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工傷賠償金欠條

發(fā)布時(shí)間:2024-06-15

工傷賠償金欠條(精選3篇)

工傷賠償金欠條 篇1

  茲欠_______________工傷事故賠償金共計(jì)人民幣大寫______________________________________________整,小寫(________________元),此款于_______________年___________月__________日前于以人民幣現(xiàn)金還清。

  公司名:_____________

  欠款人住宅地址:_____________

  欠款人身份證編號(hào):________________

  欠款人簽名:_________________

  批發(fā)部經(jīng)手人:_______________

  ____________年______月______日

工傷賠償金欠條 篇2

  申請(qǐng)人:______________,男/女,漢族,生于_____________年_____月__________日,住_____________.

  請(qǐng)求事項(xiàng):_________________依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷.

  事實(shí)及理由:______________于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致___________________,造成申請(qǐng)人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:_____________。

  由于申請(qǐng)人在工作時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

  此致

  ________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人:______________

  二O__________年__________月__________日

工傷賠償金欠條 篇3

  墊付工傷保險(xiǎn)賠償金的協(xié)議書

  甲方:____________公司(以下簡(jiǎn)稱甲方)

  乙方:_______________本人(以下簡(jiǎn)稱乙方)

  乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷,已經(jīng)過工傷認(rèn)定、鑒定等相關(guān)程序(鑒定結(jié)論為七級(jí));現(xiàn)經(jīng)乙方提出工傷賠償事宜,甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成如下一致意見:

  一、乙方是甲方的公司員工,乙方因工致傷,構(gòu)成七級(jí)傷殘。現(xiàn)甲方為乙方繳納了相關(guān)的綜合保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》及《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)待遇》的相關(guān)規(guī)定,結(jié)合乙方鑒定等級(jí)(即七級(jí)工傷),乙方工傷保險(xiǎn)待遇為七萬元。保險(xiǎn)公司的理賠手續(xù)比較長(zhǎng),故該筆費(fèi)用至今未能下來,乙方考慮到自己的受傷情況及回家修養(yǎng)心切,故提出由甲方先行支付乙方工傷保險(xiǎn)待遇的一半,即人民幣叁萬伍千元。

  另一半工傷保險(xiǎn)待遇在甲方、乙方、保險(xiǎn)公司之間所有訴訟終結(jié)之日另行結(jié)算,如訴訟結(jié)果為保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,則乙方應(yīng)向保險(xiǎn)公司要求支付工傷保險(xiǎn)待遇,甲方應(yīng)當(dāng)積極配合,否則另一半由甲方承擔(dān)。

  二、自簽訂該份協(xié)議后乙方應(yīng)積極配合甲方與保險(xiǎn)公司所有相關(guān)的訴訟,直自案件終結(jié)。在甲方與保險(xiǎn)公司交涉期間,未經(jīng)甲方同意乙方不得私自和保險(xiǎn)公司協(xié)商和解。

  三、如訴訟結(jié)果為保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的,甲方支付先墊付給乙方的工傷保險(xiǎn)待遇(即人民幣3.5萬元),可以在保險(xiǎn)公司賠償數(shù)額中扣除。乙方應(yīng)給予積極配(包括但不限于出具相關(guān)證明材料及其他相關(guān)文件等)

  四、乙方收到甲方墊付工傷保險(xiǎn)待遇的一半后,甲方應(yīng)就已經(jīng)發(fā)生的(包括其家屬)相關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理、伙補(bǔ)、交通、工資、精神撫慰金等所有費(fèi)用一并全部結(jié)清。

  五、甲、乙雙方確認(rèn),勞動(dòng)關(guān)系于另一半工傷保險(xiǎn)賠付給乙方之日終結(jié)。

  六、違約責(zé)任:

  若乙方在處理此工傷事宜中不給予甲方積極配合或私自和解,則均視為違約,甲方有權(quán)在保險(xiǎn)公司賠償款中扣除該筆款項(xiàng)之30%作為違約金或向乙方求償。

  若甲方違反約定,不積極向保險(xiǎn)公司求償,造成乙方損失,應(yīng)當(dāng)加付該筆賠償款項(xiàng)之30%作為違約金

  七、雙方因履行該協(xié)議而產(chǎn)生糾紛的,雙方盡量協(xié)商解決,協(xié)商不成向法院起訴的,由該協(xié)議簽訂地松江區(qū)人民法院管轄。

  八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,自雙方當(dāng)事人簽字或蓋章時(shí)起生效,具有同等效力。

  甲方:____________公司

  乙方:_______________本人

  簽字時(shí)間:_______________

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