賠償諒解協(xié)議書（精選16篇）

賠償諒解協(xié)議書 篇1

　　甲方：（傷者）

　　甲方監(jiān)護(hù)人代理人：

　　乙方：

　　乙方監(jiān)護(hù)人代理人：

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費用，其中乙方支付給甲方元整。

　　二、以上款項于本協(xié)議簽署之日通過銀行一次性支付給甲方，甲方收款后為乙方出具收條。

　　三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔恨和歉意，甲方對乙方也表示諒解。

　　在收到上述款項后，甲方承諾放棄追究乙方的一切法律責(zé)任，雙方對經(jīng)濟(jì)賠償問題一次性解決完畢。由于事發(fā)后乙方積極進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償并多次到醫(yī)院看望受傷者，且乙方年齡還小，甲方也愿意向司法機(jī)關(guān)提出建議，懇請司法機(jī)關(guān)免予追究乙方的刑事、民事、行政責(zé)任，給乙方一個改過自新的機(jī)會，今后甲方的.醫(yī)療、生活、工作等一切問題與乙方再無關(guān)聯(lián)，雙方脫離本案關(guān)系。

　　四、本協(xié)議一式x份，甲乙各方以及辦案司法機(jī)關(guān)各執(zhí)一份，由雙方簽字按指印后即生效。

　　甲方（當(dāng)事人）：

　　甲方監(jiān)護(hù)人代理人：

　　乙方（當(dāng)事人）：

　　乙方監(jiān)護(hù)人代理人：

　　日期：

賠償諒解協(xié)議書 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、 乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費、交通費、精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣 元整（人民幣 整）。

　　二、 以上款項于雙方簽署本協(xié)議當(dāng)日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條。

　　三、 乙方對于造成甲方受傷的'行為深表悔意，乙方對甲方做出誠懇道歉。

　　四、 甲方對乙方表示諒解，在收到上述款項后，甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責(zé)任，雙方對經(jīng)濟(jì)賠償問題一次性解決完畢。

　　五、 甲方同意向相關(guān)司法機(jī)關(guān)提出建議，懇請司法機(jī)關(guān)免予追究乙方故意傷害的刑事責(zé)任，給乙方一個改過自新的機(jī)會。

　　六、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各一份，并送相關(guān)辦案司法機(jī)關(guān)一份。本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字后生效。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

賠償諒解協(xié)議書 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費、交通費、精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣 元整。

　　二、以上款項于雙方簽署本協(xié)議當(dāng)日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條。

　　三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔意，乙方對甲方做出誠懇道歉。

　　四、甲方對乙方表示諒解，在收到上述款項后，甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責(zé)任，雙方對經(jīng)濟(jì)賠償問題一次性解決完畢。

　　五、甲方同意向相關(guān)司法機(jī)關(guān)提出建議，懇請司法機(jī)關(guān)免予追究乙方故意傷害的'刑事責(zé)任，給乙方一個改過自新的機(jī)會。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各一份，并送相關(guān)辦案司法機(jī)關(guān)一份。本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

賠償諒解協(xié)議書 篇4

　　甲方:張三

　　乙方：李四（嫌疑人趙五親屬）

　　20xx年12月 日趙五與甲方因瑣事發(fā)生沖突，致甲方受到傷害， 經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷，現(xiàn)趙五被刑事拘留，乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲 乙雙方進(jìn)行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng) 協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣 元，此賠償數(shù)額是

　　對甲方所有損失的'賠償，包括但不限于：醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、 營養(yǎng)費、交通費、住宿費等。

　　二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡浴⒔K結(jié)性賠償協(xié)議，甲方不 得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任 何賠償要求。

　　三、甲方簽訂本協(xié)議時，應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》，明 確對趙五不再追究刑事責(zé)任的意思表示，并遞交給公安機(jī)關(guān)。乙方應(yīng) 同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應(yīng)簽署收條給乙方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交公安機(jī)關(guān)一份。

　　甲方： 乙方：

賠償諒解協(xié)議書 篇5

　　甲方:張三

　　乙方：李四（嫌疑人趙五親屬）

　　20xx年12月 日趙五與甲方因瑣事發(fā)生沖突，致甲方受到傷害， 經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷，現(xiàn)趙五被刑事拘留，乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲 乙雙方進(jìn)行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng) 協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣 元，此賠償數(shù)額是

　　對甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、 營養(yǎng)費、交通費、住宿費等。

　　二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡浴⒔K結(jié)性賠償協(xié)議，甲方不 得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任 何賠償要求。

