離婚案件撫養費上訴狀（精選18篇）

離婚案件撫養費上訴狀 篇1

　　上訴人：______________，女，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　委托代理人：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被上訴人：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　法定代理人：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　上訴人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____號民事判決書，現依法提出上訴。

　　上訴請求：_________________

　　1、上訴人認為一審判決第一項由上訴人承擔1萬元的擇校費理由不充分，請求依法改判;

　　2、由被上訴人承擔一審的訴訟費用與本案的訴訟費用。

　　上訴人認為一審法院在事實認定上存在部分錯誤，在適用法律上有不準確與不完整之處。上訴人認為該擇校費應由被上訴人的法定代理人承擔。理由如下：_________________

　　一、一審法院在事實認定上存在部分錯誤

　　(一)被上訴人不是“考入高級中學”的

　　一審判決書認定“年8月考入高級中學”是值得商榷的。考證擇校費的成因可以知道，因為被上訴人中考分數不夠高級中學的錄取分數，所以才需要交納2萬元擇校費。反過來說，如果被上訴人是“考高級中學”的，那又何來“擇校費”之說

　　(二)被上訴人的法定代理人鄭迎健“系殘疾人”、“無業”不準確。

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

離婚案件撫養費上訴狀 篇2

　　上訴人：______________，女，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被上訴人：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　上訴人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____號民事判決書，現依法提出上訴。

　　上訴請求：_________________

　　1、請求二審法院依法撤銷一審錯誤判決，并予以改判或者發回重審。

　　2、訴訟費判由被上訴人承擔。

　　事實與理由：_________________

　　一、一審判決認定上訴人與被上訴人已無和好可能、感情確已破裂，判令離婚，錯誤。

　　上訴人與被上訴人于年戀愛至年月10日登記結婚，在長達近一年的時間里，兩人共同度過了漫長而又甜蜜的熱戀歲月。兩人從相識、相知到相愛，關系從戀人到夫妻，兩人的感情也隨著甜蜜愛情的澆灌，由熱戀到結婚，雙方相互了解，性格相投，愛好一致，自然建立了較好的夫妻感情。

　　登記結婚不久，即年月26日，上訴人因發生交通事故造成殘疾，在此情況下，被上訴人與上訴人之間的感情不但有破裂，反而使被上訴人更加關心、愛護、體貼上訴人，雙方恩恩愛愛、卿卿我我的步入了婚禮的殿堂，即年4月舉行了婚禮，這些都是鐵的事實，這些事實不會隨著上訴人發生交通事故造成殘疾，也不會因為被上訴人的母親勸說被上訴人離婚甩掉累贅而改變。

　　被上訴人在先后離婚訴訟中，均系母親被迫而實施，被上訴人的表里不一，內心對上訴人及和上訴人溫馨浪漫的共同生活非常思念、牽掛之戀，根本不愿意棄這個以前曾經擁有溫馨的家，根本不愿意和上訴人離婚，導致今天兩人離婚只是被上訴人父母被迫所致，因此，上訴人與被上訴人有很好的感情基礎，雙方相互思念，如果人為的把一個幸福美滿的家庭拆散，還不如成全被上訴人和上訴人，而一審法院對此不予查明，人為的認定雙方已無和好可能，感情確已破裂，顯然錯誤，請二審人民法院查明本案事實后，予以改判或者發回重審。

　　二、一審判決認定上訴人與被上訴人共同債務為23876.70元，錯誤。

　　1、上訴人向其父親先后借款共計115600元的共同債務，第二人民醫院住院治療，于年月31日出院，住院治療費104660元。發生交通事故后，被上訴人母親看到上訴人傷情嚴重，就制止被上訴人不準到醫院陪護上訴人，在住院期間，所交的醫療費自然只能向自己的父母借款。出院時，共向其父親借款110000元整，而交通事故的肇事方于年月26日才向上訴人賠付醫療費、誤工費、護理費、精神損害賠償費等共計86300元。而一審判決連最起碼的先后時間不予考慮，就徑直對上訴人先后向其父親陳喜拴借款共計115600元因被上訴人簽名、系父女關系不予認定，明顯錯誤。

