空調(diào)采購服務(wù)合同（精選3篇）
空調(diào)采購服務(wù)合同 篇1
甲方：
乙方：
海鹽縣招投標(biāo)采購服務(wù)中心經(jīng)過招標(biāo)，確定 乙方 為 科龍、三菱重工空調(diào)協(xié)議供貨中標(biāo)供應(yīng)商，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，在協(xié)議供貨有效期內(nèi)達(dá)成以下條款：
第一條：采購商品清單及協(xié)議價格
乙方保證提供如下內(nèi)容的合格產(chǎn)品： 金額單位：元
序號
采購產(chǎn)品的種類
型號、規(guī)格和主要質(zhì)量
基準(zhǔn)價
優(yōu)惠率
單價
見投標(biāo)文件
第二條：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求
乙方保證本協(xié)議中所供產(chǎn)品質(zhì)量具有iso9001國際質(zhì)量管理體系認(rèn)證，并通過3c中國強(qiáng)制性產(chǎn)品認(rèn)證。
第三條：權(quán)利瑕疵擔(dān)保
乙方保證對其出售的貨物享有合法的權(quán)利。
乙方保證在其出售的貨物上不存在任何未曾向甲方透露的擔(dān)保物權(quán)，如抵押權(quán)、質(zhì)押權(quán)、留置權(quán)等。
3.乙方保證其所出售的貨物沒有侵犯任何第三人的知識產(chǎn)權(quán)和商業(yè)秘密等權(quán)利。
4.如使用該貨物構(gòu)成上述侵權(quán)的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
5、乙方負(fù)責(zé)安裝，并承擔(dān)驗收合格前發(fā)生的安全責(zé)任
第四條：包裝要求
1.乙方所出售的全部貨物均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)措施進(jìn)行包裝，這類包裝應(yīng)適應(yīng)于遠(yuǎn)距離運(yùn)輸、防潮、防震、防銹和防野蠻裝卸等要求，以確保貨物安全無損地運(yùn)抵指定現(xiàn)場。
2.每一個包裝箱內(nèi)應(yīng)附有出廠標(biāo)準(zhǔn)配置的有關(guān)技術(shù)、質(zhì)量、三包等資料。
第五條：供貨對象及供貨期限
乙方負(fù)責(zé)在海鹽縣各行政事業(yè)單位供貨協(xié)議生效之日起至___年9月30日期間空調(diào)的供應(yīng)。
第六條：供貨方式
在供貨期限內(nèi)，乙方在與采購單位簽署《空調(diào)協(xié)議供貨合同》(以下簡稱《合同》)后，保證在 5 個工作日內(nèi)派人免費送貨至采購單位指定地點并安裝完畢。
第七條：驗收
乙方將空調(diào)送貨至采購單位指定地點后，由采購單位根據(jù)貨物的技術(shù)規(guī)格要求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對貨物進(jìn)行檢查驗收。
在安裝完畢，驗收合格后，采購單位收取發(fā)票并在《海鹽縣政府采購項目驗收結(jié)算單》上簽署驗收意見及加蓋單位公章。
貨物的數(shù)量不足或表面瑕疵，采購單位應(yīng)在驗收時當(dāng)面提出;
對質(zhì)量問題有異議的應(yīng)在安裝調(diào)試后7個工作日內(nèi)提出。
在驗收過程中發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)按照采購單位的要求采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切費用和損失。
