鋼筋工勞動合同(精選3篇)
鋼筋工勞動合同 篇1
甲方(單位)全稱:_______________________
單位類型:_____________________法定代表人(或負責人):____________________
登記注冊地:___________________郵編:_____________________
實際經營地:______________________
勞動保障證號:____________________ 組織機構代碼證號:____________________
聯系部門:____________________ 聯系人 :_______________聯系電話:_______________
乙方(職工)姓名:______________ 性別: ________文化程度:_____________________
出生年月 :______________________在本單位工作起始時間:________________________
居民身份證號 :_____________________勞動保障卡號:______________________________
戶籍所在地:_________________________ 郵編:______________________________________
實際居住地:_________________________ 郵編:______________________________________
職業資格證書名稱及等級:________________________________________
就業登記證號 :______________________________聯系電話:________________________
___________市人力資源和社會保障局制
根據《中華人民共和國勞動民法典》及有關法律法規規定,甲乙雙方本著平等自愿、協商一致、合法公平、誠實信用的原則,簽訂本勞動合同,并承諾共同遵守:
一、勞動合同期限
甲乙雙方約定采用下列第( )種方式確定勞動合同期限
(1)固定期限勞動合同:自 ______年 ______月 ______日起至 ______年 ________月______ 日止。合同期滿,經雙方協商一致可以續訂;雙方或一方不愿續訂的,本合同終止。若乙方出現《勞動民法典》第四十二條情形之一的,本合同依照第四十五條規定順延至情形消失時終止。
(2)無固定期限勞動合同:自______ 年 ______月 _________日起。乙方符合《勞動民法典》第十四條規定情形之一,并提出或同意簽訂無固定期限勞動合同的,雙方應當訂立無固定期限勞動合同。
(3)本合同自________ 年_________ 月 __________日起始,以完成 工作任務為合同終止時間(該工作為甲方事先確定并且完成目標是確切具體的)。
二、工作內容和工作地點
1、工作內容:甲方安排乙方在 崗位從事 工作。甲方安排乙方從事工作的內容和要求應當符合國家制定的勞動基準。
2、工作地點: _______________________
3、乙方應當提高職業技能,按相關標準及甲方依法制訂并公示的勞動規章和合同約定履行勞動義務。
三、工作時間和休息休假
1、工作時間:乙方的崗位實行(標準、綜合計算、不定時)工時工作制。其中,標準工時工作制度為(常白班、 班 運轉工作制),每天工作_______ 小時,每周休息日_________為 。
實行綜合計算工時工作制或不定時工時工作制的崗位(工種),應當經甲方報經勞動行政部門批準。
2、乙方享有法定休息休假權利,乙方具體休息辦法和時間按甲方規定由雙方商定。甲方因工作需要安排乙方延長工作時間或在節假日加班的,應與工會和乙方協商同意,依法支付加班加點工資,或按規定安排補休。
3、乙方休息休假期間的工資支付或扣減辦法按國家相關規定執行。
四、勞動報酬
