商用房房屋租賃合同（精選5篇）
商用房房屋租賃合同 篇1
甲方：_________（出租方）
乙方：_________（承租方）
雙方就乙方租賃甲方房屋一事，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
第一條：出租房屋的坐落位置、及其他情況
1、本合同所出租房屋坐落在___市___區(qū)______號
2、所出租房屋的房屋購房合同編號：_________.
第二條：房屋內(nèi)部的裝修情況及主要設(shè)備
（該房屋租賃合同和協(xié)議需要寫明內(nèi)的裝修情況及主要設(shè)備設(shè)備情況：房屋為簡易裝修，其內(nèi)設(shè)備為不銹鋼防盜門，鋼板樓梯，房屋樓梯下的隔斷。）
第三條：房屋租賃的期限
租賃期限為___（月/年）從________年____月____日起至________年____月____日。
租賃期限屆滿前___天，如乙方需要繼續(xù)承租，需要向甲方提供提出，由甲方?jīng)Q定是否繼續(xù)續(xù)簽合同。
租賃期限內(nèi)，如甲方出賣房屋，應(yīng)提前___天通知乙方，乙方在接到通知后___天內(nèi)決定是否行使優(yōu)先購買權(quán)。如乙方逾期不予答復(fù)，那么視為其放棄該權(quán)利。
第四條：租金及其交納方式
每月租金___元，大寫_________.
租金按年交付。合同簽訂后乙方應(yīng)向甲方一次性支付全年的租金。
第五條：押金
押金___元，大寫_________.該押金用于保障房屋內(nèi)的設(shè)備完好，如出現(xiàn)設(shè)備損壞的現(xiàn)象，甲方有權(quán)按照市場價格扣除相應(yīng)的賠償款。
如合同期滿，乙方?jīng)]有損害房屋內(nèi)的設(shè)備，則甲方應(yīng)該在合同期滿日如數(shù)退還。
第六條：房屋出賣
租賃期間如甲方出賣房屋，乙方又不愿意購買，則甲方應(yīng)保證乙方可以繼續(xù)租賃，直至租賃期間屆滿。
第七條：違約責(zé)任
1、租賃期間內(nèi)，乙方不得有下列行為，否則甲方有權(quán)解除合同，收回房屋，并有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。1）擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借的；
2）利用承租房屋進(jìn)行非法活動，損害公共利益的；
第八條：優(yōu)先承租權(quán)
租賃期間屆滿后，如甲方繼續(xù)出租房屋，則乙方在同等條件下享有優(yōu)先承租權(quán)。如租賃期間屆滿后，乙方確實無法找到房屋，甲方應(yīng)給予一個月的寬限期，寬限期的房租與約定的房租一樣。
第九條：免責(zé)條件
因不可抗力或政府行為導(dǎo)致合同無法履行時，雙方互補(bǔ)承擔(dān)責(zé)任。實際租金按入住天數(shù)計算，多退少補(bǔ)。
（該房屋租賃合同和協(xié)議規(guī)定具體情況可以協(xié)商）第九條：爭議解決的方式
合同在履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)由雙方先行友好協(xié)商；如協(xié)商不成時，可以向房屋所在地法院提起訴訟。
第十條：房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件、甲乙方雙方身份證的復(fù)印件為本合同附件。附隨合同之后。
第十一條：合同一式兩份各持一份。
出租方：電話：地址：
求租方：電話：地址：
________年____月____日________年____月____日
商用房房屋租賃合同 篇2
出租方：
地址：
身份證號碼：電話：
承租方：
地址：
身份證號碼：電話：
