藥品購銷合同范本電子版（通用4篇）

藥品購銷合同范本電子版 篇1

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　為了貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》、《醫療器械流通監督管理條例》、《食品安全法》及其他相關法律法規，甲、乙雙方本著“相互尊重、平等互利”的原則，為明確雙方的權利和義務，維護共同利益，特簽訂本協議。

　　一，合同概述：

　　1.合同的實際履行從交易之日起算，雙方的權利義務自交易之日發生約束力。

　　2.購銷商品名稱為(附商品明細表)。

　　二、供應商類別

　　□生產廠家□代理商□批發商□其他

　　三、采購方式

　　甲方根據銷售情況進行藥品采購，甲方以“采購訂單”的形式向乙方訂貨，乙方應按甲乙雙方確認的“采購訂單”交貨，如有不符，甲方有權拒收。“采購訂單”是本合同的組成部分。

　　四、價格及包裝約定

　　1、乙方提供的藥品包裝、說明書、標簽、標志均應符合國家的有關規定(如：廣告法、國家藥品監督管理局的有關規定等)，所供藥品包裝必須完好無損，符合貨物運輸部門的規定要求和甲方在“采購訂單”中的具體要求。藥品必須有注冊商標。

　　2、在合作期間，如乙方藥品價格或包裝變更，應提前天書面通知甲方。否則甲方有權拒絕接受該項價格或包裝變更的請求。包裝變更，必須提供新包裝樣品并負責原包裝的更換。

　　五、質量要求

　　乙方須提供以下相關有效文件的復印件，并加蓋乙方公章(紅章)，保證其真實性：

　　□營業執照

　　□稅務登記證

　　□藥品生產/經營許可證

　　□進口注冊證書和文件

　　□藥品批準文件

　　□衛生檢驗證書

　　□產品質量標準

　　□產品合格檢驗報告

　　□產品鑒定書

　　□質量認證書

　　□報價表

　　□其他

　　2、所供藥品應符合政府法定的質量標準和安全標準，標準號為：(□中國藥典□SDA頒藥品標準□進口國藥品標準)□其他

　　3、所供藥品如果本身存在質量缺陷，或者在有效期內變質，在正常的運輸、儲存、交易、使用過程中，有危害身體健康者，或造成甲方損失，其責任由乙方承擔。

　　3、實行有效期規定的藥品，要求其規定有效期不得少于_______個月，藥品距出廠(生產)日期不得大于_______個月。尚未實行有效期規定的藥品出廠(生產)日期不得大于_______個月。

　　4、每一批藥品均應提供合格的檢驗報告。每個不同批號的進口藥品必須提供合格的進口藥檢報告。

　　5、藥品如因質量問題或滯銷等原因，甲方要求退/換的，乙方應積極配合，辦理退/換手續。如果甲方發出的退/換通知在30日之內乙方仍未作出任何回應，甲方將視其為放棄權利，甲方有權自行處理該批藥品，并有權扣除該部分藥品的貨款。

　　六權利與義務：

　　6、1、本協議期內乙方應承擔如下責任：

　　7、A.提供合法的《藥品生產(經營)許可證》、GSP(GMP)認證書、營業執照、組織機構代碼證、稅務登記證等復印件并加蓋原印章，另應提供法人代表身份證復印件、業務員身份證復印件、法人委托書、上崗證、質量保證協議以及樣板票據，并簽字加蓋紅章。

　　8、B.甲方保證提供符合國家相關產品質量標準的商品，并遵循甲方的質量管理制度;其商品具有法定的批準文號、檢驗報告、產品合格證，商品外包裝符合國家標準化對所提供的商品質量負責并承擔相應責任，如出現質量問題，將承擔因此造成的一切損失、費用和法律責任。

　　9、C.乙方提供的商品出廠日期不得超過六個月，提供的包裝符合相關規定和貨物運輸要求購提供進口商品時，同時提供該批號加蓋的《進口商品檢驗報告單》。

　　10、D.乙方在接收甲方請貨計劃后，72小時內必須將貨物配送至甲方指定門店，并附帶電腦銷售清單兩聯;出現運輸破損、丟失由乙方負責處理，甲方應積極配合乙方的運輸事宜。

　　11、E.甲方保證為乙方提供的商品價格符合市場標準，并不得隨意變動商品供貨價;如出現國家限價、出廠價格調整等因素，甲方應及時以書面形式通知乙方，并雙方協商后作出處理。