1、每月 ___________日為甲方工資發放日,工資發放形式為(現金直接發放、委托銀行發放),乙方的工資標準采用下列第( )方式確定:
(1)月薪制:每月為 _______元,具體辦法按照甲方依法制訂的相關規定執行。加班加點工資按國家規定的加班工資的計發基數標準計算。
(2)基本工資和績效工資相結合的工資分配辦法:乙方的基本工資為每月_________ 元(實行年薪制的每月預付工資為 __________元);績效工資考核發放辦法按乙方的業績和甲方依法制訂的相關規定考核確定。
(3)計件工資制:計件工資的勞動定額管理按照甲方依法制訂的相關規定,乙方的定額單價為 _______________元。甲方確定、調整勞動定額的標準應當保證本單位與乙方同崗位_______%以上的勞動者在法定工作時間內能夠完成。超過法定工作時間及標準以外勞動定額,應當按照法定加班工資的標準計算計件工資。
(4)其他工資分配形式:
2、乙方從事可能產生職業病危害的崗位工種、夜班勞動、高溫等作業的津貼、補貼,按國家和甲方有關規定或集體合同執行。
3、甲方向乙方支付工資時,必須出具工資清單,包括乙方姓名、發放時間、應付工資、實發工資、代扣和扣減工資等項目內容,由乙方簽字確認。
4、甲方應當根據本單位的經濟效益增長情況、當地政府發布的工資指導線、工資指導價位等標準,通過工資集體協商以及工資正常增長制度,合理增加乙方工資報酬。
五、社會保險
1、自勞動關系建立之月起,甲乙雙方應當依法參加社會保險,按時足額申報繳納社會保險費,其中乙方應繳納的社會保險費由甲方代扣代繳。
2、甲方應當每年至少一次向本單位職工代表大會或本單位住所的顯著位置公布本單位和個人全年社會保險費繳納情況,接受乙方監督。
3、合同履行期間,乙方依法享受國家規定和雙方約定的福利待遇。
六、勞動保護、勞動條件和職業危害防護
1、甲方保證執行國家關于特種作業、女職工和未成年工特殊保護的規定,對可能產生職業病危害的崗位向乙方履行如實告知義務,對乙方進行勞動安全衛生教育,防止勞動過程中的傷亡事故,減少職業病危害。乙方從事有職業危害作業的,甲方應當定期為乙方進行健康檢查,并在乙方離職前進行職業健康檢查。
2、甲方承諾,為乙方提供符合國家規定的勞動安全衛生條件和必要的勞動防護用品。乙方應當嚴格遵守國家和甲方規定的勞動安全規程和標準。
3、甲方及其管理人員應當保障乙方在工作場所內的生命安全和身體健康。乙方有權拒絕甲方管理人員違章指揮、強令冒險作業,并不視為違反本合同。乙方對危害生命安全和身體健康的行為,有權提出批評、檢舉和控告。
4、乙方因工作遭受事故傷害或患職業病,甲方應當負責及時救治,并按規定為乙方申請工傷認定和勞動能力鑒定,保障乙方依法享受各項工傷保險及相關待遇。乙方患病或非因工負傷,甲方保證其享受國家規定的醫療期和相應的醫療待遇。
七、其他約定條款
1、試用期:乙方試用期自__________ 年___________ 月 _____日起至_______ 年 _______月 __________日止,試用期乙方的工資待遇為 ____________元/月(或合同約定工資的________ %)。
2、培訓服務期:乙方由甲方出資進行專業技術培訓的,雙方可依法約定服務期;乙方違反服務期約定,承擔的違約金不超過服務期尚未履行部分所應分攤的培訓費用。雙方約定的培訓和服務期協議為本合同的附件。
3、保密和競業限制:乙方依法負有保守甲方商業秘密和知識產權的義務。乙方的保密范圍為: ,競業限制的范圍 ,競業限制的區域為 ,競業限制期限為 月。競業限制期間,甲方按月向乙方支付經濟補償___________ 元。雙方約定的保密和競業限制協議為本合同附件。
4、其他約定:
(1)甲乙雙方應依據國務院《住房公積金管理條例》等有關規定繳存住房公積金,其中乙方應繳存的住房公積金由甲方代扣代繳。
(2)
八、本合同履行過程中,若甲方變更名稱、法定代表人或者主要負責人、投資人等事項,不影響本合同履行;若甲方發生合并或分立等情況,本合同繼續有效,由承繼單位繼續履行。