　　三、甲方簽訂本協(xié)議時，應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》，明 確對趙五不再追究刑事責(zé)任的意思表示，并遞交給公安機(jī)關(guān)。乙方應(yīng) 同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應(yīng)簽署收條給乙方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交公安機(jī)關(guān)一份。

賠償諒解協(xié)議書 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年xx月xx日與甲方因瑣事發(fā)生沖突，甲方受到傷害，經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷，現(xiàn)被拘留在汶上縣看守所，乙方系配偶。事發(fā)后甲乙雙方進(jìn)行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣 元，此賠償數(shù)額是對甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費、殘疾賠償金等。

　　二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡浴⒔K結(jié)性賠償協(xié)議，甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向或乙方提出任何賠償要求。

　　三、甲方簽訂本協(xié)議時，應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》，明確對不再追究刑事責(zé)任的意思表示，并遞交給公安機(jī)關(guān)。乙方應(yīng)同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應(yīng)簽署收條給乙方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交公安機(jī)關(guān)一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

賠償諒解協(xié)議書 篇7

　　甲方：

　　甲方代理人：

　　乙方：

　　乙方代理人：

　　經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費、交通費、精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣x元整（人民幣整）。

　　二、以上款項于雙方簽署本協(xié)議當(dāng)日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條。

　　三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔意，乙方對甲方做出誠懇道歉。

　　四、甲方對乙方表示諒解，在收到上述款項后，甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責(zé)任，雙方對經(jīng)濟(jì)賠償問題一次性解決完畢。

　　五、甲方同意向相關(guān)司法機(jī)關(guān)提出建議，懇請司法機(jī)關(guān)免予追究乙方故意傷害的刑事責(zé)任，給乙方一個改過自新的機(jī)會。

　　六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各一份，并送相關(guān)辦案司法機(jī)關(guān)一份。本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

賠償諒解協(xié)議書 篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年xx月xx日趙五與甲方因瑣事發(fā)生沖突，甲方受到傷害，經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷，現(xiàn)趙五被拘留在汶上縣看守所，乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲乙雙方進(jìn)行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣xx元，此賠償數(shù)額是對甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費、殘疾賠償金等。

　　二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡浴⒔K結(jié)性賠償協(xié)議，甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任何賠償要求。

　　三、甲方簽訂本協(xié)議時，應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》，明確對趙五不再追究刑事責(zé)任的意思表示，并遞交給公安機(jī)關(guān)。乙方應(yīng)同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應(yīng)簽署收條給乙方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交公安機(jī)關(guān)一份。

　　甲方：

　　乙方：

賠償諒解協(xié)議書 篇9

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于甲方員工因急性心肌梗塞經(jīng)醫(yī)院搶救無效不治死亡，甲方為體恤死者家屬，特與死者妻子、兒子、女兒及大哥四人（共同作為乙方）在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、乙方已經(jīng)清楚死者死亡屬于急性心肌梗塞導(dǎo)致，對此沒有異議（詳見醫(yī)院有關(guān)證明）。

　　2、乙方已經(jīng)清楚并詳細(xì)了解到死者在發(fā)病至死亡期間，甲方已經(jīng)及時將死者

　　甲方（蓋章）：

　　乙方（簽名）：

　　代表人（簽名）

　　年月日

　　年月日

賠償諒解協(xié)議書 篇10

　　甲方：

　　乙方。

　　一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用元由乙方支付;

　　二、除醫(yī)療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣，該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補(bǔ)助費、住院護(hù)理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的修理費各自承擔(dān)。

　　四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進(jìn)行分配。

　　八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字）

　　日期

賠償諒解協(xié)議書 篇11

　　甲方：

　　乙方：

　　一、就此事，甲向乙賠償幣x元(大寫)。

　　二、以上賠償，定于x年x月x日前，由甲方一次性支付給乙方。

　　三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向提起刑事附帶民事訴訟。

　　四、本協(xié)議書自雙方當(dāng)事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協(xié)議作廢。

　　五、本協(xié)議書一項兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方： 甲方代理人：

　　乙方： 乙方代理人：

賠償諒解協(xié)議書 篇12

　　甲方：（傷者）身份證號碼：

　　甲方監(jiān)護(hù)人代理人：身份證號碼：

　　乙方：身份證號碼：

　　乙方監(jiān)護(hù)人代理人：身份證號碼：

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、護(hù)理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費用，其中乙方支付給甲方元整。