　　2、上訴人獲得醫療費、誤工費、傷殘補助費等費用系上訴人的個人財產。

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

離婚案件撫養費上訴狀 篇3

　　女方：_________________,漢族,_______年_______月_______日出生,現住：_________________,

　　身份證號：_________________;

　　男方：_________________,漢族,_______年_______月_______日出生,現住：_________________,

　　身份證號：_________________。

　　男方與女方于年月認識，于年月日在登記結婚，婚后于,_______年_______月_______日生育一兒子/女兒，名______。因致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：_________________

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養、撫養費及探望權：_________________

　　兒子/女兒由女方撫養，隨同女方生活，撫養費(含托養費、教育費、醫療費)由男方全部負責，男方應于年月日前一次性支付元給女方作為女兒的撫養費(/男方每月支付撫養費元，男方應于每月的1-5日前將女兒的撫養費交到女方手中或指定的__________銀行帳號：_________________)。

　　在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養的孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應提前通知女方，女方應保證男方每周探望的時間不少于一天。)離婚協議漫畫

　　三、夫妻共同財產的處理：_________________

　　⑴存款：_________________雙方名下現有銀行存款共元，雙方各分一半，為元。分配方式：_________________各自名下的存款保持不變，但男方/女方應于年月日前一次性支付元給女方/男方。

　　⑵房屋：_________________夫妻共同所有的位于_______________的房地產所有權歸女方所有，房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理，男方必須協助女方辦理變更的一切手續，過戶費用由女方負責。女方應于年月日前一次性補償房屋差價元給男方。

　　⑶其他財產：_________________婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

　　四、債務的處理：_________________

　　雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。(/方于年月日向_______________所借債務由方自行承擔……)

　　男方：_______________女方：_______________

　　日期：________年____月____日 日期：________年____月____日

離婚案件撫養費上訴狀 篇4

　　上訴人(原審被告)：_________________張__________，男，1967年3月11日出生，漢族，住北京市朝陽區_____號樓__________室。電話：_________________136610_________________。

　　被上訴人(原審原告)：_________________李__________，女，1969年5月16日出生，漢族，住北京市朝陽區_____號樓__________室。電話：_________________1371798_____________。

　　上訴人因離婚糾紛一案不服北京市朝陽區人民法院(20__)朝民初字第06_______________號民事判決，特依法提起上訴。

　　上訴請求

　　1、依法撤銷北京市朝陽區人民法院(___________)朝民初字第06_______________號民事判決;

　　2、依法改判不準予上訴人與被上訴人離婚。

　　事實與理由(不予離婚案件的上訴狀要寫清事實與理由)

　　此致

　　___________第二中級人民法院

　　上訴人：_________________

　　_____年_____月_____日

離婚案件撫養費上訴狀 篇5

　　上訴人：______________(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或者工作單位和職務、住址、聯系電話)

　　委托代理人：______________(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或者工作單位和職務、住址、聯系電話)

　　被上訴人：______________(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或者工作單位和職務、住址、聯系電話)

　　上訴人因_________________糾紛一案，不服___________法院于__________年_____月_____日_____字第_____號判決，現提出上訴。

　　上訴請求：_________________

　　(包括要求全部或部分撤銷、變更原判決)。

　　事實和理由：_________________

　　(應全面陳述對第一審人民法院在認定事實和適用法律上的不當或錯誤，以及程序違法方面的問題，提出所依據的事實和理由，包括在一審程序中未提供的事實、理由和證據)。

　　此致

　　___________人民法院

　　上訴人：______________(簽字或蓋章)

　　__________年_____月_____日

　　附：_________________1、本上訴狀副本______份。

　　2、證明材料______件。

離婚案件撫養費上訴狀 篇6

　　上訴人姓名：_____________性別：_____________年齡：______________

　　民族：_________________職務：_________________工作單位：______________

　　住所：________________電話：______________

　　上訴人因_________________一案，不服___________法院于__________年_____月_____日_____字第_____號判決，現提出上訴。