根據(jù)《民法典》、《城市房地產(chǎn)管理法》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，甲乙雙方就下列商用房的租賃達(dá)成如下協(xié)議，并簽訂本合同：
第一條：房室基本情況
甲方出租的商用房坐落于;乙方承租的建筑面積 平方米，室內(nèi)為未經(jīng)裝修的毛坯房，乙方須重新裝修及設(shè)置經(jīng)營所需的配套設(shè)施，乙方對于該商用房已實地察看且已做過必要的了解。對于建筑面積在計算上可能出現(xiàn)的微小誤差，乙方表示理解并接受。
第二條：商用房用途
商用房用途為：
乙方應(yīng)根據(jù)承租商用房的具體情況和相關(guān)的法律法規(guī)，設(shè)置自身的經(jīng)營項目，并就及時辦理合法的報批手續(xù)，否則因些造成的任何經(jīng)濟(jì)損失和后果責(zé)任均應(yīng)由乙方承擔(dān)與甲方出出租商用房沒有關(guān)系。
第三條：合同期限、租用標(biāo)準(zhǔn)
1、裝修期，從 年 月 日至 年 月 日，裝修期乙方不付房租，但付物業(yè)費，水電費等其他費用，裝修期算在合同期內(nèi)，裝修期內(nèi)出現(xiàn)的一切不良后果均由乙方負(fù)責(zé)與甲方無關(guān)。
2、合同付款期為 年 月 日至 年 月 日。付款方式為年付。租金為每年25萬元整。租金應(yīng)于每年提前兩個月支付。逾期不支付甲方有權(quán)視為乙方不再承租該商用房，另行租于第三方或收回商用房。
租金為稅后租金，該租金不含物業(yè)費取暖費，水電費等一切費用。
商用房的房產(chǎn)稅、人所得稅物業(yè)稅等由商用房租金引起的稅費均由乙方承擔(dān)與甲方無關(guān)。
第四條：保證金
乙方須向甲方支付保證金 萬元。
第五條：商用房交付及收回
1、甲方收到乙方保證金及首期租金后即將商用房移交給乙方，乙方接收該商用房以目前現(xiàn)狀為準(zhǔn)。
2、合同期滿或中途解除合同，乙方應(yīng)立即搬離并交還承租商用房給甲方。交房時乙方原有的裝修配套設(shè)施亦無條件交歸甲方。
3、如因乙方未能履約付租金導(dǎo)致合同解除，甲方可以提前通知甲方要求收回商用房，乙方應(yīng)按通知要求騰空并交還承租商用房。逾期不交還承租商用房時，甲方有權(quán)采取包括換鎖等手段在內(nèi)的措施收回商用房。對于乙方在承租商用房內(nèi)所有遺留物品，甲方有權(quán)自行外理，乙方無權(quán)向甲方索要或索賠。
第六條：關(guān)于商用房產(chǎn)權(quán)的承諾
1、甲方保證所出租的商用房產(chǎn)權(quán)清楚，沒有糾紛，有其合法的出租資格。若因商用房產(chǎn)權(quán)發(fā)生糾紛，導(dǎo)致乙方無法使用商用房，由甲方承擔(dān)責(zé)任。
2、乙方有權(quán)根據(jù)市場需要自由設(shè)置其經(jīng)營項目并對其經(jīng)營承擔(dān)市場風(fēng)險。在乙方申辦相關(guān)證照時，甲方同意出具有交的相關(guān)手續(xù)。其申辦成功與否，以及所需支付的費用，均由乙方負(fù)責(zé)。
第七條：商用房維修責(zé)任
租賃期間，乙方對承租商用房及其設(shè)施應(yīng)妥善管理、積極維護(hù)并負(fù)責(zé)修繕。
租賃期間，有關(guān)防火安全、門前三包、綜合治理及安全保衛(wèi)等工作，乙方應(yīng)執(zhí)行當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門的規(guī)定，同時還應(yīng)服從甲方及有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。
第八條：商用房改造及裝修