采購單位在乙方按合同規(guī)定交貨和安裝、調(diào)試后，無正當(dāng)理由而拖延接收、驗收或拒絕接收、驗收的，應(yīng)承擔(dān)由此而造成的乙方直接損失。
第八條：售后服務(wù)
乙方承諾售后服務(wù)按照投標(biāo)產(chǎn)品的服務(wù)承諾實施。
第九條：履約保證金
乙方須繳納履約保證金壹萬元，由縣招投標(biāo)中心負(fù)責(zé)代收代退。
協(xié)議到期后，無違反鹽招服(___)a3招標(biāo)文件要求和中標(biāo)供應(yīng)商投標(biāo)文件的，憑中標(biāo)單位收據(jù)無息退回質(zhì)量保證金。
第十條：貨款的支付
貨款的支付采用財政直接撥付辦法，海鹽縣財政局收到簽訂合同的采購單位出具的《海鹽縣政府采購項目驗收結(jié)算單》、《海鹽縣政府采購資金財政直接支付申請書》和乙方開具的合法銷售發(fā)票復(fù)印件(加蓋簽訂合同的采購單位公章)、合同副本，經(jīng)審查無誤后，在15個工作日內(nèi)全額支付貨款。
第十一條：輔助服務(wù)
乙方應(yīng)提交所提供貨物的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的中文技術(shù)文件，例如：產(chǎn)品目錄、圖紙、操作手冊、使用說明、維護(hù)手冊和(或)服務(wù)指南。
這些文件應(yīng)包裝好隨同貨物一起發(fā)運(yùn)。
乙方還應(yīng)提供下列服務(wù)：
(1)貨物的現(xiàn)場安裝、調(diào)試、啟動監(jiān)督及技術(shù)支持;
(2)在廠家和(或)項目現(xiàn)場就貨物的安裝、啟動、運(yùn)營、維護(hù)對采購單位操作人員進(jìn)行培訓(xùn)。
輔助服務(wù)的費用應(yīng)包含在協(xié)議價中，采購單位不再另行支付。
第十二條：質(zhì)量保證
乙方所供產(chǎn)品應(yīng)嚴(yán)格履行產(chǎn)品質(zhì)量保證承諾。
在質(zhì)量保證期內(nèi)，如果貨物的質(zhì)量或規(guī)格與協(xié)議不符，或證實貨物是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，采購單位可以根據(jù)本協(xié)議第14條規(guī)定以書面形式向乙方提出補(bǔ)救措施或索賠。
乙方在約定的時間內(nèi)未能彌補(bǔ)缺陷，采購單位可采取必要的補(bǔ)救措施，但其風(fēng)險和費用將由乙方承擔(dān)，采購單位根據(jù)協(xié)議規(guī)定對乙方行使的其他權(quán)利不受影響。
第十三條：補(bǔ)救措施和索賠
1.采購單位有權(quán)根據(jù)質(zhì)量檢測部門出具的檢驗證書向乙方提出索賠。
2.在質(zhì)量保證期內(nèi)，如果乙方對缺陷產(chǎn)品負(fù)有責(zé)任而采購單位提出索賠，乙方應(yīng)按照采購單位同意的下列一種或多種方式解決索賠事宜：
(1)乙方同意退貨并將貨款退還給采購單位，由此發(fā)生的一切費用和損失由乙方承擔(dān)。
(2)根據(jù)貨物的質(zhì)量狀況以及采購單位所遭受的損失，經(jīng)過甲乙雙方商定降低貨物的價格。
(3)乙方應(yīng)在接到采購單位通知后1天內(nèi)負(fù)責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件和設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補(bǔ)缺陷部分，其費用由乙方負(fù)擔(dān)。
