交通事故自行協議書（通用15篇）

交通事故自行協議書 篇1

　　本協議由以下雙方于____年____月____日簽訂于市____區公安分局____派出所。

　　甲方：__________公民身份證號碼：____________

　　乙方：__________公民身份證號碼：____________

　　乙方擔保人：_______公民身份證號碼：____________

　　____年____月____日____時許，甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發生了糾紛，甲方與乙方在發生爭執過程中發生打斗，乙方受傷并出現了身體上的創傷。

　　______年______月______日乙方的出院小結：

　　______年______月______日法醫對乙方傷情的鑒定結論：

　　有鑒于此，現甲方與乙方就本案(交通事故及故意傷害等)的和解、賠償等相關事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經過誠懇、友好地協商，一致自愿達成以下和解條款，定立協議，以茲雙方共同信守履行：

　　1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，乙方也已經給予寬恕和愿意與甲方達成和解。

　　2、甲方已承擔乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫療費。

　　3、甲方另一次性賠償乙方損失(包括但不限于誤工費、傷害賠償金、營養費、精神損害賠償金、后期醫療費用、財產損失等)合計人民幣__________萬元(大寫：__________整)。

　　4、乙方向甲方出具收條，甲方應在本協議簽定后____日付清上述賠償款項。

　　乙方指定下列帳戶收款：

　　戶名：________________________________;開戶行：________________________________;帳號：________________________________;

　　5、甲方履行上述賠償義務后，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方沒有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。乙方出院之后無論是個人因素或是第三方因素發生的任何后果(包括但不限于日后因此出現的后遺癥、后期治療、復查等)均與甲方無關，由乙方自行負責。

　　6、雙方本著化解矛盾的態度，乙方對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求司法機關追究甲方的行政、刑事責任。

　　7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向對方支付違約金人民幣叁拾萬元整。

　　8、協議內容系雙方真實意愿的表達。

　　9、甲、乙雙方經公安機關調解后簽訂的《治安調解協議書》之內容如與本和解協議書相不一致的事項，以本和解協議書之條款為準。

　　10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方(包括但不限于媒體或網絡)提供或披露。

　　11、乙方擔保人自愿為乙方保證人，與乙方為履行本協議承擔連帶責任。

　　12、本協議自雙方當事人簽字之日起生效(每頁簽字)。本協議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執一份，呈交武漢市江漢區公安分局漢興街派出所存檔壹份。

　　甲方：________ 乙方：_______ 乙方擔保人：_________

　　_____年____月____日

　　附件：甲、乙方、乙方擔保人身份證復印件。

交通事故自行協議書 篇2

　　時間

　　地點

　　天氣

　　當事人

　　姓名

　　駕駛證號及身份證住址

　　機動車牌號

　　車型

　　保險公司名稱及保單號

　　a:

　　b:

　　事故形態:

　　a駕駛上述車輛,沿出事路段由 向 行駛, b駕駛上述車輛,沿出事路段由 向 行

　　駛,因 ,致使a車 部位

　　與b車 部位相撞,造成車物損壞的交通事故.

　　事故責任:□a全部責任,b無責任;□a無責任,b全部責任;□a,b各負同等責任.(在□內打√選擇)

　　協議賠償數額及處理方式:

　　□1,不需要保險理賠的,由 方當場賠償 方人民幣(大寫) 仟 佰 拾 元( : )完結此案.

　　□2,事故各方需要辦理保險索賠的,立即向保險公司電話報案,并持本《協議書》按照保險公司的指引,馬上或在保險公司約定的時間內,共同到就近的廣州市交通事故保險快速理賠服務中心服務點辦理定損等理賠事宜.暫時沒有服務點的,按保險公司的有關指引辦理理賠事宜.

　　當事人簽名a: 當事人簽名b:

　　聯系電話: 聯系電話:

　　備注:1,輕微事故是指機動車在道路上發生沒有人員傷亡,過失造成機動車輕微碰凹,刮花,機件損壞等損失金額在交強險財產損失限額以內的交通事故.當事人故意制造交通事故騙取錢財的,將依法承擔相應的法律責任.