乙方可以根據(jù)需要對承租商用房進(jìn)行裝修，但乙方的裝修方案事先應(yīng)報甲方批準(zhǔn)同意，同時承諾在進(jìn)行裝修時委托在相關(guān)資質(zhì)的設(shè)計、施工、安裝企業(yè)進(jìn)行，如需報建和驗收，乙方還應(yīng)自學(xué)辦理報驗手續(xù)。乙方同時保證：
1、在屋裝修時，絕不破壞商用房結(jié)構(gòu)安全;
2、保證原有的設(shè)施不被破壞，如需改造或增添設(shè)施，應(yīng)委托專業(yè)公司安裝施工，平時保證合理使用并使其功能良好。否則，如因乙方未能執(zhí)行上述約定，導(dǎo)致出現(xiàn)任何不良后果，均由乙方負(fù)責(zé)。
3、如果裝修廚房、衛(wèi)生間或其他與水相關(guān)的用途，則按規(guī)定做好防水層且須經(jīng)過閉水室驗，保證不會出現(xiàn)滲漏問題。否則，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)返工重做。如果造成甲方或相鄰商戶損失，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。
4、因乙方裝修施工不當(dāng)或因使用、維護(hù)不當(dāng)造成諸如商用房和附屬設(shè)施損壞等情況，影響到甲方或第三方的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
5、合同期滿或因其他原因?qū)е潞贤獬追绞栈厣逃梅繒r包括乙方對上述商用房進(jìn)行的'裝修和不可移動設(shè)施等，乙方不能對其裝修和設(shè)施拆除或要求補(bǔ)償。
6、由于乙方在使用過程中其自身原因和過失造成的商用房及第三方的損失，應(yīng)由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。
第九條：消防責(zé)任
甲方出租的商用房設(shè)有消防設(shè)施，乙方承諾保證消防設(shè)施的正常有效，防止火災(zāi)隱患。
第十條：相關(guān)費用
乙方應(yīng)按有關(guān)部門的收費標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)各項費用，如乙方不按時支付上述各費用，則應(yīng)無條件承擔(dān)延期付款的后果責(zé)任。商用房移交后，雙方應(yīng)及時核對水、電表用量度數(shù)，并補(bǔ)齊所欠全款。
第十一條：租賃期滿與期間轉(zhuǎn)讓
1、租賃期滿后，乙方無任何違約情況，繳清所有費用后，甲方應(yīng)在商用房交還后七日內(nèi)全額退還乙方保證金，本合同隨即終止。如乙方要求繼續(xù)租賃，應(yīng)當(dāng)在租賃期滿前三個月像甲方提交正式書面申請，甲方如果決策繼續(xù)出租商用房，應(yīng)在同等條件下，優(yōu)先租給乙方。
2、合同期間，如果乙方因自身方面的原因決定轉(zhuǎn)讓承租商用房，則應(yīng)提前2個月向甲方提出書面申請，經(jīng)甲方書面批準(zhǔn)同意后，雙方在確保甲方租金收益不受影響的前提下，另行簽訂《轉(zhuǎn)讓協(xié)議書》。乙方應(yīng)在該協(xié)議書規(guī)定范圍內(nèi)轉(zhuǎn)讓而不能私自將承租商用房轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、抵押他人。否則視乙方為違約，甲方有權(quán)收回商用房，解除本合同。因此造成的一切法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失均由乙方負(fù)責(zé)。
第十二條：違約責(zé)任
本合同簽訂后，雙方均必須依合同約定履行義務(wù)，享有權(quán)利，任何一方違反合同的約定或下列各項內(nèi)容時，必須承擔(dān)違約責(zé)任。
一、甲方有權(quán)在乙方有下列情形時，可以采取包括停水、停電在內(nèi)的強(qiáng)制措施，催收租金或提前收回租賃商用房，租賃合同也隨即終止。
