被告承擔本案的涉訴費用。

  事實與理由

  原告系被告親生兒子。1992年7月25日,被告與原告之母因夫妻感情不和經__________法院判決離婚,原告由母親撫養,被告每月支付撫養費50元,該撫養費在當時也僅夠維持。但隨著近年物價的逐年增高,原告因上學及生活開支的需要,每月50元的撫養費早已不夠,而原告生母又沒有固定生活來源,一直未再婚,獨自承擔原告的撫養費用非常困難,被告雖有較高的經濟收入,但基于與生母的關系惡化,拒不增加撫養費用。原告生母故起訴至法院,于20__年11月15日經__________法院(20__)_____民權初字第_____號判決,判決被告每月給付原告撫養費_______  元,從20__年9月3日起給付至原告年滿18周歲并高中畢業時止。然而判決書下來后,被告拖欠9月份至11月份的撫養費,20__年1月至20__年6月的撫養費被告也從未給付原告,經原告多次找到被告協商無果,為維護原告合法權益,特訴至人民法院,請求法院依法判決被告支付拖欠原告的撫養費_______元(21個月_____500元),并支持原告訴求。

  此致

  __________人民法院

  具狀人:_________________

  __________年__________月__________日

  關于未登記撫養費起訴書范文由上可知。

撫養費起訴書 篇10

  原告:______________,女,1995年10月2日生,漢族,_______________市人,住__________市__________區__________路__________號__________小區_____單元_____號。

  法定代理人(系原告生母):_________________王__________,女,1969年_____月_____日生,漢族,__________市人,住址同上。

  被告(系原告生父):_________________李__________,男,1963年_____月_____日生,漢族,__________市,__________公司職工,住__________市__________區__________小區_____單元_____號。

  訴訟請求:_________________

  1、判令原被告婚生女兒李某由原告撫養。

  2、責令被告從起訴之日起每月支付小孩撫養費20__元。

  事實與理由:_________________

  20__年_____月_____日,被告與原告之母因夫妻感情不和經__________市__________區人民法院判決離婚,小孩李某由被告撫養。

  由于小孩系女性,且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發育,小孩亦感受到不便與被告共同生活。被告一直忙于自已事業的發展,不但無暇照顧小孩的生活和學習,而且酗酒惡習,每每回家便對女兒打罵,對小孩的健康成長非常不利。

  為了使小孩有一個健康、穩定的生活環境,特請求變更小孩由原原告撫養,被告每月支付小孩20__元生活費。變更后,原告能保證被告的正常探視。

  此致

  ___________人民法院

  具狀人: ___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日 ________

  代理人:______________

撫養費起訴書 篇11

  原告:_________________

  法定代理人:_________________

  被告:_________________

  訴訟請求

  1、判令被告支付拖欠原告的撫養費 ___ 元;

  2、判令被告承擔本案的涉訴費用。

  事實與理由

  原告系被告親生兒子。1992年7月25日,被告與原告之母因夫妻感情不和經__________法院判決離婚,原告由母親撫養,被告每月支付撫養費50元,該撫養費在當時也僅夠維持。但隨著近年物價的逐年增高,原告因上學及生活開支的需要,每月50元的撫養費早已不夠,而原告生母又沒有固定生活來源,一直未再婚,獨自承擔原告的撫養費用非常困難,被告雖有較高的經濟收入,但基于與生母的關系惡化,拒不增加撫養費用。原告生母故起訴至法院,于20__年11月15日經__________法院(20__)_____民權初字第_____號判決,判決被告每月給付原告撫養費500元,從20__年9月3日起給付至原告年滿18周歲并高中畢業時止。然而判決書下來后,被告拖欠9月份至11月份的撫養費,20__年1月至20__年6月的撫養費被告也從未給付原告,經原告多次找到被告協商無果,為維護原告合法權益,特訴至人民法院,請求法院依法判決被告支付拖欠原告的撫養費10500元(21個月_____500元),并支持原告訴求。

  此致

  __________人民法院

  具狀人:_________________

  __________年__________月__________日

  以上是子女撫養費起訴書

撫養費起訴書 篇12

  原告王__________

  地址:_________________

  被告:_________________王__________

  訴訟請求

  1.請求判決被告支付撫養費二萬肆千元整(暫算至起訴時止)

  2.請求判決被告每月增加撫養費為4500元

  3.本案訴訟費由被告承擔

  事實與理由

  原告系楊__________和被告王__________的婚生子女。20__年9月11日,楊__________和被告在深圳市_______________民政局協議離婚。根據離婚協議書的約定,女兒王__________由楊__________撫養,被告王__________每月給付撫養費1000元,在每月5號前付清,直至付到18周歲為止。協議簽訂后,被告卻沒有支付過女兒的撫養費,截止原告起訴前,被告欠原告撫養費共二萬肆千元。

  原告今年已經十一周歲了,已經上六年級。明年就需要上初中。生活和學習的各項費用都大幅增加,再加上物價上漲通貨膨脹等因素,按離婚協議的約定,被告每月支付的一千月已經遠遠不夠原告生活和學習。為了能給孩子更好的教育和生活條件,故特請被告增加撫養費為每月4500元(按照最高人民法院相關司法解釋,撫養費最高可以是撫養人工資的百分之三十)。按照被告的工資收入情況,被告完全有能力支付。為了孩子有一個更好的將來,請依法支持原告的訴訟請求。

  此致

  _______________人民法院

  上述即為給付撫養費起訴書的內容,謝謝采納!