　　12、2、本協議期內甲方應承擔如下義務：

　　13、乙方經銷的商品經甲方選擇后，均可進入甲方下屬的任一門店進行上架銷售;甲方新增門店將優先甲方的商品進場地銷售，并提供良好的陳列位置。

　　14、甲方承諾維護好乙方的商品市場，并嚴格控制商品的銷售價格，同時積極擴大乙方商品的銷售。

　　15、甲方保證及時回款，每月日為上月貨款的對賬時間，在核對賬目后十個工作日內將貨款匯至乙方賬戶，如遇法定節假日、公休日將提前或順延，但不得跨月，特殊情況協商處理。

　　16、甲方實施統一采購，所有門店的商品請貨、追蹤服務、對賬結款均由專人統一負責;甲方將及時向乙方提供接貨門店名稱、接貨人、接貨地點、聯系電話。

　　17、

　　六、結算、支付款方式

　　1、甲乙雙方同意的結算方式

　　□代銷：□實銷實結□隔批結

　　□購銷：□批結□隔批結□月結□貨到天付款□款到交貨

　　2、乙方憑甲方出具的電腦入庫驗收單和%的增值稅發票，到甲方辦理貨款支付手續。

　　3、甲方以□支票□電匯□匯票□現金形式支付給乙方貨款。乙方單位名稱應與收款單位完全一致，否則，甲方有權拒付款。

　　4、如乙方要求支付現金，應由乙方單位開出證明，注明收款人的姓名、性別、身份證號碼，以及申X由此造成的經濟損失，甲方概不負責，并加蓋公章財務章。

　　七、費用

　　1、業務推廣費用：開戶/促銷費讓利或回傭其他

　　2、檢驗費用：例行的政府抽檢、按規定的例行藥檢費用及供檢樣品由乙方承擔;或協商提供甲方每年的倉庫損耗和檢驗費用。(考慮是否有該項)

　　八、訂貨、交貨及驗收

　　1、乙方在收到甲方采購訂單后天內，或在甲乙雙方約定的時間

　　□將商品送到甲方指定的地點：____________;

　　□甲方到機場、火車站、汽車站等地自提，提貨費用由乙方承擔;

　　□甲方到甲方倉庫自提;

　　□其它。(是否保留)

　　2、甲方在收貨后，對藥品進行驗收。如發現藥品質量、數量、品種、價格等問題有異議，可在天內通知乙方，乙方應積極配合解決。

　　3、如果乙方不能如期足數供貨，又不及時通知甲方，造成的甲方損失，全部由乙方承擔。

　　九、促銷及培訓

　　1、乙方若有統一促銷活動計劃應提前天書面通知甲方。

　　2、甲方策劃的促銷活動將提前天書面通知乙方，乙方應積極響應并參與。

　　4、應甲方要求，乙方有責任對甲方員工作產品銷售知識的相關培訓。

　　十、試銷期(考慮是否保留)

　　1、本合同的有效期已包含試銷期三個月，試銷期以乙方首批送貨到甲方倉庫第十日開始計算。

　　2、試銷期結束，如該品種的銷售情況符合甲方轉入正常銷售條件則自動成為甲方正常銷售品種;反之，對銷售情況不符合甲方正常銷售條件的品種，甲方有權單方面采取為減少甲方損失的措施，如：停止銷售、停止出庫、停止采購、或者直至有權終止合同。

　　3、對于試銷期結束后甲方決定退庫的品種，乙方予以辦理退貨手續。

　　十一、附則

　　1、對于本合同所做的任何修改或補充說明只能以書面形式表達并經雙方簽字蓋公章后才能生效。

　　2、甲、乙雙方對本合同的各項信息均應保密，不得以任何形式向第三方泄露。

　　3、如本合同在履行中發生糾紛，雙方首先通過友好協商解決;協商不成，任何一方均應向合同簽定地所在的仲裁委員會申請仲裁。

　　4、本合同一式兩聯，甲方保留一聯，乙方保留一聯，經雙方簽字蓋章后，具有法律效力。

　　5、本合同自__________年__________月__________日起開始執行，至__________年__________月__________日止，有效期為一年。合同到期后，如需繼續合作，可續簽合同。

　　購方：____________供方：____________(章)