涉及勞動者切身利益的條款內容或重大事項變更時,雙方應當協商一致,以書面方式變更本合同。乙方確定居住地址為勞動關系管理相關文件、文書的送達地址,如發生變化,乙方應書面告知甲方。
九、本合同的解除或終止,應當按照法定的條件、程序和經濟補償規定標準執行。甲方違反法律規定解除或終止本合同,按《勞動民法典》第四十八條規定處理。雙方依法終止和解除勞動合同的,甲方應當自解除或終止勞動合同之日起_____日內,辦理完畢乙方檔案和社會保險關系轉移等手續;甲方依法應當支付的經濟補償金、醫療補助費等相關費用,在乙方履行完交接手續時支付。
十、甲乙雙方因繳存住房公積金發生的糾紛,由住房公積金管理部門接受投訴、舉報,并按國家和地方住房公積金管理規定依法調解和查處。
十一、本合同未盡事宜,法律法規有規定的,按法律法規規定執行;法律法規沒有規定的,由雙方協商解決;若雙方協商不成或者發生勞動爭議,應當依法向調解機構申請調解,或者依法申請勞動爭議仲裁、向人民法院起訴。
十二、本合同一式 份,自雙方簽字蓋章之日起生效;雙方至少各執一份。甲方應按規定建立職工名冊備查,并自本合同簽訂之日起______日內到勞動部門辦理備案手續。
(特別提示:以上條款內容甲乙雙方在簽署本合同前,均應事先仔細閱讀,并詳細了解本合同以及附件內容,雙方簽字后即行生效。)
甲方(蓋章) :____________________乙方(簽名):_____________________
法定代表人:____________________或委托代理人(簽名):_____________
___________年__________ 月 ____日 ___________年 _________月 __________日
鋼筋工勞動合同 篇2
承包方(以下簡稱乙方):
甲方承建的鋼筋加工制作、安裝綁扎工程,于______年______月______日,由甲方發包給乙方采用包工不包料方式進行施工。為了明確工程內容及雙方責任,本著互相協助及分工負責等原則,根據本工程的情況,特商定如下條款,共同遵守執行:
一、工程內容:龍勝縣水利電業有限公司新辦公樓所有的鋼筋制作和安裝。
二、組織領導:
1)甲、乙雙方必須指定專職管理人員,負責安排施工、生產、人員調動、技術安全、工程質量以及生活、計生等工作。
2)乙方必須確保進場人員的政治素質及身體、技術素質,嚴禁使用童工、女工。特殊工種必須持有上崗證、操作證。經批準進場的工人須持有效證件。在合同期內,未經甲方允許,乙方不得隨意更換施工人員,以保證本組技術實力和隊伍的穩定性。
3)乙方應服從甲方的統一指揮、調配、指導及管理,遵守甲方現場的各項管理制度,如質量、安全、進度文明施工制度及宿舍、伙房紀律。
4)合同期內,未經雙方商妥并正式辦理解除合同手續,乙方不得單方撤離施工隊伍,否則,因此而導致施工現場生產停頓、延誤工期等造成的一切經濟損失均由乙方單方負責,同時,甲方有權單方面凍結乙方的承包工程款。
三、雙方責任:
1、甲方責任:
1)提供乙方進場人員的生活住宿條件,負責申報臨時戶口。
2)負責工地現場的工程質量、安全生產、工程進度、配料用料及各項規章制度的指揮、監督與管理。
3)提供施工必要的機械設備,負責機械的一次性調試運轉(以后由乙方負責),小型工具由乙方自備。
4)保證材料供應,如確因種種原因供應不足時,甲方應及時安排其它工作,乙方應服從甲方的調配。
2、乙方責任:
1)嚴格按照施工圖紙與設計變更通知施工,遵守執行國家現行《施工技術驗收規范》。尊重和服從甲方管理人員的監督與指揮,確保工程質量達到優良等級以上。
2)嚴格本班組自身的安全生產教育。每個工人入場時,都必須認真學習、遵守執行經理部制訂的《安全管理暫行規定》(附后)等制度,提高工人的安全生產意識,保證不違反安全操作規程,避免民生安全事故,并承擔凡是違反安全操作規程和安全制度的大小安全事故的責任。
