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設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

發(fā)布時間:2023-09-18

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書(精選9篇)

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇1

  上級:

  設(shè)置單位(人):________(章)

  ________年____月____日

  填寫說明:1.被申請機關(guān):填寫設(shè)置審批機關(guān);

  2.設(shè)置單位(人):填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人;

  3.地址:填寫設(shè)置單位(人)的法定地址,個人填寫家庭地址;

  4.類別:按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第三條填報相應(yīng)類別;

  5.名稱:填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱;

  6.選址:擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址;

  7.所有制形式:從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報:(只能填一個)a、全民b、集體c、私人d、中外合資(合作)e、其他;

  8.經(jīng)營性質(zhì):填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性;

  9.床位(牙椅):填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù);

  10.服務(wù)對象:(只能填報一個)a、社會b、內(nèi)部;

  11.診療科目:完整填寫申請的一級、二級科目;

  12.提交文件目錄:按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

  申請:

  時間:20xx年xx月xx日

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇2

  阿克蘇市衛(wèi)生局:

  隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高,衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分,而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織,要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門,并對常見病時宜行防治,使人民的身心健康得到有效的保護,對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用、因此,我特申請在阿克蘇市教育路36號,設(shè)置一個基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所,為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻一份力量,特請貴局予以審核、批準為盼!

  此致

  敬禮

  申請人:

  20xx年xx月xx日

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇3

  阿克蘇市衛(wèi)生局:

  隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高,衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分,而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織,要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門,并對常見病時宜行防治,使人民的身心健康得到有效的保護,對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用、因此,我特申請在阿克蘇市教育路36號,設(shè)置一個基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所,為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻一份力量,特請貴局予以審核、批準為盼!

  此致

  敬禮

  申請人:___

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇4

  尊敬的澠池縣衛(wèi)生局:

  您好!

  本人姓名:性別:現(xiàn)年:XX歲,身份證號:

  XX年XX月畢業(yè)于XX學(xué)校,系專業(yè),文化程度,于XX年XX月XX日取得醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機構(gòu)從事本專業(yè)工作,基本能掌握本專業(yè)的臨床診療工作,有一定的診療水平和獨立工作能力。

  本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村(俱樂部對面)申請設(shè)置個體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬人,外來人口x萬人,常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要,申請設(shè)置口腔科個體診所,自籌資金總額XX萬元,其中注冊資金XX萬元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積XX平方米,建筑面積XX平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積XX平方米。并購置等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員XX名,具備:口腔醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格。

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇5

  尊敬的'衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo):

  你們好!

  我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院,在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下,我院自20__年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu),多年來我院始終堅持:

  1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準,有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

  2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定,建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

  3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策,建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施,專人負責,定期檢查,加強自我約束和管理。

  4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室,配備專職管理人員,配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是:依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定,對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理,按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作,及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。

  5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展,也為廣大農(nóng)民的健康提供保障,我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作,并作出以下承諾:

  1、積極宣傳新農(nóng)合各項政策,引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

  2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

  3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

  4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證,不經(jīng)營非醫(yī)藥用品,不非法執(zhí)業(yè),合理收費。

  5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查,跟蹤落實。

  新農(nóng)合得民心,利民益,為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作,我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾,任憑處罰。

  特此申請

  申請單位:

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇6

  尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo):

  你們好!

  我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心,農(nóng)民得實惠,衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策,為了積極配合新農(nóng)合工作,切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù),我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。現(xiàn)將基本情況報告如下:

  一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司,目前使用面積70平方米,室內(nèi)寬敞,衛(wèi)生干凈,基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

  二、醫(yī)生宋成燕,身份證號:,中專文化程度,19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證,至今已從醫(yī)19年,行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富,患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

  三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下,我室不斷完善硬件設(shè)施,規(guī)范軟件管理,合理處方配方,按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保,宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。

  四、我室對新農(nóng)合政策特別支持,努力宣傳,接受管理,不斷完善設(shè)施,加強軟件管理,提高業(yè)務(wù)水平,努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻,為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核,提出意見,促進我室工作改進。

  簽名:

  20xx年xx月xx日

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇7

  申請單位:

  申請日期:

  息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制

  填表說明

  一、該表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚,內(nèi)容真實。

  二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

  三、機構(gòu)類型為:醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。

  四、醫(yī)療機構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請書時,要附加以下材料:

  1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件

  2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;

  3、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)證書及復(fù)印件(人數(shù)超過50人的醫(yī)療機構(gòu)可在醫(yī)務(wù)人員花名冊上注明人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書號);

  4、內(nèi)部管理各項規(guī)章制度;

  5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單;

  6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

  7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供盤片);

  8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(醫(yī)院除外);

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇8

  尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo):

  你們好!

  我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心,農(nóng)民得實惠,衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策,為了積極配合新農(nóng)合工作,切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù),我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。現(xiàn)將基本情況報告如下:

  一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司,目前使用面積70平方米,室內(nèi)寬敞,衛(wèi)生干凈,基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

  二、醫(yī)生宋成燕,身份證號:______,中專文化程度,19__年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證,至今已從醫(yī)19年,行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富,患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

  三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下,我室不斷完善硬件設(shè)施,規(guī)范軟件管理,合理處方配方,按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保,宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。

  四、我室對新農(nóng)合政策特別支持,努力宣傳,接受管理,不斷完善設(shè)施,加強軟件管理,提高業(yè)務(wù)水平,努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻,為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核,提出意見,促進我室工作改進。

  簽名:

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇9

  ___衛(wèi)生局:

  本人擬于___(市縣鎮(zhèn)村)申請設(shè)置個體醫(yī)療診所,為進一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要,申請設(shè)置__科個體診所,自籌資金總額__萬元,其中注冊資金__萬元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于______,占地面積__平方米,建筑面積__平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積__平方,米,并購置了__________等診療儀器設(shè)備,除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員__名,具備___專業(yè)技術(shù)資格、本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準設(shè)立后,將自覺遵守法律法規(guī),規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴格依法從事各項診療活動,服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理、以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。

  申請人(簽章):

  申請醫(yī)療機構(gòu)名稱:___

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