　　2,發生輕微交通事故后,各方當事人應當立即將車輛移至安全和不影響交通的地點,互相查驗駕駛證,行駛證,身份證,保險憑證后,根據事故基本事實如實填寫本《協議書》,自行協商事故損害賠償數額和賠償方式.當事人故意填寫虛假信息的,將依法承擔相應的法律責任.

　　3,廣州市交通事故保險快速理賠服務中心各服務點的地址和服務電話如下:

　　(反面)

　　《當事人自行協商處理交通事故責任確定規則》

　　(一)一方當事人有以下交通違法行為的承擔事故全部責任

　　1,追尾碰撞前車的;2,變更車道發生事故的;3,倒車,溜后發生交通事故的;4,從路外或非機動車道駛入機動車道發生碰刮的;5,綠燈放行或沒有信號燈控制的路口轉彎車未讓直行車的;6,進入環行路口的車未讓駛出或在環行路口內行駛的車輛的;7,跨越道路中心實線或者隔離實線發生事故的;8,逆向行駛的;9,右側超車發生交通事故的;10,超越前方前方正常掉頭,左傳彎,超車的車輛時發生碰刮的;11,沖紅燈發生交通事故的;12,有禁止掉頭標志,標線的地方以及在人行橫道,橋梁,陡坡,隧道掉頭發生交通事故的;13,碰撞依法可以暫停,停放的車輛的;14,開關車門造成交通事故的;15,機動車進出停車場或停車泊位時與正常行駛的車輛發生事故的;16,單方發生交通事故.

　　(二)雙方當事人都有上述違法行為或沒有證據證實一方當事人負事故全部責任的,各方當事人承擔事故同等責任.

　　注意事項:

　　(一)有以下情形之一的,車輛可以移動的,當事人應立即撤除現場,將車輛移至不影響交通安全的地方報警,等候交通警察到場處理:

　　1,機動車無號牌,無機動車交強險保險標志或商業性第三者責任保險憑證,無檢驗合格標志;

　　2,駕駛人不能出示機動車駕駛證的;

　　3,機動車駕駛人飲酒,服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品嫌疑的;

　　4,碰撞建筑物,公共設施或者其他設施的;

　　5,發生交通事故后有一方當事人逃逸的;

　　6,財產損失超過交強險限額,當事人對事故事實和成因無爭議的;

　　7,機動車在外省市保險公司投保交強險的;

　　8,當事人自行協商處理交通事故時,發現對方有故意撞車或持有假牌,假證嫌疑的.

　　(二)有以下情形之一的,當事人應當立即報警,并做好現場安全防護措施,保護現場,等候交通警察到場處理:

　　1,財產損失超過交強險限額,當事人對事故事實和成因有爭議的;

　　2,造成人員傷亡的.

　　(三)本《協議書》可復印使用,自行協商時當事人各自保留一份.

　　(四)無本《協議書》的,可按本《協議書》的內容自行協商并做好文字記錄,需要保險理賠的,按有關保險快速理賠的規定立即向車輛所投保的保險公司電話報案.

　　(五)三方以上當事人的輕微交通事故,自行協商處理時,參照本《協議書》的內容進行記錄.

交通事故自行協議書 篇3

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　事故經過：

　　20____年____月____日____時許，王____駕駛________號____牌中型普通貨車在____省道由北向南行駛至____橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有____市公安局交通警察大隊出具的____公交認字[2________]第____________號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定王____負事故全部責任，被害人張____無過錯行為。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

　　1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：____________，戶名：倪____，賬號：____________)。余款________萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方________元，于每年的____月____日前一次性支付給乙方。

　　2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求法院強制執行，并追究甲方的刑事責任。

　　5、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

　　6、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：________乙方：________

　　____年____月____日____年____月____日

交通事故自行協議書 篇4

　　甲方：__

　　乙方：__

　　事故經過：

　　__年__月__日__時__分，__駕駛__省企業技術開發投資有限責任公司所有的牌號為__號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇__沿人行橫道由南向北橫過長江東路，__號轎車前部右側碰撞__，致__受傷，造成交通事故。該起事故后經交警部門認定__負事故全部責任。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