　　單位地址：____________單位地址：____________

　　法人代表(授權代理人)：____________ 法人代表(授權代理人)：____________

　　委托代理人：____________委托代理人：____________

　　電話：____________電話：____________

　　傳真：____________傳真：____________

　　納稅人識別號：____________納稅人識別號：____________

　　開戶行及帳號：____________開戶行及帳號：____________

　　__________年__________月__________日__________年__________月__________日

藥品購銷合同范本電子版 篇2

　　甲方(需方)：__________

　　乙方(供方)：__________

　　為規范我公司藥品采購行為，保證藥品及時供應，保障人民用藥安全有效，根據《合同法》、《藥品管理法》等法律法規，經供需雙方友好協商達成如下購銷協議：

　　一、供方必須是證照齊全具有合法經營資質的企業，并向需方提供加蓋單位紅印章的《藥品經營企業許可證》復印件、《藥品經營質量管理規范認證證書》復印件、《營業執照》復印件、業務員的法人委托書原件、被委托人身份證復印件及其它相關資料等，供需方存檔備查。需方應向供方提供加蓋單位印章的相關企業資料復印件。

　　二、供方只能向需方供應規定許可經營范圍內的藥品，如供方超范圍向需方提供藥品，因此造成的一切損失由供方承擔。

　　三、供方要對提供的藥品質量負責，向需方提供的藥品應符合國家藥品標準。供方所提供的藥品凡因質量問題所造成的如抽檢不合格、藥害事件等后果，概由供方承擔。如因需方儲存和保管不當造成的損失由需方自行負責。

　　四、供方提供的全部藥品均應按標準保護措施進行包裝避免污染，需冷藏的藥品在運輸過程中必須按國家規定使用冷鏈設備，以防止在轉運過程中損壞或變質，確保藥品安全無損抵達需方。否則，為此而給需方造成的一切損失由供方承擔。

　　五、需方要求供方遵守以下供藥原則：

　　1、不得供應“三無”藥品；

　　2、不得供應假冒廠牌和商標及無出廠合格證的藥品：

　　3、不得供應即將變質或生產日期較久的藥品；

　　4、除雙方另有約定外，不得供應有效期少于8個月的藥品；

　　5、不得供應不符合包裝標志有關規定和儲運要求的藥品。

　　六、供方提供藥品時，須向需方提供加蓋供方印章的《藥品檢驗報告單》和銷售票據，且各項內容與該批次藥品相符。

　　七、供方須按需方購藥計劃的藥名、規格、數量、產地等要求供應藥品，否則需方有權全部或部分拒收。

　　八、需方憑供方藥品清單票據（清單內容與實物相符），經需方驗收員驗收符合規定要求后方可辦理入庫手續。藥品驗收過程中若發現破損等不合格藥品，由供方負責賠償或扣除供方藥款。

　　九、需方須按雙方議定的結款方式按時支付供方貨款；需方不得將藥品銷往其他省份或地區（只限本省地區銷售）；需方須向供方提供協議藥品詳細流向，并提供書面材料；需方按供方指定市場批發價格銷售協議藥品。

　　十、供方與需方必須簽訂藥品購銷合同生效后方可發生業務，且須在需方鋪墊 萬元資金作質量擔保金。供方人員不得以需方名義銷售協議以外的其他藥品，否則需方不予返還質量擔保金且供方承擔相應責任。如無違規行為則合同期滿后需方全額返還供方鋪墊的質量擔保金。

　　十一、需、供方在業務往來過程中因受政策等原因所限，雙方不能合作，則應依法終止合同及業務往來。

　　十二、因合同引起的或與本合同有關的任何爭議，由雙方當事人協商解決，也可以向有關部門申請調解，協商或調解不成， 當事人可依照有關法律規定將爭議提交仲裁或向人民法院起訴。

　　十三、本合同一式二份，由供方、需方各執一份，自雙方蓋章簽字之日起生效。本合同有效期：

　　自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止。

　　十四、本合同未盡事宜，可經供需雙方協商解決。

　　需方名稱：__________（蓋章）供方名稱：__________（蓋章）

　　需方地址：__________供方地址：__________

　　需方法人代表：__________供方法人代表：__________

　　委托代理人：__________委托代理人：__________

　　身份證號：__________身份證號：__________

　　聯系電話：__________聯系電話：__________

　　__________年__________月__________日__________年__________月__________日

藥品購銷合同范本電子版 篇3

　　甲方：_____________(醫療機構)