同時，乙方應(yīng)在約定的質(zhì)量保證期基礎(chǔ)上相應(yīng)延長修補(bǔ)和(或)更換件的質(zhì)量保證期。
3.如果在采購單位發(fā)出索賠通知后7天內(nèi)乙方未作答復(fù)，上述索賠應(yīng)視為已被乙方接受。
如果乙方未能在采購單位發(fā)出索賠通知后7天內(nèi)或采購單位同意延長的期限內(nèi)，按照上述規(guī)定的任何一種方法采取補(bǔ)救措施，采購單位有權(quán)從應(yīng)付貨款中扣除索賠金額，如不足以彌補(bǔ)采購單位損失的，采購單位有權(quán)進(jìn)一步要求乙方賠償。
第十四條：履約延誤
1.乙方應(yīng)按照《合同》規(guī)定的時間、地點交貨和提供服務(wù)。
2.在履行《合同》過程中，如果乙方可能遇到妨礙按時交貨和提供服務(wù)的情況時，應(yīng)及時將拖延的事實、可能拖延的期限和理由通知采購單位。
采購單位在收到乙方通知后，應(yīng)盡快對情況進(jìn)行評價，并確定是否同意延長交貨時間或延期提供服務(wù)。
3.如乙方無正當(dāng)理由而拖延交貨，經(jīng)協(xié)商無效,采購單位有權(quán)追究乙方的違約責(zé)任。
第十五條：不可抗力
1.如果協(xié)議各方因不可抗力而導(dǎo)致協(xié)議實施延誤或不能履行協(xié)議義務(wù)，不應(yīng)該承擔(dān)誤期賠償或不能履行協(xié)議義務(wù)的責(zé)任。
2.本條所述的“不可抗力”系指那些雙方不可預(yù)見、不可避免、不可克服的事件，但不包括雙方的違約或疏忽。
這些事件包括但不限于：戰(zhàn)爭、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺風(fēng)、地震、國家政策的重大變化，以及雙方商定的其他事件。
3.在不可抗力事件發(fā)生后，當(dāng)事方應(yīng)盡快以書面形式將不可抗力的情況和原因通知對方。
協(xié)議各方應(yīng)盡可能繼續(xù)履行協(xié)議義務(wù)，并積極尋求采取合理的措施履行不受不可抗力影響的其他事項。
協(xié)議各方應(yīng)通過友好協(xié)商在合理的時間內(nèi)達(dá)成進(jìn)一步履行協(xié)議。
第十七條：爭議的解決
在發(fā)生所供商品的質(zhì)量、售后服務(wù)等問題時，采購單位有權(quán)直接向乙方索賠，簽訂必要的書面處理協(xié)議。
如協(xié)商開始10天內(nèi)仍不能解決，可以向海鹽縣政府采購辦公室提請調(diào)解。
調(diào)解不成，任何一方有權(quán)在海鹽選擇仲裁或訴訟的途徑解決。
第十八條：其他約定
1.認(rèn)真遵守職業(yè)道德和行業(yè)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行財經(jīng)紀(jì)律，堅決杜絕送禮品、給回扣、報銷費用等一切不正當(dāng)競爭行為。
2.乙方對到其處購貨的采購單位建立檔案，記錄各采購單位的空調(diào)采購情況。
3.甲方組織有關(guān)部門將不定期地對協(xié)議供貨情況進(jìn)行檢查。
4.中標(biāo)供應(yīng)商負(fù)責(zé)采購單位空調(diào)采購業(yè)務(wù)聯(lián)系人：
姓名： ;
電話：
姓名： ;
電話：
第十九條：違約處理
1.在采購單位對乙方違約而采取的任何補(bǔ)救措施不受影響的情況下，可報請甲方同意后在下列情況下向乙方發(fā)出書面通知書，提出終止部分或全部協(xié)議。
(1)乙方提供的產(chǎn)品質(zhì)量、配置不符合國家規(guī)定和協(xié)議承諾的標(biāo)準(zhǔn);