　　1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣__元整。

　　2、本協議簽訂當日甲方需一次性將__萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔30000元違約金。

　　3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和__省企業技術開發投資有限責任公司主張任何權利。

　　4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：

　　(1)__：門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

　　(2)醫療費收據、鑒定費發票共計15張，金額為11012元。

　　本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交 警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

交通事故自行協議書 篇5

　　甲方：_________性別_________民族__________________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯系電話：_________

　　乙方：_________性別_________民族__________________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯系電話：_________

　　________年________月________日________點，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元(大寫：________元整)給乙方。

　　二、乙方今后出現其他問題甲方再承擔相應的責任。

　　三、________年后，乙方__不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：________乙方：________

　　________年________月________日

交通事故自行協議書 篇6

　　甲方：___，男，身份證號碼：，住址，以下簡稱甲方。

　　乙方：___，男，身份證號碼：，住址，以下簡稱乙方。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就___年___月___日在___地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：___（小寫：___元）。

　　二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

　　三、甲乙雙方當事人應積極協助_機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

　　四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

　　五、本協議于___年___月___日甲、乙雙方在_大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方和____大隊各持一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　_部門：

　　__年__月__日

交通事故自行協議書 篇7

　　甲方：___________，性別：____，年齡：____，___________村人。

　　乙方：___________，性別：____，年齡：____，___________學校，學員(原籍___________鄉___________村)。

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　_____年_____月_____日18時30分，甲方___________駕駛___________與乙方___________駕駛的___________在___________鄉___________村___________路段發生相撞導致交通事故，造成乙方___________受傷，摩托車損害。經___________市公安局交通警察支隊___________隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。

　　二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

　　五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、本協議一式二份雙方各存一份。

　　協議人：___________

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　_____年_____月_____日

交通事故自行協議書 篇8

　　說明：

　　1.撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。

　　2.撤除現場后，協商賠償事宜。達成賠償協議后，當事人簽名確認。

　　3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協議的，應當迅速報警等候處理。

　　4.當事人未達成協議或達成協議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

　　《機動車交通事故快速處理協議書》填寫說明

　　當事人應按下列規定填寫《機動車交通事故快速處理協議書》：

　　(一)填寫《協議書》，要字跡工整、項目齊全，各執一份。

　　(二)事故時間一欄，須填寫阿拉伯數字，精確到分鐘。

　　(三)事故地點一欄，須填寫事故發生在某區(縣)某路(或路口)、某街的具體地點。

　　(四)姓名一欄，填寫各方當事人姓名，填寫前須核對各方駕駛證或身份證。

　　(五)車輛牌號一欄，如實填寫，如黑色牌照的號牌，應在號碼后注明(黑牌)。

　　(六)保險公司簡稱一欄，填寫車輛投保交強險的保險公司簡稱。

　　(七)電話一欄，須填寫隨時可以聯系的電話號碼。

　　(八)保險公司報案號一欄，當事人向保險公司報案后，保險公司會反饋一個報案號，將此報案號填寫在本欄中。

　　(九)事故情形一欄，對應事故情形在相應的“□”內劃“√”，對第8項和第9項需簡要描述事故情形。

　　(十)傷情及物損情況一欄，填寫受傷人員的傷情及車輛和其他財產損失。

　　(十一)當事人責任一欄，對應當事人所承擔的事故責任在相應的“□”內劃“√”，填寫完畢后，當事人共同簽名確認。

　　(十二)賠償情況一欄，對于當事人自愿放棄保險索賠的，可以根據事故雙方的協議內容填寫，并簽名確認。

交通事故自行協議書 篇9

　　身份證號碼：_______

　　聯系方式：__-__-__

　　住址：_省____

　　乙方：姓名，性別，出生年月，民族，

　　身份證號碼：________

　　聯系方式：__-__-__

　　住址：_省_____

　　__年_月_日，甲駕駛粵B___號車輛行駛至_路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

　　一、賠償總額：_元

　　甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

交通事故自行協議書 篇10

　　甲方： ___，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。

　　乙方：___，男，身份證號碼：_____ ，住址__________，以下簡稱乙方。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____ (小寫：_____元)。