　　乙方：_____________(經銷商)

　　根據《中華人民共和國藥品治理法》、《__________年__________省醫療機構藥品陽光采購實施方案》、《__________省醫療機構藥品網上限價競價陽光采購監視治理暫行辦法》的規定，為確保藥品網上交易的順利進行，明確交易雙方的權利和義務，特訂立本合同。

　　第一條甲方須根據乙方在廣東省醫藥采購服務平臺(以下簡稱"平臺"，)所提供的藥品信息，以網上采購的形式采購以下藥品(見附件一)，甲方通過藥品網上交易系統向乙方發送訂單通知，乙方據此供貨;雙方確認后的訂單為本合同的重要組成部分。

　　乙方對甲方通過平臺發出的訂單通知，自甲方發出訂單通知起一個工作日內必須確認。

　　第二條乙方須按購銷合同采購藥品一覽表向甲方供給藥品(見附表)。

　　第三條乙方應保證甲方在使用藥品時免受第三方提出的有關專利權、商標權或保護期等方面的權利的要求。

　　第四條乙方所供給藥品的質量應符合國家藥品相關標準，藥品包裝、質量及價格須與進圍品種的掛網信息一致，不得更改，按甲方要求提供相應的藥檢報告書，并將藥品送到甲方指定地點。

　　第五條供貨期限

　　乙方應自確認甲方訂單通知起一個工作日內交貨，最長不超過兩個工作日;急救藥品乙方應在4小時內送到。

　　第六條供貨價格與貨款結算

　　(一)供貨價格：按平臺所公布的采購價格執行，該價格包含本錢、運輸、包裝、伴隨服務、稅費及其他一切附加用度;合同履行期間，如遇政策性調價，按平臺更新后的價格執行，包括尚未售出的藥品。

　　(二)貨款結算：甲方在收到配送藥品之日起最遲不得超過60日進行貨款結算。

　　第七條藥品驗收及異議

　　甲方對不符合質量、有效期、包裝和訂單數目要求的`藥品，有權拒盡接收，乙方應對不符合要求的藥品及時進行更換，不得影響甲方的臨床應用。甲方因使用、保管、保養不善等自身原因造成產品失效或質量下降的，后果自負。

　　第八條甲方的違約責任

　　(一)甲方違反本合同的規定，通過平臺以外途徑購買替換掛網進圍藥品，承擔違約責任;

　　(二)甲方無正當理由違反合同規定拒盡收貨或違約付款的，應當承擔乙方由此造成的損失;

　　以上兩種情形，乙方有權向當地糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風工作領導小組辦公室舉報。

　　第九條乙方的違約責任

　　(一)乙方確認甲方發出的訂單通知后拒盡供貨的，應承擔違約責任。

　　(二)乙方所供藥品因藥品質量不符合有關規定而造成后果的，按相關法律規定處理。

　　以上兩種情形，甲方有權向當地糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風工作領導小組辦公室舉報。

　　第十條合同當事人因不可抗力而導致合同實施延誤或不能履行合同義務，不承擔誤期賠償或終止合同的責任。("不可抗力"系指那些合同雙方無法控制、不可預見的事件，但不包括合同某一方的違約或疏忽。這些事件包括但不限于：戰爭、嚴重火災、洪水、臺風、地震及其他雙方約定的事件)。在不可抗力事件發生后，合同雙方應盡快以書面形式將不可抗力的情況和原因通知對方。除另行要求外，合同雙方應盡實際可能繼續履行合同義務，以及尋求采取公道的方案履行不受不可抗力影響的其他事項。不可抗力事件影響消除后，雙方可通過協商在公道的時間內達成進一行動行合同的協議。

　　第十一條合同的變更及解除

　　由于藥品生產企業關、停、并、轉的原因造成合同不能履行的，乙方應及時向甲方通報并提供省級以上藥監部分證實，雙方可以解除就該藥品訂立的合同，合同如需變更，須經雙方協商解決。

　　第十二條本合同未盡事項，按《__________年__________省醫療機構藥品陽光采購實施方案》和《__________省醫療機構藥品網上限價競價陽光采購監視治理暫行辦法》執行。仍然無法確定的，經雙方共同協商，可根據以上兩個文件及相關法律法規的規定簽訂補充協議，補充協議與正式合同具有同等法律效力。