(2)乙方?jīng)]有按協(xié)議承諾的時間供貨、維修或提供其他服務(wù);
(3)乙方?jīng)]有按協(xié)議承諾的價格或優(yōu)惠率簽訂合同并供貨;
(4)乙方無故不提供協(xié)議供貨范圍內(nèi)部分型號的產(chǎn)品;
(5)違反本協(xié)議和《浙江省政府采購協(xié)議供貨制實施辦法》中規(guī)定或承諾的其他情形。
2、甲方在執(zhí)行協(xié)議時，可按如下方法對乙方處罰：
(1)供貨價格高于縣協(xié)議供貨價格，高于其他任何非政府采購價格或市場平均價格，每發(fā)現(xiàn)一次，退回高于的價格差額，扣除10%的履約保證金;
第二次發(fā)現(xiàn)，退回高于的價格差額，扣除20%的履約保證金;
第三次發(fā)現(xiàn)，退回高于的價格差額，沒收剩余的履約保證金，并終止協(xié)議供貨。
(2)在協(xié)議供貨期間及以后的售后服務(wù)中，采購單位投訴一次，經(jīng)查實是乙方責(zé)任的，沒收10%的履約保證金;
采購單位投訴二次，經(jīng)查實是乙方責(zé)任的，沒收20%的履約保證金;
采購單位投訴三次，經(jīng)查實是乙方責(zé)任的，沒收剩余的履約保證金，并終止協(xié)議供貨。
3.如果乙方在履行協(xié)議過程中有不正當(dāng)競爭行為，甲方有權(quán)解除協(xié)議，并按《中華人民共和國反不正當(dāng)競爭法》之規(guī)定由有關(guān)部門追究其法律責(zé)任。
4.采購單位及其人員，不得假借政府采購之名為不屬于政府采購范疇的單位或個人采購，不得向供貨商提出超越協(xié)議供貨范圍的其他要求，如有違反，甲方將依照政府采購法對其進(jìn)行處罰。
第二十條：破產(chǎn)終止協(xié)議
如果乙方喪失履約能力或被宣布破產(chǎn)，甲方可在任何時候以書面形式通知乙方終止協(xié)議而不給乙方補(bǔ)償。
該終止協(xié)議將不損害或影響甲方已經(jīng)采取或?qū)⒁扇∪魏涡袆踊蜓a(bǔ)救措施的權(quán)利。
第二十一條：協(xié)議轉(zhuǎn)讓和分包
乙方不得分包其應(yīng)履行的協(xié)議義務(wù)。
第二十二條：協(xié)議生效
1.下列文件與本協(xié)議具有同等法律效力：
(1)招標(biāo)文件(招標(biāo)編號：鹽招服(___)a3);
(2)乙方投標(biāo)文件;
(3)詢標(biāo)紀(jì)要。
如上述文件與本協(xié)議有不符之處，以本協(xié)議的為準(zhǔn)。
2.本協(xié)議經(jīng)甲乙簽字并加蓋雙方公章后生效。
3.本協(xié)議一式三份，甲乙方各執(zhí)一份，海鹽縣招投標(biāo)采購服務(wù)中心一份。
第二十三條：協(xié)議修改
若有修改，必須雙方簽署書面修改協(xié)議，修改內(nèi)容成為本協(xié)議不可分割的一部分。
第二十四條 協(xié)議附件
(一)政府采購協(xié)議供貨承諾書
(二)中標(biāo)通知書
(三)投標(biāo)匯總表
甲方(公章)：
乙方(公章)：
法定代表人或受委托人 法定代表人或受委托人
(簽字) (簽字)
地址： 地址：
電話： 電話：
傳真： 傳真：
簽約時間:___年 月 日
空調(diào)采購服務(wù)合同 篇2
甲方：
乙方：
根據(jù)甲方委托 (政府采購代理機(jī)構(gòu)名稱)實施的河北省政府采購 項目的采購結(jié)果，按照 之規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，本著平等互利和誠實信用的原則，雙方一致同意，簽訂本合同.