3)提倡文明施工,工完場清并遵守甲方現場的各項文明施工管理制度,搞好與其他班組間的關系。必須要求每一個工人遵守紀律,不打架,不滋惹是非,若違反,乙方要承擔責任。
4)絕對服從甲方的工程進度安排。班組長必須在操作作業現場,未經同意不準離開工地。應保證足夠的施工力量,否則,因此而造成的一切后果均由乙方承擔。負責組織工人進退場,其費用由乙方負責。
5)嚴格按照甲方規定下料,、不造成人為的浪費。收工前要把剩余的材料清理并盡量回收,做到工完場清,不準從樓層上往下倒建筑垃圾。
6)愛惜甲方的一切機械設備和工具,承擔本組一切機械設備和工具的維護與保管。違章操作致使機械設備和工具損壞的,其維修費用及由此而引起的損失由乙方負責賠償。嚴格履行材物領(借)用手續,工完退回。
7)鋼筋焊接要符合規范要求。
8)鋼筋制安質量要求,絕對不能出現返工現象。每次撓搗砼梁、板、柱的時候,必須派專人跟班調整鋼筋,必須保證砼澆灌后的鋼筋質量。
9)鋼筋工種必需的工具、護具及勞保防護用品由乙方自備。
10)乙方必須嚴格遵守、執行以上各項規定和要求,否則,甲方有權逐項予以罰款處理,所罰款項在結算款中一次扣除,情節嚴重者則予清除場地。
四、工程質量:
由于操作者盲目蠻干、圖速度、不按規范規定操作所造成的返工,其返工費用由乙方負責,所造成的材料浪費及經濟損失全部由乙方負責賠償。
五、工 期:
根據甲方現場所安排的月、周施工計劃的時間、期限,保證按期或提前完成所有本項目的施工任務。
六、付款方法:
七、其 它:
1)由甲方違章指揮或強命工人違章操作造成的傷害,其經濟損失由甲方負責,造成終身致殘的,視程度予以賠償,但最高幅度賠償為一次性五萬元封頂。
2)由于他人違章作業而造成的傷害,其經濟損失由肇事者負責。甲方負責追查傷者費用暫由甲方支付。
3)凡操作者違反操作規程和工地有關規定所造成的傷害,其一切費用全部由乙方負責。
4)傷者費用在______元以內,不管何種原因均由乙方自理。
八、本合同未盡事宜,雙方另行協商解決。
九、附則
十、甲方對以上各條款負有解釋權。
十一、本合同一式四份,甲方執三份、乙方執一份,均具有同等效力,并自簽訂之日起生效,至合同期完付清所有承包款時失效。
發包方(甲方): 承包方(乙方):
代 表: 代 表:
鋼筋工勞動合同 篇3
發包方(以下簡稱甲方):
承包方(以下簡稱乙方):
甲方現將__________________________________工程的鋼筋分項工程按照市級優良工程,爭創省優部優目標發包給乙方(包工不包料),為確保該項工程能夠按質、按量、按期、順利地 完成和雙方的利益,以及完成雙方各自的責任,現經雙方協商同意,特商定如下條款。如有合同內的發生事項,雙方均同意按合同條款執行,互不爭議;如發生合同內條款未明事項,雙方協商解決,希望雙方共同遵守執行。
二、承包范圍
1、乙方根據甲方提供的施工圖,圖紙會審,設計變更施工,包括(基礎,柱,梁,板,構造柱,壓頂,過(圈)梁,化糞池,蓋板,飄線以及柱墻拉接筋等)鋼筋的制作、搬運、安裝,綁扎,焊接(雙面搭接焊)包沖洗焊渣,二次搬運,除銹;包括綁扎鋼筋所用的鐵線以及調直,制安,運輸等工具均由乙方自行解決。
2、制作樓面梁,板,柱鋼筋保護層(混凝土墊塊),安裝牢固梁,板,柱鋼筋保護層。在澆筑混凝土時,乙方必須派不少于兩人跟班負責保證鋼筋的質量(做好鋼筋的保護層等),滿足設計與驗收規范要求。
3、制作完成的鋼筋分類堆放整齊,對各級裁割的余料(廢鋼筋)集中堆放整齊;對搬運至施工現場安裝所剩余的鋼筋,及時搬回鋼筋制作場堆放整齊,保證施工現場工完場清。并把借用的工具,材料搬運回倉庫,如數交還,如從倉庫供出材料(或工具)的數量與歸還數量不符,乙方不夠部分須按超原價加以賠償。
4、乙方應配合甲方的工作,服從甲方的安排,自覺,按時完成甲方分配的零星鋼筋制作與安裝和附屬設施的鋼筋制作與安裝工作。
二、承包方式
由乙方包人工鐵絲、包工期、保質量、包驗收、包安全,包文明施工、勞保用品、包小型工具及材料制作機械、包砂輪片,以及二次搬運的工資與運輸工具,材料的進退場裝卸