　　第十三條因合同引起的或與本合同有關的任何爭議，由雙方當事人協商解決;協商或調解不成，當事人可依照有關法律規定將爭議提交仲裁，或向人民法院起訴。

　　第十四條本合同自雙方簽訂之日起生效，自本合同生效之日起在合同期內發生的有關網上交易的各項事宜，均受本合同的約束。

　　第十六條本合同有效期從_____年_____月_____日起，至_____年_____月_____日止。

　　本合同一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方(代理方)：____________乙方(蓋章)：____________

　　授權代表(簽名)：____________授權代表(簽名)：____________

　　__________年__________月__________日__________年__________月__________日

藥品購銷合同范本電子版 篇4

　　買受人（簡稱：甲方）：__________

　　出賣人（簡稱：乙方）：__________

　　甲乙雙方本著平等，誠實信用的原則，根據《中華人民共和國合同法》等法律，法規，規章，規范性采購文件及藥品集中采購代理機構向乙方發出的成交候選通知書，經雙方協商一致，就有關事項達成如下具體協議。

　　一、藥品品種，數量，價格

　　采購藥品品種和數量：甲方向乙方所采購的藥品品種，劑型，規格，數量等詳見藥品成交品種買賣電子訂單。

　　二、藥品的價格

　　在合同有效期內乙方提交藥品的價格必須是不高于成交候選通知書中確認的價格，本價格為甲方的入庫價格。

　　成交藥品臨時最高零售價格執行期間，遇國家或省價格主管部門下調價格或其他情況時，對未供貨部分，甲乙雙方可協商調整供貨價格。

　　三、質量標準

　　乙方交付的藥品必須符合國家最新藥典或國家藥品監督管理部門規定的標準，并與供應時的承諾相一致，附有該藥品生產企業同批號的出廠藥品檢驗記錄或合格證，以備驗收檢查。

　　四、藥品有效期

　　乙方交付藥品的有效期應與文件中規定的有效期相一致。

　　乙方所提供藥品的有效期不得少于12個月；特殊品種雙方另行商定。

　　五、包裝標準

　　乙方提供的全部藥品均應按國家規定的標準保護措施進行包裝，每一個包裝箱內應附有一份詳細裝箱數量單和該藥品生產企業同批號的出廠藥品檢驗記錄或合格證（進口藥品應提供進口藥品注冊證和口岸藥檢所的進口藥品檢驗報告書復印件，并加蓋經營企業公章）。如為拼裝箱件，箱內應按前述要求附有各種藥品數量單和藥品質量證明材料復印件，并加蓋配送企業公章。

　　六、特殊要求：

　　1、配送服務

　　配送由乙方提供或組織提供，乙方按合同要求對甲方提供或組織配送服務，每次配送的時間和數量以乙方收到甲方的供貨通知為準。原則上在乙方收到供貨通知后36小時內送達，屬急救及加急供貨的應在4小時內送達。（具體做法見第十一條）

　　2、伴隨服務

　　乙方應甲方要求提供或組織提供下列伴隨服務：

　　藥品的現場搬運或入庫；

　　提供藥品開箱或分裝的用具；

　　對進貨驗收時發現的破損，有效期少于12個月或不符合特殊約定期限的藥品及其他不合格包裝的藥品及時更換；

　　在甲方指定地點（甲方醫療服務范圍內）為所供藥品的臨床應用免費進行現場講解或培訓。

　　七、雙方的權利義務

　　1、甲方必須按合同約定采購成交藥品品種；除本條第四項規定外，甲方不得采購其他非成交藥品替代成交品種。

　　2、甲方須在合同規定的時間內，按實際入庫的藥品數量及時結算貨款；并在貨，票驗收后60日內結清貨款。

　　3、甲方在接收藥品時，應于當日對藥品進行驗收入庫，對乙方提供的藥品不符合合同約定的品種，數量，質量要求的部分，甲方有權拒絕接受。

　　4、甲方有證據證明乙方交付的藥品不符合質量標準（以省，省轄市藥監部門的檢驗結果為準）或延期交貨等不按合同約定交貨時，可以書面通知乙方終止該藥品的供貨；并可以另行采購替代藥品；同時將選擇的替代成交藥品名稱，價格，數量清單或另行采購替代藥品的協議，在七日內由甲方送徐州市藥品集中招標采購管理辦公室和藥品集中采購代理機構各一份備案。（具體做法見第十一條）