　　上訴理由及請求：________________

　　此致

　　___________人民法院

　　上訴人：______________(蓋章)

　　法定代表人：______________(簽章)

　　__________年_____月_____日

離婚案件撫養費上訴狀 篇7

　　上訴人姓名：_____________性別：_____________年齡：______________民族：_________________工作單位：______________住所：________________電話：______________上訴人因_________________一案，不服___________法院于__________年_____月_____日_____字第_____號判決，現提出上訴。上訴理由及請求：________________

　　此致

　　___________人民法院

　　上訴人：______________(蓋章)

　　__________年_____月_____日

　　本上訴書副本______份。有關證明材料______件。

離婚案件撫養費上訴狀 篇8

　　原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　訴訟請求：_________________

　　1、請求法院依法判令原告與被告離婚;

　　2、夫妻共同財產依法分割;

　　3、兒子由原告撫養，被告一次性支付撫養費___________元給原告(/被告每月支付撫養費___________至兒子年滿18周歲止);

　　4、被告一次性支付經濟補償金___________元給原告;

　　5、被告一次性支付精神損害賠償金__________元給原告。

　　事實與理由：_________________

　　________________我與被告于_____________年_____月經人介紹相識，于_____________年_____月_____日登記結婚，婚后夫妻感情一般，生育兒子__________。由于婚前我對被告了解不夠，草率地與其結婚，婚后發現被告經常參與賭博、嫖娼等違法活動，不務正業，經我多次苦心規勸仍劣性不改。被告婚后的所作所為，對家庭及親人極端不負責任，已嚴重傷害了夫妻感情，加之雙方性格不合，夫妻長期分居，現夫妻感情已完全、徹底破裂，夫妻關系名存實亡。另我們夫妻存續期間擁有夫妻共同財產約_____________元。現我向法院提起訴訟，要求與被告離婚并由我撫養兒子__________，另分割夫妻共同財產_____________元中的_____________元歸我所有。)

　　根據《中華人民共和國民事訴訟法》第108條的規定特提起訴訟，請依法判決。

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

離婚案件撫養費上訴狀 篇9

　　原告：_________________李_____，女，_____年_____月_____日出生，漢族，某市人，公司職員。住所地：_________________市西城區某樓聯系電話：________________

　　被告：_________________史_____，男，_____年_____月_____日出生，漢族，某市人，__________市某區某地住所地：_________________市某區某室聯系電話：_________________

　　訴訟請求：_________________

　　1.請求法院判令原被告的子女史某由原告撫養。

　　2.被告每月支付原告子女撫養費1000元整。

　　2.本案的訴訟費用由被告承擔。事實和理由：_________________原被告與1998年結婚，婚后生育一子。后因感情不和，原被告雙方于20__年_____月_____日達成離婚協議書，并辦理了離婚手續。離婚協議書中約定兒子由父親史某撫養，母親李某在不影響兒子正常學習和生活的前提下，可隨時探望。并于離婚協議書中約定：_________________兒子在寒暑假期間，由母親接走撫養。若此條款不能履行，則兒子的撫養權可變更為由女方撫養。離婚后，被告將孩子送到農村老家，托給孩子的爺爺奶奶來撫養。此后，原告每次探望兒子都遭到無理拒絕。07年暑假原告去接孩子，孩子爺爺竟然將孩子藏了起來。拒絕讓原告接走撫養。原告從離婚至今僅見到過孩子一次。綜上所述，原告認為，被告把兒子放在農村老家，并拒絕讓原告探望和撫養的行為嚴重違反了離婚協議的約定。該行為不利于兒子的學習與成長，并嚴重損害了原告對兒子的撫養權和探望權。原告作為母親思兒心切，經常以淚洗面。為了維護原告的合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條的規定，訴至貴院，望貴院判決兒子由原告撫養。

