申請人死亡寫工傷認(rèn)定書（精選3篇）
申請人死亡寫工傷認(rèn)定書 篇1
(1)申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
(2)被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話：________________
(3)請求事項(xiàng)
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷死亡。
(4)事實(shí)及理由：_________________
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年______月______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險(xiǎn)部門
申請人(簽字)：_________________
__________年______月______日
申請人死亡寫工傷認(rèn)定書 篇2
申請人：______________
住址：______________
委托代理人：______________
被申請人：______________
住所：______________
法定代表人：______________職務(wù)：______________
委托代理人：______________
第三人：______________
住所：______________
委托代理人：______________
申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進(jìn)行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請人訴稱：______________
被申請人辯稱：______________
本委查明：______________
上述事實(shí)，有庭審筆錄、當(dāng)事人陳述及相關(guān)書證為憑，證據(jù)確實(shí)，足以認(rèn)定。
本委認(rèn)為：______________
根據(jù)的規(guī)定，裁決如下：
一、
二、
三、
(一裁終局適用)根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十八條的規(guī)定，勞動者對本裁決第項(xiàng)不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項(xiàng)仲裁裁決自作出之日起發(fā)生法律效力。
(非一裁終局適用)根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第五十條的規(guī)定，當(dāng)事人對本裁決第項(xiàng)不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發(fā)生法律效力。
一方當(dāng)事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當(dāng)事人可以向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。
首席仲裁員：______________
仲裁員：______________
仲裁員：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是裁決書申請工傷認(rèn)定的范本。
申請人死亡寫工傷認(rèn)定書 篇3
申請人：_________________姓名_______________，性別，___________，出生年月：_____________年______月______日，民族______，籍貫_____________，住址：___________________，身份證號碼：___________________，工作________________.聯(lián)系電話___________________
被申請人：________________，地址：________________
法定代表人：_____________聯(lián)系電話：_________________
請求事項(xiàng)：___________________
事實(shí)與理由：_________________
申請人：________________
_____________年_____月_____日