購買服務(wù)的內(nèi)容及期限
1、甲方以 (政府采購方式)采購乙方提供的以下服務(wù)：
。內(nèi)容包括： 。
2、本合同項目下的服務(wù)期限為：
自______年___ 月 日至______年___ 月 日止，共計 天。
3、服務(wù)地點： 。
第二條 合同金額
本合同服務(wù)費總金額為人民幣(大寫)：_____________元(￥_______________元)。
第三條 服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為：
第四條 驗收方及驗收標(biāo)準(zhǔn)
第五條 服務(wù)受益方評價標(biāo)準(zhǔn)及方法
第六條 雙方權(quán)利和義務(wù)
1、甲方的權(quán)利和義務(wù)：
2、乙方的權(quán)利和義務(wù)：
第七條 付款方式
注：根據(jù)服務(wù)類型選擇以下任一種付款方式
1、一次性付款：
乙方履約完畢經(jīng)甲方驗收合格后 日內(nèi)，一次性支付全部服務(wù)費。
2、分期支付：
按年/按季度/按月支付等額的服務(wù)費;
(2)合同簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付 元(或服務(wù)費總額的 % );在交付服務(wù)成果后 日內(nèi)，支付服務(wù)費總額的 %。
(3)按進(jìn)度支付服務(wù)費：
1)服務(wù)人員到達(dá)服務(wù)地并提交服務(wù)實施方案后__天內(nèi)，甲方應(yīng)將總服務(wù)費的__ %付給乙方。
2)第二次付款為總服務(wù)費的__ %，甲方應(yīng)在乙方已經(jīng)準(zhǔn)備好，并遞交了服務(wù)報告及其它相關(guān)文件，而這些報告和文件符合合同附件的要求并被甲方驗收后付給乙方。
3)最后一次付款額應(yīng)為總服務(wù)費的__ %，甲方應(yīng)在乙方遞交了服務(wù)總結(jié)報告和說明并完全履行合同完畢 日內(nèi)付給乙方。
第八條 違約責(zé)任
1、乙方提供的服務(wù)不符合采購文件、報價文件或本合同規(guī)定的，甲方有權(quán)拒收，并且乙方須向甲方支付本合同總價__ %的違約金。
2、乙方未能按本合同規(guī)定的服務(wù)時間提供服務(wù)，從逾期之日起每日按本合同總價__ %的數(shù)額向甲方支付違約金;逾期半個月以上的，甲方有權(quán)終止合同，由此造成的甲方經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)。
3、未經(jīng)甲方同意乙方不得私自將該服務(wù)轉(zhuǎn)包第三方完成。如私自轉(zhuǎn)包，則處本合同總價__ %的違約金。
4、甲方無正當(dāng)理由拒絕接受服務(wù)，到期拒付服務(wù)款項的，甲方向乙方償付本合同總價的__ %的違約金。甲方逾期付款，則每日按逾期金額的__ %向乙方償付違約金。
5、其它違約責(zé)任按《中華人民共和國民法典》處理。
第九條 知識產(chǎn)權(quán)歸屬
第十條 保密條款
1、乙方對甲方提供的資料負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)甲方同意，不得向項目無關(guān)單位和個人提供有關(guān)資料。如發(fā)生以上情況，甲方有權(quán)索賠。
2、甲方有義務(wù)保護(hù)乙方的知識產(chǎn)權(quán)，未經(jīng)乙方同意，甲方對工程咨詢單位交付的成果文件、資料不得向第三方轉(zhuǎn)讓或用于本合同以外的項目。如發(fā)生以上情況，乙方有權(quán)索賠。
第十一條 爭議的解決
本合同執(zhí)行過程中發(fā)生的任何爭議，如雙方不能通過友好協(xié)商解決，由合同簽訂地法院處理。
第十二條 不可抗力
任何一方由于不可抗力原因不能履行合同時，應(yīng)在不可抗力事件結(jié)束后1日內(nèi)向?qū)Ψ酵▓螅詼p輕可能給對方造成的損失，在取得有關(guān)機(jī)構(gòu)的不可抗力證明或雙方諒解確認(rèn)后，允許延期履行或修訂合同，并根據(jù)情況可部分或全部免于承擔(dān)違約責(zé)任。
第十三條 合同的終止
1、合同期滿，雙方未續(xù)簽的;
2、乙方服務(wù)能力喪失，致使服務(wù)無法正常進(jìn)行的;
3、在履行合同過程中，發(fā)現(xiàn)乙方已不符合 文件規(guī)定的承接主體應(yīng)具備的條件，造成合同無法履行的。
第十四條 稅費
此項目發(fā)生的與本合同執(zhí)行有關(guān)的一切稅費均由乙方負(fù)擔(dān)。
第十五條 其它
1、本合同所有附件及政府采購文件均為合同的有效組成部分，與本合同具有同等法律效力。