1、乙方擅自將承租商用房轉(zhuǎn)租、抵押、調(diào)換使用或改變用途，轉(zhuǎn)借他人時;
2、乙方未按合同規(guī)定支付租金，每逾期一天則應(yīng)按每日300元的標(biāo)準(zhǔn)向甲方付違約金，逾期滿7天乙方仍不履行支付租金及違約金時;
3、乙方破產(chǎn)或進(jìn)行清盤而無法履約付租時;
甲方因上述原因決定收回商用房時，有權(quán)要求乙方限期搬遷退房，超過搬遷期限后，視乙方為搬遷完畢，商用房內(nèi)如有遺留物品，則視為乙方主動放棄，甲方有權(quán)自行處理，乙方無權(quán)追償。如果乙方無理占房不退，甲方有權(quán)采取強(qiáng)烈措施且有權(quán)追索乙方占有商用房的賠償責(zé)任。
第十三條：免責(zé)條款
因不可抗力原因?qū)е略撋逃梅繐p壞或造成損毀并致使本合同無法履行時，雙方同意解除本合同并互不承擔(dān)責(zé)任。
第十四條：其他事項
1、乙方在裝修及日后經(jīng)營過程中，不能出現(xiàn)擾民現(xiàn)象，否則乙方應(yīng)負(fù)責(zé)整改，因此引起的后果責(zé)任由乙方承擔(dān)。
2、在商用房管理工作中，遇到突發(fā)事件甲方有權(quán)在乙方不在場的情況下，進(jìn)入乙方承租商用房。如在采取應(yīng)急措施防止事故擴(kuò)大的行為中影響了乙方并給乙方造成損失的，乙方表示理解并不要求甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。
3、甲乙雙方確定信函投遞的合同與有效地址為：甲方以合同首頁所述地址為準(zhǔn)乙方以上述承租商用房所在地址為準(zhǔn)。甲方在無法聯(lián)系到乙方的情況下，可以在乙方承租商用房門口張貼通知信函。此張貼的通知信函等同于甲方依法履行了告知義務(wù)。
第十五條：爭議的解決
本合同執(zhí)行過程中如發(fā)生糾紛，雙方同意協(xié)商解決，協(xié)商不成時，雙方同意通過法院解決。
第十六條：未盡事項
本合同未盡事項，由甲乙雙方另行補(bǔ)充合同，補(bǔ)充合同與本合同不一致的以補(bǔ)充合同為準(zhǔn)。
第十七條：生效
本合同經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字后生效，一式二份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份。傳真件具有同等法律效應(yīng)。
補(bǔ)充事項：
甲方
乙方
商用房房屋租賃合同 篇3
甲方：_________（出租方）乙方：_________（求租方）
雙方就乙方租賃甲方房屋一事，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
第一條：出租房屋的坐落位置、及其他情況
1、本合同所出租房屋坐落在___市___區(qū)______號
2、所出租房屋的房屋購房合同編號：_________.
第二條：房屋內(nèi)部的裝修情況及主要設(shè)備
（該房屋租賃合同和協(xié)議需要寫明內(nèi)的裝修情況及主要設(shè)備設(shè)備情況：房屋為簡易裝修，其內(nèi)設(shè)備為不銹鋼防盜門，鋼板樓梯，房屋樓梯下的隔斷。）
第三條：房屋租賃的期限
租賃期限為___（月/年）從___年___月___日起至___年___月___日。
租賃期限屆滿前___天，如乙方需要繼續(xù)承租，需要向甲方提供提出，由甲方?jīng)Q定是否繼續(xù)續(xù)簽合同。
租賃期限內(nèi)，如甲方出賣房屋，應(yīng)提前___天通知乙方，乙方在接到通知后___天內(nèi)決定是否行使優(yōu)先購買權(quán)。如乙方逾期不予答復(fù)，那么視為其放棄該權(quán)利。
第四條：租金及其交納方式
每月租金___元，大寫_________.