　　此致

　　__________市某區人民法院

　　具狀人：_________________

　　_________________年：_________________月：_________________日

離婚案件撫養費上訴狀 篇10

　　上訴人(原審被告)：劉，男，生于20xx年6月22日，漢族。身份證號：，住重慶市xx區xx鎮xx村x組x號。電話：。

　　被上訴人(原審原告)：劉x利，女，生于20xx年8月24日，漢族，身份證號：，住重慶市xx區xx鎮xx村x組x號。電話：。

　　上訴人不服重慶市xx區人民法院()渡法民初字第號民事判決書，認為一審判決認定事實不清，適用法律錯誤，判決結果有失公正，特提出上訴。

　　上訴請求：

　　1、依法撤銷重慶市xx區人民法院()渡法民初字第號民事判決書;

　　2、請求二審人民法院查清事實后依法改判駁回被上訴人的訴訟請求;

　　3、一二審全部訴訟費由被上訴人承擔。

　　事實與理由：

　　一、原審法院認定事實不清

　　1、上訴人與被上訴人并非因感情不合分居

　　被上訴人雖然從1993年離家出走，到浙江等地打工，與上訴人分居，但分居的原因是為生活所迫。為增加收入，維持家庭生活，被上訴人背井離鄉到外地謀生。盡管如此，雙方的感情一直很好，上訴人與被上訴人經常電話聯系，互相問寒問暖;被上訴人打工回到家鄉，上訴人與被上訴人團聚，一家人其樂融融。雙方雖事實上分居，但其原因并非因感情不和。

　　2、上訴人與被上訴人感情并未破裂

　　上訴人與被上訴人婚前經過充分交往、了解，因情投意合而結合，婚姻基礎牢固;婚后互敬互愛，互相關心，感情篤厚;婚后又生育子女，加深了雙方情感聯系，雙方建立起了真正的感情。上訴人與被上訴人因特殊的原因未在一起生活，但雙方的感情還是穩固的。這從被上訴人發給上訴人若干短信中可以看出。事實上，被上訴人也是愿意與上訴人重修舊好。只要解決了上訴人心中的心病，雙方完全可以繼續和和美美生活下去，雙方感情有和好可能。

　　3、被上訴人有重婚行為

　　在上訴人與被上訴人婚姻關系存續期間，被上訴人違背道德、違反法律與他人結婚，并生育子女。被上訴人為逃避重婚罪的法律責任，而要求與上訴人離婚，其離婚目的不純，其不正當的訴求不應當受到法律的支持。

　　4、上訴人對被上訴人一往情深，為被上訴人付出很多，被上訴人要求離婚有違道德

　　1993年，被上訴人受人欺辱，上訴人知情后，為被上訴人洗刷恥辱而不惜與人打架、拼命。為此，上訴人身上留下很多傷痕;但更多的傷痕在上訴人心中永遠無法撫平。幾十年來，上訴人一直生活在為被上訴人報仇雪恨的折磨中，痛苦不堪，正常生活盡毀;而被上訴人對此不理解，不感恩，反而提出離婚。其似有忘恩負義之嫌。鑒于法律有社會引導功能，對此不道德之舉，法律似以否定評價為妥。

　　二、原審判決適用法律錯誤，判決結果有失公正。

　　1、原審法院適用《民法典》32條第四項之規定判決雙方離婚系適用法律錯誤

　　《民法典》32條：“………(四)因感情不合分居滿兩年的。

　　前已述及，上訴人與被上訴人之間是因生活所迫而分居，并非因雙方感情不和而分居。原審法院既然未查明雙方感情不和的原因，徑直機械適用該法條判決雙方離婚，是為適用法律錯誤。

　　2、雙方并非感情完全破裂，有和好的可能

　　前已述及，上訴人與被上訴人雙方感情尚未完全破裂，有和好的可能。只要雙方協商解決一些分歧，雙方完全有可能重修舊好。此案不符合法律規定的`判決離婚的唯一原則：夫妻雙方感情破裂。從社會和諧的政治高度出發，本案以判決雙方不準許離婚為妥。

