醫療機構執業申請書（精選4篇）

醫療機構執業申請書 篇1

　　申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱，我從九五年至20__年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業許可證》，0六年以后實行執業醫師法，我又于20xx年4月經河南省衛生廳考試，考取了《中醫執業醫師證》，并已經注冊。

　　我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛生主管部門的領導，文明行醫。

　　根據我的實際情況，特此申請商城縣衛行政主管領導給批準《醫療機構執業許可證》主盼！

　　申請人：李春亭

　　二0xx年十月十六日

　　醫療機構設置報告

　　1、申請單位名稱：李春亭診所

　　申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，并考取商城縣衛生局頒發的《鄉村醫師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛生廳對農村衛生技術人員考試，考取了《鄉村醫師證》，20__年根據有關文件精神，經申報考試，我于20__年考取了《中醫執業醫師證》，并已注冊，身份證號：xx80054。

　　2、所在的地區在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發展前景良好。

　　3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

　　4、所在無合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務。

　　5、擬設的醫療機構名稱：李春亭診所。

　　6、擬設醫療機構的服務方式：社區醫療服務 時間：早晨7點至晚9點 診療科目：內科，以門診為主，無床位

　　7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人

　　8、擬設醫療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等

　　9、與其它醫療機構都在1公里之外

　　10、醫療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

　　11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

　　12、用房二間，面積25 m2X3間=75m2

　　二0xx年十月十六日

醫療機構執業申請書 篇2

　　柳林縣衛生局：

　　本單位的醫療機構執業許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。

　　柳林縣成家莊鎮中心衛生院

　　XX年X月X日

醫療機構執業申請書 篇3

　　縣衛生局領導:

　　我是百姓中西醫診所的法定代表人，此為申請醫療機構執業。本人將診所的《醫療機構執業許可證》、《醫師執業證》、《醫師資格證》、《護士執業證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導!

　　申請人:

　　成立時間：20xx年5月13日

醫療機構執業申請書 篇4

　　設置單位（人） 明朝敬 （章）

　　組建負責人 王潮勛 （章）

　　登 記 號

　　(醫療機構代碼)

　　申請日期 20xx年 10月15 日

　　批準文號 字（ ）第 號

　　中華人民共和國衛生部制

　　填表說明

　　1、 此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。

　　2、 醫療機構代碼 按照衛辦發[20xx]117號文件《衛生機構（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關規定填寫.

　　3、 表1 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

　　4、 表1 所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

　　5、 表1服務對象 填寫要求同4。

　　6、 表1法定代表人 醫療機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療機構若無法定代表人地位，則填寫具有法人地位的'主管單位的法定代表人的姓名。

　　7、 表2在診療科目代碼前的□內用劃“√”方式填報。

　　8、 表2醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目，未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。

　　9、表2只開展�？撇≡\療的機構，應填報�？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病�？圃\療機構填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病�？啤薄�

　　10、表3在每項空格中填寫相應項目的人數。

　　11、表3管理人員 指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。

　　12、表3康復治療人員 指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。

　　13、表4普通設備 按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。

　　14、表5凡是在94年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。

　　15、表5出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數出院人數

　　16、表5平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

　　17、表5平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。

　　18、表5出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均住院日。