撫養費起訴書 篇13

  原告:______________,男,漢族,生于_____________年__________月__________日。

  法定代理人:_________________ZZZ(系原告之母),女,生于1__________4年_____月__________日,漢族。

  被告:_________________AAA(系原告之父),男,生于_____________年__________月__________日,漢族。

  訴訟請求:_________________

  一、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親ZZZ生活,被告每月支付原告撫養費500元,直到原告能獨立生活為止。

  二、請求人民法院依法判決被告負擔原告今后醫療費、教育費的一半。此致

  ___________人民法院

  具狀人: ___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

撫養費起訴書 篇14

  原告:_________________ 

  被告(系原告生父):________________ 

  訴訟請求:_________________

  責令被告從起訴之日起每月支付原告撫養費20__元。

  事實與理由:_________________

  原告系被告親生女兒。20__年6月_____日,被告與原告之母因夫妻感情不和經北京市朝陽區人民法院判決離婚,原告由母親撫養,被告每月支付撫養費800元。該撫養費在當時也僅夠維持。

  但隨著近年物價的逐年增高,原告因上學及生活開支的需要,每月800元的撫養費早已不夠。而原告生母的收入有限,一直未再婚,獨自承擔原告的撫養費用非常困難。被告雖有較高的經濟收入,但基于與生母的關系惡化,拒不增加撫養費用。

  為維護原告合法權益,特訴至人民法院,請求支持原告的訴訟請求!

  此致

  北京市人民法院

  具狀人:________________ 

  代理人:________________ 

  ______年_____月_____日

撫養費起訴書 篇15

  原告:_________________

  法定代理人:_________________

  被告:_________________

  訴訟請求

  1、判令被告支付拖欠原告的撫養費10500元;

  2、判令被告承擔本案的涉訴費用。

  事實與理由

  原告系被告親生兒子。1992年7月25日,被告與原告之母因夫妻感情不和經__________法院判決離婚,原告由母親撫養,被告每月支付撫養費50元,該撫養費在當時也僅夠維持。但隨著近年物價的逐年增高,原告因上學及生活開支的需要,每月50元的撫養費早已不夠,而原告生母又沒有固定生活來源,一直未再婚,獨自承擔原告的撫養費用非常困難,被告雖有較高的經濟收入,但基于與生母的關系惡化,拒不增加撫養費用。原告生母故起訴至法院,于20__年11月15日經__________法院(20__)_____民權初字第_____號判決,判決被告每月給付原告撫養費500元,從20__年9月3日起給付至原告年滿18周歲并高中畢業時止。然而判決書下來后,被告拖欠9月份至11月份的撫養費,20__年1月至20__年6月的撫養費被告也從未給付原告,經原告多次找到被告協商無果,為維護原告合法權益,特訴至人民法院,請求法院依法判決被告支付拖欠原告的撫養費10500元(21個月_____500元),并支持原告訴求。

  此致

  __________人民法院

  具狀人:_________________

  __________年__________月__________日

撫養費起訴書 篇16

  原告:_________________周小_____,女,1995年10月2日生,漢族,北京市人,住北京市朝陽區__________路__________號__________小區_____單元_____號。法定代理人(系原告生母):_________________王__________,女,1969年_____月_____日生,漢族,北京市人,住址同上。

  被告(系原告生父):_________________周__________,男,1963年_____月_____日生,漢族,北京市,__________公司職工,住北京市海淀區__________路__________號__________小區_____單元_____號。

  訴訟請求:_________________

  責令被告從起訴之日起每月支付原告撫養費20__元。

  事實與理由:_________________

  原告系被告親生女兒。20__年6月_____日,被告與原告之母因夫妻感情不和經北京市朝陽區人民法院判決離婚,原告由母親撫養,被告每月支付撫養費800元。該撫養費在當時也僅夠維持。

  但隨著近年物價的逐年增高,原告因上學及生活開支的需要,每月800元的撫養費早已不夠。而原告生母的收入有限,一直未再婚,獨自承擔原告的撫養費用非常困難。被告雖有較高的經濟收入,但基于與生母的關系惡化,拒不增加撫養費用。

  為維護原告合法權益,特訴至人民法院,請求支持原告的訴訟請求!