　　3、被上訴人有重大過錯，法院不應該支持過錯方

　　此案中，被上訴人的過錯在于，其與上訴人婚姻關系存續期間與他人結婚。此為嚴重違背道德，嚴重違法乃至犯罪行為，其提出離婚目的不當。一審法院支持被上訴人之訴請，有縱容、鼓勵被上訴人違反道德、違法犯罪之嫌疑，有違法律立法宗旨。法律的功能被異化成敗壞社會風氣、懲善揚惡之工具，是為法律與法律人的悲哀。

　　此案中，被上訴人的過錯在于，其對上訴人的多年巨大付出不感恩，不理解，辜負上訴人的情意，自私自利，肆意傷害上訴人的感情。其行為不合道德，其訴求不應該得到主張。

　　綜上，原審判決認定事實不清，適用法律錯誤，判決結果至為不公，應予撤銷并查清事實后改判駁回被上訴人在一審中的訴訟請求。為維護上訴人的合法權益，故訴來你院，請法院支持上訴人的訴訟請求。

　　此致

　　xx市第x中級人民法院

　　上訴人：

　　年             月             日  

離婚案件撫養費上訴狀 篇11

　　上訴人：______________，女，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被上訴人：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　上訴人因不服_______人民法院(20_______)_____民初字第_____號民事判決書，現依法提出上訴。

　　上訴請求：_________________

　　1、請求改判被上訴人每月支付撫養費1000元，并支付從辦理離婚手續至今的撫養費9000元、保姆費9000元、醫療費988.2元。

　　2、由被上訴人承擔一、二審的訴訟費用。

　　事實與理由：_________________

　　一、

　　二、

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

離婚案件撫養費上訴狀 篇12

　　你好，給你提供一份二婚離婚的訴狀模板

　　原告某某，女，__________年_____月_____日出生，漢族，職工，住__________市_______________路_______________號。電話：______________

　　被告某某，男，__________年_____月_____日出生，漢族，職工，住__________市_______________路_______________號。電話：______________

　　訴訟請求

　　1、請判令原、被告離婚。

　　2、婚生女兒由原告撫養，由被告支付撫養費。

　　3、共同財產依法分割，共同債務依法承擔(具體見清單)。離婚起訴書。

　　事實與理由

　　(將期間的事由寫明白)

　　證據及證據來源

　　1、身份證復印件。

　　2、結婚證復印件。

　　3、房產證復印件。

　　4、財產及債務清單各一份

　　此致

　　_______________人民法院

　　附：_________________本訴狀副本一份

　　起訴人：_________________某某

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

離婚案件撫養費上訴狀 篇13

　　上訴人：_________________姓名__________，性別__________，出生年月__________，民族__________，工作單位__________，職業__________，住址_____________，聯系電話_____________。

　　被上訴人：_________________單位名稱_____________(要寫全稱)，地址_____________，聯系電話_____________，法定代表人(負責人)：_________________姓名__________，職務__________。

　　上訴人因___________一案，不服__________人民法院_____年_月_日(_____)民初字第_號判決(裁定)書，現提出上訴。

　　上訴請求：_________________

　　1、___________________

　　2、___________________

　　事實和理由：_________________

　　________________

　　此致

　　_______________市中級人民法院

　　上訴人：______________

　　______年______月______日

離婚案件撫養費上訴狀 篇14

　　原告：_________________(基本情況：_________________姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位和住址)

　　被告：_________________(基本情況：_________________姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位和住址)

　　訴訟請求

　　書寫自己要求達到的目的，包括：_________________請求判決離婚，孩子的撫養、撫養費的承擔，對方撫養時探望權的請求，財產的分割，本人生活困難時請求對方給予經濟幫助的方式或數額，對方有重婚、與他人同居的、實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員時請求損害賠償的數額等，如：_________________

　　一、判決原告與被告離婚;