租金按年交付。合同簽訂后乙方應(yīng)向甲方一次性支付全年的租金。
第五條：押金
押金___元，大寫_________.該押金用于保障房屋內(nèi)的設(shè)備完好，如出現(xiàn)設(shè)備損壞的現(xiàn)象，甲方有權(quán)按照市場價格扣除相應(yīng)的賠償款。
如合同期滿，乙方?jīng)]有損害房屋內(nèi)的設(shè)備，則甲方應(yīng)該在合同期滿日如數(shù)退還。
第六條：房屋出賣
租賃期間如甲方出賣房屋，乙方又不愿意購買，則甲方應(yīng)保證乙方可以繼續(xù)租賃，直至租賃期間屆滿。
第七條：違約責(zé)任
1、租賃期間內(nèi)，乙方不得有下列行為，否則甲方有權(quán)解除合同，收回房屋，并有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。1）擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借的；
2）利用承租房屋進(jìn)行非法活動，損害公共利益的；
第八條：優(yōu)先承租權(quán)
租賃期間屆滿后，如甲方繼續(xù)出租房屋，則乙方在同等條件下享有優(yōu)先承租權(quán)。如租賃期間屆滿后，乙方確實無法找到房屋，甲方應(yīng)給予一個月的寬限期，寬限期的房租與約定的房租一樣。
第九條：免責(zé)條件
因不可抗力或政府行為導(dǎo)致合同無法履行時，雙方互補(bǔ)承擔(dān)責(zé)任。實際租金按入住天數(shù)計算，多退少補(bǔ)。
（該房屋租賃合同和協(xié)議規(guī)定具體情況可以協(xié)商）第九條：爭議解決的方式
合同在履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)由雙方先行友好協(xié)商；如協(xié)商不成時，可以向房屋所在地法院提起訴訟。
第十條：房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件、甲乙方雙方身份證的復(fù)印件為本合同附件。附隨合同之后。
第十一條：合同一式兩份各持一份。
出租方：電話：地址：
求租方：電話：地址：
年月日年月日
商用房房屋租賃合同 篇4
標(biāo)準(zhǔn)版 甲方：_________(出租方)乙方：_________(求租方) 雙方就乙方租賃甲方房屋一事，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
第一條：出租房屋的坐落位置、及其他情況
1、本合同所出租房屋坐落在___市___區(qū)______號
2、所出租房屋的房屋購房合同編號：_________.
第二條：房屋內(nèi)部的裝修情況及主要設(shè)備 (該房屋租賃合同和協(xié)議需要寫明內(nèi)的裝修情況及主要設(shè)備設(shè)備情況：房屋為簡易裝修，其內(nèi)設(shè)備為不銹鋼防盜門，鋼板樓梯，房屋樓梯下的隔斷。)
第三條：房屋租賃的期限 租賃期限為___(月年)從________年____月____日起至________年____月____日。 租賃期限屆滿前___天，如乙方需要繼續(xù)承租，需要向甲方提供提出，由甲方?jīng)Q定是否繼續(xù)續(xù)簽合同。 租賃期限內(nèi)，如甲方出賣房屋，應(yīng)提前___天通知乙方，乙方在接到通知后___天內(nèi)決定是否行使優(yōu)先購買權(quán)。如乙方逾期不予答復(fù)，那么視為其放棄該權(quán)利。
第四條：租金及其交納方式 每月租金___元，大寫_________. 租金按年交付。合同簽訂后乙方應(yīng)向甲方一次性支付全年的39;租金。
第五條：押金 押金___元，大寫_________.該押金用于保障房屋內(nèi)的設(shè)備完好，如出現(xiàn)設(shè)備損壞的現(xiàn)象，甲方有權(quán)按照市場價格扣除相應(yīng)的賠償款。 如合同期滿，乙方?jīng)]有損害房屋內(nèi)的設(shè)備，則甲方應(yīng)該在合同期滿日如數(shù)退還。
第六條：房屋出賣 租賃期間如甲方出賣房屋，乙方又不愿意購買，則甲方應(yīng)保證乙方可以繼續(xù)租賃，直至租賃期間屆滿。
第七條：違約責(zé)任
1、租賃期間內(nèi)，乙方不得有下列行為，否則甲方有權(quán)解除合同，收回房屋，并有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。
1)擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借的;
2)利用承租房屋進(jìn)行非法活動，損害公共利益的;
第八條：優(yōu)先承租權(quán) 租賃期間屆滿后，如甲方繼續(xù)出租房屋，則乙方在同等條件下享有優(yōu)先承租權(quán)。如租賃期間屆滿后，乙方確實無法找到房屋，甲方應(yīng)給予一個月的寬限期，寬限期的房租與約定的房租一樣。
第九條：免責(zé)條件 因不可抗力或政府行為導(dǎo)致合同無法履行時，雙方互補(bǔ)承擔(dān)責(zé)任。實際租金按入住天數(shù)計算，多退少補(bǔ)。 (該房屋租賃合同和協(xié)議規(guī)定具體情況可以協(xié)商)
第九條：爭議解決的方式 合同在履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)由雙方先行友好協(xié)商;如協(xié)商不成時，可以向房屋所在地法院提起訴訟。
第十條：房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件、甲乙方雙方身份證的復(fù)印件為本合同附件。附隨合同之后。
第十一條：合同一式兩份各持一份。 出租方：電話：地址： 求租方：電話：地址：________年____月____日________年____月____日
商用房房屋租賃合同 篇5
┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃附加險投保單號碼 │no： ┃
┠──────────┼────┨
┃附加險保險單號碼 │no： ┃
┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛
公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗巍?/p>
□體檢 □免體檢