  此致

  北京市人民法院

  具狀人:________________ 

  代理人:________________ 

  _____年_____月_____日

撫養費起訴書 篇17

  原告:___________________

  法定代理人:______________

  被告:___________________

  訴訟請求:

  1,請求法院依法判令被告拖欠的撫養費_________元,并一次性支剩余 年的撫養費,共計_________元。

  2,本案訴訟費用由被告承擔。

  事實和理由:

  被告和_________于____________年______月______日結婚,原告在____________年______月______日出生,被告和_________因感情不和于____________年______月______日離婚,離婚協議中約定,原告由_________扶養,被告每個月向_________支付原告的撫養費360元,在遇到重大花費時由被告和_________各承擔一半,履行自己的撫養義務。

  在離婚后被告多次拖欠因該支付的撫養費,現自____________年______月起已累計拖欠_________元,為了原告的健康成長,讓被告履行一個做父親的法律責任,現依據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條之向法院起訴,請求法院判令被告支付拖欠的撫養費_________元。

  同時鑒于被告在此之前的拖欠行為,為了保障原告日后的生活,請求法院依法判令被告將原告在18周歲之前每月的固定撫養費(不包括重大花費部分) 元一次性支付,同時由被告承擔本案的訴訟費用。

  此致

  _________市人民法院

  具狀人:_________

  _________ 年______月 ______ 日

  附:本起訴狀副本1份

  原告身份證號:份

  被告和_________的離婚證復印件1份

撫養費起訴書 篇18

  原告劉某子,男,________年____月____日生,________族,某中學學生,現住________________室。

  法定代理人________,女,________年____月____日出生,____族,____________公司職工,現住________________。

  被告____________,男,________年____月____日出生,____族,工人,現住________________。

  訴訟請求

  1、判定其支付撫養費____________元

  2、本案訴訟費由被告承擔。

  事實和理由

  原告認為,自己作為一名中學生,正在處于身體、學習迅速成長和發展的時期,在此期間需要一定的生活學習費用,而劉某不但不支付其撫養費,而且多次催要還不給予。情節十分嚴重。

  基于以上理由,原告特向貴院提出訴訟,請求變更被告對原告的撫養費。望貴院公正裁判,以維護原告作為未成年人的合法權益!

  此致

  __________區人民法院

  具狀人:____________

  ________年____月____日

撫養費起訴書 篇19

  原告:_________________周小_____,女,年日生,漢族,北京市人,住上海市__________路__________號__________小區_____單元_____號。

  法定代理人(系原告生母):_________________王__________,女,年_____月_____日生,漢族,上海市人,住址同上。

  被告(系原告生父):_________________周__________,男,年_____月_____日生,漢族,上海市,__________公司職工,住上海市徐匯區__________路__________號__________小區_____單元_____號。

  訴訟請求:_________________

  責令被告從起訴之日起每月支付原告撫養費元。

  事實與理由:_________________

  原告系被告親生女兒。年月_____日,被告與原告之母因夫妻感情不和經上海市__________區人民法院判決離婚,原告由母親撫養,被告每月支付撫養費元。該撫養費在當時也僅夠維持。

  但隨著近年物價的逐年增高,原告因上學及生活開支的需要,每月元的撫養費早已不夠。而原告生母的收入有限,一直未再婚,獨自承擔原告的撫養費用非常困難。被告雖有較高的經濟收入,但基于與生母的關系惡化,拒不增加撫養費用。

  為維護原告合法權益,特訴至人民法院,請求支持原告的訴訟請求!

  此致

  上海市__________區人民法院

  具狀人:______________

  代理人:________________

  年_____月_____日

撫養費起訴書 篇20

  原告_____________,女,_____________年_____________月_____________日出生,漢族,住________________路_____________弄_____________號_____________室。

  法定代理人:_____________,女,_____________年_____________月_____________日,漢族,住________________路_____________弄_____________號_____________室,系原告_____________之母,身份證號碼:____________________。

  被告:_______________,男,_____________年_____________月_____________日出生,漢族,戶籍地:_____________路_____________弄_____________號_____________室,系原告_____________之父,聯系電話:_________________。

  訴訟請求

  請求依法判決被告每月支付原告撫養費人民幣_____________元,直到原告能獨立生活為止,并補付原告出生至今的撫養費;負擔原告今后醫療費、教育費的一半;

  本案訴訟費用由被告承擔。

  事實和理由

  原告與被告系非婚生父_____________關系,是被告_____________(父親)與_____________(非婚生母親)之女。被告與_____________發生了親密關系,_____________年_____________月_____________日原告在________________出生,出生之后一直由(母親)_____________撫養,被告只給了幾個月的撫養費,經(母親)_____________多次催付,被告還是拒絕繼續支付。

  原告認為,自己尚在幼兒期,正在處于身體迅速成長和發育的時期,在此期間需要大量的生活費用,現在_____________(母親)為了照顧原告,無法正常去上班,所以原告的生活費用很難得到保障。

  綜上所述,原告、被告雙方因在非婚生子女撫養費上無法達成一致,從而無法協商解決此事,故向貴院提起訴訟,請求法院判如所請,以維護原告作為未成年人的合法權益。

  此致

  _____________人民法院。

  原告_________________

  _________年_____________月_____________日

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