2、在執(zhí)行本合同的過程中，所有經(jīng)雙方簽署確認(rèn)的文件(包括會議紀(jì)要、補(bǔ)充協(xié)議、往來信函)即成為本合同的有效組成部分。
3、如一方地址、電話、傳真號碼有變更，應(yīng)在變更當(dāng)日內(nèi)書面通知對方，否則，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第十六條 補(bǔ)充條款
1、諒解與備忘條款：
2、雙方不可撤銷的責(zé)任與義務(wù)：
3、雙方約定以下補(bǔ)充條款：
第十七條 合同生效
1、本合同訂立時間： 年 月 日
2、本合同訂立地點： 。
3、本合同在甲乙雙方法人代表或其授權(quán)代表簽字蓋章后生效。
4、本合同一式 份，甲乙雙方、代理機(jī)構(gòu)及政府采購監(jiān)督管理部門各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
第十八條 合同附件(簽定具體合同時，若有附件應(yīng)注明，并注明附件名稱。)
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
法定代表人(蓋章或簽字)： 法定代表人(蓋章或簽字)：
委托代理人(簽字)： 委托代理人(簽字)：
地 址： 地 址：
電 話： 電 話：
開戶名稱：
開 戶 行：
銀行帳號：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
空調(diào)采購服務(wù)合同 篇3
甲方：_________乙方：_________
經(jīng)雙方協(xié)定一致，簽訂水泥購銷合同條款如下：
一、品名：_________;
規(guī)格：_________;
數(shù)量：_________;
計量單位：_________;
單價：_________;
金額：_________;
價金總額(大寫)：_________。
二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)水泥標(biāo)號執(zhí)行國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。由乙方按批向甲方交送水泥出廠質(zhì)量通知單。甲方憑單驗質(zhì)。
三、袋重合格率達(dá)到國家規(guī)范_________。
四、交貨方式、地點和運(yùn)雜費負(fù)擔(dān)甲方組織運(yùn)輸工具到乙方倉庫提貨，運(yùn)費、上、下車費等均由甲方自理，乙方憑合同和甲方收款人出據(jù)的證明發(fā)貨。若遇便車，甲方可以代運(yùn)，其代運(yùn)費用概由甲方負(fù)擔(dān)。乙方墊付的款項，隨同水泥價款一并結(jié)算。
五、甲乙雙方必須按如下期限提(供)貨
1._________。
2.甲方逾期提(收)貨的，乙方有權(quán)處理該貨，并不免甲方責(zé)任。
六、付款辦法和期限
1.甲方在_________年_________月_________日前付定金_________元;
2.采取先匯款后結(jié)算方式，甲方按購水泥總金額分期先匯款：_________。
3.采取托收承付方式：按《中國人民銀行結(jié)算辦法》第八條第一、二、三、五、六、七、八項規(guī)定執(zhí)行。乙方每月_________日～_________日憑實發(fā)水泥開具銷售發(fā)票向甲方開戶銀行辦理托收。
七、違約責(zé)任甲方責(zé)任：
1.中途退貨或違約拒收的。除償付退(或拒收)貨部分貨款總值5%的違約金。逾期提貨的，每天償付逾期提貨部分貨款總值萬分之四的違約金，并承擔(dān)乙方實際支付的代管費用。
2.逾期付款的。每天償付逾期付款總額萬分之四的違約金。
3.承擔(dān)《工礦產(chǎn)品購銷合同條例》第36條第5、6項規(guī)定的責(zé)任。
乙方責(zé)任：1.不能交貨的。償付不能交貨部分貨款總值5%的違約金。逾期交貨的。按逾期交貨部分貨款總值計算，每天償付萬分之四的違約金。2.所交水泥質(zhì)量、規(guī)格不符合同規(guī)定。除自費負(fù)責(zé)處理外，還要賠償實際經(jīng)濟(jì)損失。3.承擔(dān)《工礦產(chǎn)品購銷合同條例》第三十五條第七、八、九項規(guī)定的責(zé)任。
八、本合同一式_________份。
經(jīng)法定代表人簽章后生效。
有效期從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
代表人(簽字)： 代表人(簽字)：
經(jīng)辦人(簽字)： 經(jīng)辦人(簽字)：
地址：________ 地址：________
開戶銀行：_______ 開戶銀行：_______
_________年____月____日 _________年____月____日