三、計算方法及承包單價
1、計算辦法和承包單價:根據施工圖中建筑物所有鋼筋工程:±0以下按實際重量單價為_______元/噸,±0以上按建筑投影面積_______元/m²計稱。
2、附屬設施鋼筋部分:零星鋼筋與附屬設施鋼筋如甲方要求施工,承包單價按實際重量計算,單價為_______元/噸。
3、承包單價均已包括施工機械、扎絲、工具、醫療、福利、勞保、失業保險金,工傷保險。
四、付款方式
1、合同簽訂后,乙方向甲方交納合同履約保證金____萬元,甲方工程完成并驗收合格后,一次性退還給乙方,不計利息。
2、甲方按乙方每月實際完成主體鋼筋工程量在下月份15日按澆完三層樓面砼預付二層樓面的80%,四層完成付三層款的80%。其余類推,封頂付至總額的85%;裝修完成后付至總額90%。竣工驗收并經責任部門驗收達到本合同要求,且雙方確認工程量后,在_____天內一次性付清剩余工程款。
3、每期領取的工資或進度款,按照《勞動法》必須按款項的用途和分配計劃做成工資表等上交給甲方,由甲方直接給工人發產工資。剩余部分為乙方所有。
五、甲、乙雙方一般責任
1、甲方責任:
1)負責提供乙方施工場地及生活住宿工棚以及臨時用水、用電。
2)負責工地現場的安全生產、工程質量、工程進度、監督和管理。
3)負責對乙方進行安全、質量技術交底,以及給乙方提供定位軸線、定位墻線及水平線。
4)負責監督審核乙方完成月工程量,按實際月完成工程量款(按合同第四款第2.3條)撥付工程進度款)。
2、乙方責任
1)、保證進場施工的人數滿足實際施工進度需要,并且保證進場的工人必須持有效身份證,不按收違法人員,而且施工工人的人數穩定,工作效率高;否則因此造成的延期交工、工程質量等問題均由乙方承擔。
2)保證所聘用工人之間的一切勞動關系合法,并且乙方與所聘用工人之間的一切勞動糾紛與甲方無關。在工地外發生任何安全事故與甲方無關。
3)、乙方人員必須服從甲方管理人員指揮,不得同甲方管理人員頂撞、吵架。否則,甲方有權自行處罰乙方200-1000元罰款。
4)、嚴格按照施工圖與設計變更及國家現行施工驗收規范要求和甲方制定的施工組織計劃設計要求施工,確保工程施工質量。如施工質量不合格所造成的一切損失概由乙方負責。
5)、乙方應強化其施工隊伍的安全生產教育,嚴格按照施工操作規程施工,不得亂搭亂拉電線,不得私自安裝電源插座,不得強行、違章施工,以杜絕火災等其他安全事故發生。否則由乙方承擔由此產生的全部責任。
6)、施工過程中,乙方及其施工人員應積極主動接受甲方項目部的安全教育學習,遵守甲方項目部的管理制度。在施工期間,積極配合甲方做好教育工人的工作。如在施工期間因乙方失職造成發生安全事故,乙方全承擔責任。
7)、根據甲方需要盡可能采用電焊,電渣壓力焊,不能隨意綁扎搭接。
六、工程質量與驗收標準
1、工程質量應符合國家現行施工驗收規范以及甲方、監理單位的要求。必須達到國家或專業質量檢驗評定的優良等級。
2、乙方在施工過程中,必須嚴格按照《建筑工程施工操作規程》和《建筑工程施工質量驗收規范》進行施工、驗收。不得出現不合格工程,凡有不合格工程,乙方除進行返工直至合格外,還需按不合格工程造價價值的三倍罰款支付給甲方,工期不予順延。
3、梁,板,柱鋼筋綁扎完成后應按規范要求,采用帶鐵絲的砂漿墊塊綁扎牢固,確保梁,板,柱鋼筋保護層厚度滿足設計要求。
4、梁中通長筋在任一度區段內,有接頭的截面積與鋼筋總截面之比應滿足設計規范要求。
5、樓板的鋼筋不得綁成梅花點,應全部綁扎。
6、梁柱交接處柱箍筋的綁扎;將需綁扎的柱箍筋焊在四條(布在柱四角)的鋼筋上,然后套入柱內,梁筋入模時,與梁筋一齊放入模內,確保柱頭的箍筋數量和間距。
7、梁鋼筋綁扎完畢通知甲方現場施工員進行檢查,經現場施工員確認無誤后,方可將梁鋼筋沉入梁模內,待梁鋼筋定位后方可綁扎樓面板鋼筋。
8、基礎或樓面柱鋼筋在混凝土澆搗后(混凝土初凝前),必須根據現場施工員提供的定位軸線對柱鋼筋進行復核,確保柱鋼筋安裝在允許偏差范圍內。