　　5、乙方必須按照合同約定的藥品品種，數量，質量要求和期限，配送或組織配送成交藥品并提供伴隨服務。

　　6、乙方應保證甲方在使用成交藥品時，不存在該藥品專利權，商標權或保護期等知識產權方面的爭議，如產生爭議由乙方自行處理和承擔責任。

　　7、乙方供應藥品在醫院使用過程中，因受舉報，抽檢等檢查出現質量問題，屬于生產經營企業責任的，被藥品監督管理部門處罰的后果，由乙方負責。

　　違約責任

　　8、乙方提供的藥品不符合合同約定質量，期限等要求，給甲方造成損失的，乙方應當賠償損失。

　　9、乙方不履行本合同或未按合同約定履行合同，甲方可要求乙方支付履約保證金。乙方每延誤7日，履約保證金為遲交藥品貨款的5%，直至交貨或提供服務為止；乙方在支付履約保證金后，甲方要求繼續履行合同義務的，還應當履行應盡義務。履約保證金不足以彌補甲方損失的，乙方應另行賠償損失。

　　10、除本合同第七條第四項約定的原因外，甲方不履行本合同或采購其他品牌的非成交藥品替代成交品種，應按不履行本合同的藥品金額或所替代成交藥品同數量金額的5%向乙方支付履約保證金。履約保證金不足以彌補乙方損失的，甲方應另行賠償損失。

　　11、甲方未在合同約定的期限內向乙方支付貨款的，乙方可要求甲方支付履約保證金。甲方每遲延支付7日，履約保證金為未支付貨款金額的5%，直至甲方支付應付貨款為止，但履約保證金最高不超過未支付貨款金額的50%；當甲方未支付貨款金額達到本合同約定金額的50%時，乙方可以書面形式通知甲方終止合同，同時書面向徐州市藥品集中招標采購管理辦公室報告。

　　八、合同生效及合同有效期

　　本合同自雙方簽字蓋章后生效。有效期自合同生效之日起至下一采購周期止。

　　九、合同爭議解決方式

　　本合同在履行過程中發生爭議，由雙方協商解決；也可以向工商行政管理部門合同調解組織申請調解。協商或調解不成的，當事人可依照有關法律規定提交徐州市仲裁委員會仲裁，或向人民法院起訴。

　　十、其他約定事項：

　　1、成交藥品臨時最高零售價格執行期間，遇國家或省價格主管部門下調后的零售價格低于采購臨時最高零售價時，對未供貨部分，甲方委托徐州市藥品集中招標采購管理辦公室統一與乙方協商調整成交供貨價格。

　　2、乙方的供應，以甲方在江蘇省藥品采購及監管平臺上發送的電子訂貨單為準。

　　3、甲方在無法獲得乙方正常供貨，且無其他成交候選品種可替代時，應按規定程序申請備案采購。

　　十一、其他約定：

　　（由甲乙雙方填寫）。

　　十二、附則

　　1、本合同如有未盡事宜，或供應人因采購人提前回款，采購量較大等原因，經雙方協商可以簽訂藥品買賣合同的補充協議，補充協議不得違背采購文件及本合同的實質性內容。補充協議與合同具有同等的法律效力。同時，由甲方在七日內將補充協議，報徐州市藥品集中招標采購管理辦公室。

　　2、本合同一式四份，甲乙雙方各執一份，藥品集中采購代理機構和徐州市藥品集中招標采購管理辦公室各一份。

　　3、對故意違反本合同約定和訂立，履行合同中的違法行為，當事人應及時向工商行政管理部門書面報告。

　　買受人：（蓋章）___________出賣人：（蓋章）___________

　　住所：___________住所：___________

　　法定代表人：___________法定代表人：___________

　　委托代理人：___________委托代理人：___________

　　居民身份證號碼：___________居民身份證號碼：___________

　　電話：___________電話：___________

　　傳真：___________傳真：___________

　　開戶銀行：___________開戶銀行：___________

　　帳號：___________帳號：___________

　　郵政編碼：___________郵政編碼：___________

　　__________年__________月__________日__________年__________月__________日