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃第一部分 ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃1.主險名稱： 主險基礎(chǔ)保險金額： 元（￥ ） ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃主險保險單號碼： 主險責(zé)任起止時間： ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃2.被保險人姓名： 身份證號碼：□□□□□□□□□□性別： 出生日期： 年 月 日┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼： ┃
┃ （此內(nèi)容由本公司人員填寫） ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）： ┃
┃電話號碼（宅）： （辦）： 郵編：□□□□□□□ ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇！ 々?/p>
┠─────────────────────────────────────────┨
┃3.投保人姓名： 身份證號碼： □□□性別： 出生日期： 年 月 日 ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼： ┃
┃ （此內(nèi)容由本公司人員填寫） ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）： ┃
┃電話號碼（宅）： （辦）： 與被保險人關(guān)系： 郵編：□□□□□□□ ┃
┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨
┃4.受益人姓名 │性別 │身份證號碼│與被保險│受益份額│住所│郵編 │聯(lián)系電話┃
┃ │ │ │人關(guān)系 │ │ │ │ ┃
┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨
┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。 ┃
┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨
┃5.附加險名稱 │保險金額│交費方式│保險費┃
┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨
┃（1）意外傷害保險特約 □ │ │ │ ┃
┃（2）附加意外傷害醫(yī)療保險特約 □ │ │ │ ┃
┃ ①意外傷害醫(yī)療保險金 □ │ │ │ ┃
┃ ②意外傷害醫(yī)療津貼 □ │ │ │ ┃
┃（3）附加豁免保險費特約 □ │ │ │ ┃
┃（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險特約 □ │ │ │ ┃
┃（5） □ │ │ │ ┃
┃（6） □ │ │ │ ┃
┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨
┃6.保險費合計人民幣（大寫）： ￥（ ） ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃7.付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動轉(zhuǎn)帳□ 自行交納□ ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃8.特別約定 ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃第二部分 告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。 ┃
┃ 投保人必須在：“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。 ┃
┃ 凡條款列有“免繳未到期保險費責(zé)任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人” ┃
┃ 項下的告知事項。 ┃
┠─────────────────────┬───────────────────┨
┃ 關(guān)于被保險人 │ 關(guān)于投保人 ┃
┃1.工作單位名稱： │1.工作單位名稱： ┃
┃2.過去二年平均年收入 元。 │2.過去二年平均年收入 元。 ┃
┃3.身高＿＿＿厘米；體重＿＿＿＿公斤。 │3.身高＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤。 ┃
┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨
┃ 關(guān)于被保險人 │關(guān)于投保人┃
┃ 是 否 │是 否 ┃
┃4.是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè) □ □ │□ □ ┃
┃5.是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣 □ □ │□ □ ┃
┃6.有無機(jī)動車駕駛證 □ □ │□ □ ┃
┃7.是否需經(jīng)常駕駛摩托車 □ □ │□ □ ┃
┃8.是否有已參加或正在申請中的其他保險 □ □ │□ □ ┃
┃9.過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否曾被拒絕、 □ □ │□ □ ┃
┃ 延遲或要求加收保險費 │ ┃
┃10.是否服食任何成癮藥物或吸毒? □ □ │□ □ ┃
┃11.（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。□ □ │□ □ ┃
┃ （2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。 □ □ │□ □ ┃
┃ 于＿＿＿年，因為＿＿＿停止吸煙。 │ ┃
┃ （3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，每日＿＿酒 □ □ │□ □ ┃