七、施工工期
乙方必須根據甲方安排的月、周施工計劃所要求的時間或期限,按時或提前完成所承包項目的施工任務,若拖延工期,每延期一日,罰款_____元,若提前完成,每提前一日,甲方給予獎勵_____元。施工工期:基礎_____天、首層_____天、標準層_____天、屋面及附屬工程配合木工30天完成、框架工程總工期______天。
八、停工、窩工
因建設方或設計修改原因需停工時,產生的窩工及乙方進、退場等費用甲方不予補償,乙方自行負責。
九、其他
1、乙方及施工人員必須嚴格遵守、執行甲方制定的各項規章制度及有關條例。如有違反且情節嚴重、嚴重影響甲方及公司聲譽,甲方可責令乙方清場并另行安排其他施工隊伍組織施工,剩余工程之進度款項將不再支付。同時乙方應對由此對甲方造成之損失予以賠償,由此產生之一切法律后果均由乙方自行負責。
2、乙方必須管理好班組工人,遵守國家和地方政府的法律法規;服從現場施工管理人員的安排和指揮,不得聚眾鬧事,不準打架斗毆,如有違反,一切后果由乙方負責,同時罰款______元/次.人,并且醫藥費均由打架雙方互相支付,如打架工人工資無法支付時,由該帶班支付。
3、乙方在施工中,必須堅持“質量第一,安全生產”原則,計劃用料、節約用料,如超過定額所規定損耗數,超出部分由乙方承擔,并按如下規定支付罰款:
(1)乙方必須在混凝土澆搗完畢后(混凝土初凝前),立刻進行各種柱鋼筋軸線位置的復核,如柱鋼筋位置出現偏差應及時進行糾正,確保柱鋼筋軸線位每根的罰款。如因乙方原造成柱鋼筋偏位,致使柱鋼筋的彎曲,由甲方處以30元每根的罰款,且增加的鋼筋的費用由乙方支付。
(2)在綁扎鋼筋中,鋼筋的錨固長度,數量,箍筋的間距必須符合設計與施工質量驗收規范要求,如在檢查中發現有鋼筋錨固不足者,罰款20元/處;如鋼筋不足或過多,罰款20元/處;如綁扎中出現箍筋間距不足或松散,按箍筋的數量,罰款10元/個。
(3)乙方在用料時,用料損耗率控制在1%,如超出1%,乙方需給甲方賠款所損耗的材料(按甲方進化單價計算),如乙方的用料控制在于1%時,節約部分由甲方給予獎勵乙方。
4、乙方每天下班后要及時清理(或歸類)工作面范圍內的鋼筋,不得將鋼筋亂堆放,否則甲方如發現乙方清理不及時或未清理時,甲方另行安排人員清理(或歸類)并對乙方處以罰款,清理(或歸類)費用按雙倍扣除。在上下材料時,未經施工員(或辦公室人員)的同意,自行拆除安全圍護;外架安全網,材料往下丟,每次罰款100元/塊。
5、工地的水泥袋、紙箱等全部由工地辦公室統一回收,任何班組、個人不得違反,如有違反者,除收回賣物款外,還加罰款200元/次。
6、乙方在施工期間生活自理、柴火乍見,不得拿工地的材料(包括廢料)做燃料,如有違反,處以罰款500元/次。如需辦理暫住證(或其它證件)可由甲方代辦,但費用須由乙方支付。
7、乙方應認真施工,服從工地管理人員的指揮,如出現累計三次工程質量(或施工進度)達不到要求或不服從現場管理人員指揮的,被甲方勒令退場或自動退場的,退場時,乙方的工資按已完成合格工程的90%結算,乙方不得有異議。
8、乙方及施工人員不得私自拉接電線 ,禁止使用電器、電爐等用電器具,如需照明用電應由現場專職電工進行拉接。違者,處以罰款50元/次,并沒收該用電器具。如造成安全事故的,則由本人及該班組承擔一切責任和后果。
9、乙方不得把所承包的工程進行分包,否則甲方有權辭退乙方,同時處以罰款________元,且所造成的損失全部由乙方負責。
十、合同的生效與終止
本合同自雙方簽字之日起生效,竣工結算、甲方支付完工程款時自然終止。
十一、合同份數
本合同書一式兩份,甲、乙雙方各執一份。
四方代表簽名:______________ 乙方代表簽名:______________
乙方身份證號碼:_____________
電 話: _______________ 電 話:______________
日 期:____年____月____日 日 期:____年____月____日