　　二、乙方同意上述賠償款項，乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

　　三、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

　　四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

　　五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方和 ___交警大隊各持一份。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　交警部門：

　　年 月 日

交通事故自行協議書 篇11

　　賠償義務人(甲方)：___________

　　身份證號：________

　　賠償權利人(乙方)：___________

　　身份證號：________

　　全權委托代理人：_______，身份證號：________(與乙方直系親屬關系)。

　　___年___月___日___時___分，乙方駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方駕駛的貨運摩托車發生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，___縣公安局交通警察大隊認定，________對過錯行為負此事故的主要責任，________對過錯事實負有次要責任。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元(￥________元)整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬元(￥________元)整。

　　二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。

　　三、本協議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

　　四、本協議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。

　　五、本協議經雙方當事人簽字后生效。

　　六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。

　　賠償義務人(甲方)：________賠償權利人(乙方)：________

　　見證人：________

　　____年___月___日

交通事故自行協議書 篇12

　　甲方(受害人)：________

　　乙方(駕駛人)：________

　　20__年__月__日晚，乙方駕駛---車在---縣行駛時，將行人甲方致傷。事故發生后，乙方立即將甲方送往_____醫院就診治療，經診斷傷勢較輕，甲方提出協商解決并由乙方簽署協議，現甲方經住院觀察，已決定于20__年__月__日康復出院。

　　受傷人員認為自己傷情輕微，雙方當事人對于事故事實與成因沒有爭議，根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：

　　1乙方承擔甲方住院期間的全部住院和治療費用。

　　2乙方承擔甲方后續治療、勞務、精神損失費_______。

　　3本協議各項賠償費用共計(大寫)_________(小寫)_______。由乙方向甲方支付，甲方確認自乙方支付時起與本案再無任何關系，本案就此完結。

　　4雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情和康復發生任何變化，乙方均不再負擔任何法律責任。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，雙方文本具有同等法律效力。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　簽約日期：20__年__月__日

交通事故自行協議書 篇13

　　協 議 書

　　甲方：童衛東(身份證號：)車牌號：鄂J3B073

　　乙方：杜 (身份證號：) 車牌號：

　　20__年1月4日晚7時40分，甲方駕駛車牌號為鄂J3B073

　　皮卡車至富水南路山水名苑處(中石化加油站旁)的十字路口時，因甲方疏忽，乙方行車速度也偏快，造成乙方面包車車廂前部輕度損傷，事發后，雙方本著互諒互讓、實事求是的原則進行了友好協商，協商意見如下：

　　1、甲方承認在本次事故中應承擔主要責任，并愿意承擔乙方車輛維修的全部費用，甲方車輛的損壞自行維修。

　　2、經雙方協商，乙方將受損車輛送至雙方認可的修理廠維修，由甲方承擔全部修理費用。

　　3、乙方認可，交通事故只對其車輛造成輕度損傷，其本人在事故中未受到任何傷害。并愿意在甲方承擔乙方車輛維修的全部費用后，不再追究甲方的任何責任。

　　4、在甲方支付乙方的車輛維修款后，乙方保證今后絕不以任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔

　　5、在甲方支付乙方的車輛維修費后，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　1

　　6、在甲方支付乙方的車輛維修費后，乙方希望交通警-察部門對甲方從輕、從減處理，并承諾，不再追究甲方的一切責任。

　　7、本協議為一次性終結處理協議，為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表現，雙方簽字之日為本協議生效之時。

　　8、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　9、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　10、本協議簽定地點：萊陽交-警大中隊。

　　甲 方： 簽字時間： 年 月 日

　　乙 方： 簽字時間： 年 月 日

交通事故自行協議書 篇14

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的'乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。年月日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費 元，誤工費 元，鑲牙費 元，復查費 元，合計 元。

　　三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

交通事故自行協議書 篇15

　　甲方：_____，男，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。

　　乙方：_____，女，漢族，云南省大理州__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

　　20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年_月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費___元、護理費____元、住院伙食補助費___元、復查費__元等費用，合計_____元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，___大隊備案一份。

　　甲方(簽字)：__年__月__日乙方(簽字)：__年__月__日