　　二、以上款項于本協(xié)議簽署之日通過銀行一次性支付給甲方，甲方收款后為乙方出具收條。

　　三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔恨和歉意，甲方對乙方也表示諒解，

　　在收到上述款項后，甲方承諾放棄追究乙方的一切法律責(zé)任，雙方對經(jīng)濟(jì)賠償問題一次性解決完畢。由于事發(fā)后乙方積極進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償并多次到醫(yī)院看望受傷者，且乙方年齡還小，甲方也愿意向司法機(jī)關(guān)提出建議，懇請司法機(jī)關(guān)免予追究乙方的刑事、民事、行政責(zé)任，給乙方一個改過自新的機(jī)會，今后甲方的醫(yī)療、生活、工作等一切問題與乙方再無關(guān)聯(lián)，雙方脫離本案關(guān)系。

　　四、本協(xié)議一式份，甲乙各方以及辦案司法機(jī)關(guān)各執(zhí)一份，由雙方簽字按指印后即生效。

　　甲方（當(dāng)事人）：甲方監(jiān)護(hù)人代理人：

　　乙方（當(dāng)事人）：乙方監(jiān)護(hù)人代理人：

　　__年__月__日

　　_年__月__日

賠償諒解協(xié)議書 篇13

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年3月xx日趙五與甲方因瑣事發(fā)生沖突，甲方受到傷害，經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷，現(xiàn)趙五被拘留在汶上縣看守所，乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲乙雙方進(jìn)行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣 元，此賠償數(shù)額是對甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費、殘疾賠償金等。

　　二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡浴⒔K結(jié)性賠償協(xié)議，甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任何賠償要求。

　　三、甲方簽訂本協(xié)議時，應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》，明確對趙五不再追究刑事責(zé)任的意思表示，并遞交給公安機(jī)關(guān)。乙方應(yīng)同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應(yīng)簽署收條給乙方。

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交公安機(jī)關(guān)一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年xx月xx日

賠償諒解協(xié)議書 篇14

　　甲方：

　　乙方

　　經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就年月日，甲方與乙方產(chǎn)生糾紛一事，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫(yī)療費，誤工費，精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣。

　　二、上述款項于雙方簽署本協(xié)議當(dāng)日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條；甲方支付上述款項后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。

　　三、甲方對于造成乙方受傷的`行為深表歉意，乙方承諾從此不再打擾甲方，不再與甲方有任何民事糾紛。

　　四、乙方對甲方表示諒解，在收到上述款項后，乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責(zé)任，雙方對經(jīng)濟(jì)賠償問題一次性解決完畢。

　　五、見證人對上述協(xié)議的簽訂與履行進(jìn)行見證。

　　六、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字或公證后生效。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字）

　　日期：

賠償諒解協(xié)議書 篇15

　　甲方：身份證號：

　　乙方：身份證號：

　　甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商就年月日發(fā)生交通事故一案自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　1、雙方確認(rèn)乙方因交通事故產(chǎn)生醫(yī)療費、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、誤工費、護(hù)理費、交通費、伙食費、法醫(yī)鑒定費、車損共計元整。

　　2、雙方約定上述賠償除由交強(qiáng)險保險公司賠付之外，剩余部分由甲方一次性賠償乙方人民幣一萬六千元整（￥16000）一次性了結(jié)本案。

　　3、協(xié)議簽訂后乙方保留對交強(qiáng)險保險公司索賠的權(quán)利，乙方承諾日后若通過訴訟的方式對交強(qiáng)險保險公司提起訴訟，則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。

　　4、協(xié)議簽訂后，乙方不再就本次交通事故提出超出本協(xié)議賠償范圍之外的其他賠償要求，乙方收錢后雙方一次性終結(jié)本案，日后互不追究法律責(zé)任。

　　5、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字）

　　日期：

賠償諒解協(xié)議書 篇16

　　甲方(受害人或者其親屬)：

　　乙方(駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬)：

　　一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目費用共計萬元整。

　　二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提出任何要求，由甲方負(fù)責(zé)處理解決。

　　三、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進(jìn)行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔(dān)。

　　四、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金元。

　　五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究甲方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。

　　六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付，由乙方進(jìn)行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

　　七、甲方保證本協(xié)議合法有效，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認(rèn)無效，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。

　　八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

　　九、此事故雙方一次性了結(jié)，別無其他任何糾葛。

　　十、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字或蓋章后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，具同等法律效力。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字）

　　日期：