工傷賠償金欠條（精選3篇）

工傷賠償金欠條 篇1

　　茲欠_______________工傷事故賠償金共計(jì)人民幣大寫______________________________________________整，小寫(________________元)，此款于_______________年___________月__________日前于以人民幣現(xiàn)金還清。

　　公司名：_____________

　　欠款人住宅地址：_____________

　　欠款人身份證編號(hào)：________________

　　欠款人簽名：_________________

　　批發(fā)部經(jīng)手人：_______________

　　____________年______月______日

工傷賠償金欠條 篇2

　　申請(qǐng)人：______________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷.

　　事實(shí)及理由：______________于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致___________________，造成申請(qǐng)人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

　　由于申請(qǐng)人在工作時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

　　此致

　　________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：______________

　　二O__________年__________月__________日

工傷賠償金欠條 篇3

　　墊付工傷保險(xiǎn)賠償金的協(xié)議書

　　甲方：____________公司(以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　乙方：_______________本人(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷，已經(jīng)過工傷認(rèn)定、鑒定等相關(guān)程序(鑒定結(jié)論為七級(jí));現(xiàn)經(jīng)乙方提出工傷賠償事宜，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下一致意見：

　　一、乙方是甲方的公司員工，乙方因工致傷，構(gòu)成七級(jí)傷殘。現(xiàn)甲方為乙方繳納了相關(guān)的綜合保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》及《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)待遇》的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合乙方鑒定等級(jí)(即七級(jí)工傷)，乙方工傷保險(xiǎn)待遇為七萬元。保險(xiǎn)公司的理賠手續(xù)比較長(zhǎng)，故該筆費(fèi)用至今未能下來，乙方考慮到自己的受傷情況及回家修養(yǎng)心切，故提出由甲方先行支付乙方工傷保險(xiǎn)待遇的一半，即人民幣叁萬伍千元。

　　另一半工傷保險(xiǎn)待遇在甲方、乙方、保險(xiǎn)公司之間所有訴訟終結(jié)之日另行結(jié)算，如訴訟結(jié)果為保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，則乙方應(yīng)向保險(xiǎn)公司要求支付工傷保險(xiǎn)待遇，甲方應(yīng)當(dāng)積極配合，否則另一半由甲方承擔(dān)。

　　二、自簽訂該份協(xié)議后乙方應(yīng)積極配合甲方與保險(xiǎn)公司所有相關(guān)的訴訟，直自案件終結(jié)。在甲方與保險(xiǎn)公司交涉期間，未經(jīng)甲方同意乙方不得私自和保險(xiǎn)公司協(xié)商和解。

　　三、如訴訟結(jié)果為保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的，甲方支付先墊付給乙方的工傷保險(xiǎn)待遇(即人民幣3.5萬元)，可以在保險(xiǎn)公司賠償數(shù)額中扣除。乙方應(yīng)給予積極配(包括但不限于出具相關(guān)證明材料及其他相關(guān)文件等)

　　四、乙方收到甲方墊付工傷保險(xiǎn)待遇的一半后，甲方應(yīng)就已經(jīng)發(fā)生的(包括其家屬)相關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理、伙補(bǔ)、交通、工資、精神撫慰金等所有費(fèi)用一并全部結(jié)清。

　　五、甲、乙雙方確認(rèn)，勞動(dòng)關(guān)系于另一半工傷保險(xiǎn)賠付給乙方之日終結(jié)。

　　六、違約責(zé)任：

　　若乙方在處理此工傷事宜中不給予甲方積極配合或私自和解，則均視為違約，甲方有權(quán)在保險(xiǎn)公司賠償款中扣除該筆款項(xiàng)之30%作為違約金或向乙方求償。

　　若甲方違反約定，不積極向保險(xiǎn)公司求償，造成乙方損失，應(yīng)當(dāng)加付該筆賠償款項(xiàng)之30%作為違約金

　　七、雙方因履行該協(xié)議而產(chǎn)生糾紛的，雙方盡量協(xié)商解決，協(xié)商不成向法院起訴的，由該協(xié)議簽訂地松江區(qū)人民法院管轄。

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方當(dāng)事人簽字或蓋章時(shí)起生效，具有同等效力。

　　甲方：____________公司

　　乙方：_______________本人

　　簽字時(shí)間：_______________