┃ （種類），＿＿＿（數(shù)量）。 │ ┃
┃12.最近健康狀況 │ ┃
┃ （1）最近一周是否有身體不適是否服藥是否存在 □ □ │□ □ ┃
┃需施行手術(shù)的疾病 │ ┃
┃ （2）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治 □ □ │□ □ ┃
┃療是否住院或手術(shù) │ ┃
┃ （3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲 □ □ │□ □ ┃
┃倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病 │ ┃
┃13.過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù) □ □ │□ □ ┃
┠───────────────────────────────────┼─────┨
┃14.過去10年內(nèi)是否患有下列疾病 │ ┃
┃ （1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病 □ □ │□ □ ┃
┃先天性心臟病 心肌病 高血壓 │ ┃
┃ （2）腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動脈硬化 癲 □ □ │□ □ ┃
┃癇 精神病 酒精中毒 │ ┃
┃ （3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 肺結(jié) □ □ │□ □ ┃
┃核 │ ┃
┃ （4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎 □ □ │□ □ ┃
┃肝硬變 膽石癥 膽襄炎 │ ┃
┃ （5）腎炎 腎功能不全 路結(jié)石 □ □ │□ □ ┃
┃ （6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □ │□ □ ┃
┃ （7）癌 內(nèi)芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 □ □ │□ □ ┃
┃遺傳性疾病 地方病 │ ┃
┃ （8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺病 □ □ │□ □ ┃
┃風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 │ ┃
┃艾滋病 hiv抗體陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 □ □ │□ □ ┃
┃疝 肛門疾病 闌尾炎 │ ┃
┃ （9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷 □ □ │□ □ ┃
┃15.過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查 │ ┃
┃ x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查 □ □ │□ □ ┃
┃尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 │ ┃
┃16.是否有下列身體殘疾、功能障礙 │ ┃
┃ （1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □ │□ □ ┃
┃ （2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和 □ □ │□ □ ┃
┃功能障礙 │ ┃
┃17.16歲以上女性： │ ┃
┃ 目前是否懷孕，如是，懷孕＿＿＿周。 □ □ │□ □ ┃
┃ 過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 □ □ │□ □ ┃
┃等婦科疾病 │ ┃
┃ 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血 □ □ │□ □ ┃
┃18.直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、 │ ┃
┃糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動脈硬化、 □ □ │□ □ ┃
┃精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、 │ ┃
┃hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者 │ ┃
┠───────────────────────────────────┴─────┨
┃說明：（以上4－18）項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治 ┃
┃日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。 ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃聲明與授權(quán)： ┃
┃ 1.本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項 ┃
┃規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃
┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。 ┃
┃ 2.本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院 ┃
┃、保險公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人壽保險公司。此授權(quán)書的┃
┃影印本也同樣有效。 ┃
┃ ┃
┃ 被保險人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請日期 年 月 日 ┃
┃ ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃公司批注專用 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