　　二、婚生兒子/女兒某某由原告撫養，被告一次性支付撫養費元給原告(/被告每月支付撫養費至兒子/女兒年滿18周歲止);

　　三、夫妻共同財產依法平均分割(/判歸原告所有);

　　四、被告一次性支付經濟補償金元給原告;

　　此致

　　_______________人民法院

　　具狀人：_________________

　　__________年__________月__________日

離婚案件撫養費上訴狀 篇15

　　離婚訴狀股權分割的相關規定和起訴書例子參考如下

　　離婚起訴書范本

　　原告王__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____號_____幢_______________房。電話：_____________

　　被告劉__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市__________路_____號_____幢_______________房。電話：_____________

　　案由：_________________離婚

　　訴訟請求：_________________

　　1.要求與被告離婚;

　　2.由原告撫養兒子劉_____;

　　3.分割夫妻共同財產約*元，其中*元歸我所有。

　　4、案件受理費由雙方承擔(或由被告承擔)。

　　事實和理由：_________________

　　原告與被告于_____________年_____月經人介紹相識，于_____________年_____月_____日登記結婚，婚后夫妻感情一般，生育兒子劉_____。由于婚前我對被告了解不夠，草率地與其結婚，婚后發現被告經常參與賭博、嫖娼等違法活動，不務正業，經我多次苦心規勸，仍劣性不改。被告婚后的所作所為，對家庭及親人極端不負責任，已嚴重傷害了夫妻感情，加之雙方性格不合，夫妻長期分居，現夫妻感情已完全、徹底破裂，夫妻關系名存實亡。另我們夫妻存續期間擁有夫妻共同財產約*元。現我向法院提起訴訟，要求與被告離婚并由我撫養兒子劉_____，另分割夫妻共同財產*元中的*元歸我所有。

　　此致

　　_____________人民法院

　　起訴人：_________________王__________

　　_____________年_____月_____日

離婚案件撫養費上訴狀 篇16

　　申訴人：_________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、住址(如是刑事案件申訴人在押的，還應寫明現押處所;要是被告人的辯護人、親屬、其他公民申訴的，應寫明申訴人姓名、職業、同被告人關系，并加一段介紹被告人個人基本情況)

　　對方當事人：_________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、住址

　　申訴人_______________因_______________一案，

　　不服_____________人民法院于19__________年_____月_____日__________字第__________號刑(民)事判決，提出申訴

　　申訴的理由和請求如下：_________________

　　此致

　　_____________人民法院

　　申訴人：_________________(簽名蓋章)

　　__________年_____月_____日

離婚案件撫養費上訴狀 篇17

　　原告：______________，女/男，(民族)，__________年__________月__________日生，住__________市__________區__________路__________號__________房，電話：_________________……

　　被告：______________，女/男，(民族)，__________年__________月__________日生，住__________市__________區__________路__________號__________房，電話：_________________……

　　訴訟請求

　　一、判決原告與被告離婚

　　二、婚生兒子_______________由原告撫養，被告一次性支付撫養費萬元給原告(從年月起至年月止，按每月元計);

　　三、__________市__________區__________路__________號__________房所有權歸原告所有，其他財產依法分割(見清單)。

　　事實和理由

　　(陳述支持訴訟請求的事實和理由)

　　此致

　　__________市__________區人民法院

　　具狀人：______________

　　__________年__________月__________日

離婚案件撫養費上訴狀 篇18

　　原告：_________________名稱：______________地址：_____________電話：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________職務：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性別：_____________年齡：_____________

　　民族：_____________職務：_____________工作單位：______________

　　住址：________________電話：_____________

　　被告：_________________名稱：______________地址：_____________電話：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________職務：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性別：_____________年齡：_____________

　　民族：_____________職務：_____________工作單位：______________

　　住址：________________電話：_____________

　　訴訟請求__________________

　　_________________

　　事實與理由_________________

　　_________________

　　證據和證據來源、證人姓名和住址

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日