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銀行貸款居間合同范本

發(fā)布時(shí)間:2024-02-12

銀行貸款居間合同范本(精選3篇)

銀行貸款居間合同范本 篇1

  借款人(以下稱甲方):________________

  受托貸款人(以下稱乙方):___________

  甲方因_________原因,不能按期償還______號(hào)委托貸款合同的貸款。經(jīng)委托人審查,同意甲方展期還款。現(xiàn)根據(jù)委托人出具的______文件,甲、乙雙方簽訂以下協(xié)議:

  一、甲方根據(jù)____________號(hào)合同向乙方借用的______貸款____________元,應(yīng)于__________年________月__日到期,現(xiàn)經(jīng)委托人審查,同意此筆貸款目前余額__________元(大寫)展期____(______年、______月、日),貸款期限修訂為__________年________月__日至__________年________月__日。

  二、貸款利率按委托人規(guī)定調(diào)整為____。

  三、貸款展期后,甲方調(diào)整還款計(jì)劃為:_______________年________月__日__________元;__________年________月__日_________元;__________年________月__日_________元;__________年________月__日__________元;

  四、展期后,甲、乙雙方的有關(guān)權(quán)利義務(wù)仍按____號(hào)合同約定的條款執(zhí)行。

  五、當(dāng)事人商定的其他事項(xiàng):

  六、本協(xié)議自甲、乙雙方法定代表人或其授權(quán)代理人簽字并加蓋單位公章之日起生效,至本協(xié)議項(xiàng)下貸款本息全部清償完畢后失效。

  七、本協(xié)議正本兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,副本__份。

  甲方(公章):___________________      乙方(公章):______________

  法定代表人(簽字):______________     法定代表人(簽字):______________

  _______________年__________月____日    _______________年__________月____日

銀行貸款居間合同范本 篇2

  委托方(以下稱甲方): ,性別: ,

  出生日期: 年 月 日,國籍: ,聯(lián)系電話: 居民身份證/護(hù)照

  通訊地址/住址: 戶籍地: 共有人姓名: ,身份證號(hào): 通訊地址/住址: 戶籍地:

  受托方(以下乙方):

  地址:

  郵政編碼: 電話:(

  簽訂合同時(shí)間: 年 月 日

  第一章 總 則

  第一條 當(dāng)事人雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

  第二條 本合同涉及的所有貸款金額、年限、貸款期數(shù)、貸款的起止時(shí)間均以甲方與貸款銀行簽訂的合同為準(zhǔn)

  第二章 貸款服務(wù)

  第三條 甲方自愿委托乙方為甲方所有的位于北京市_________區(qū)________小區(qū)/路/街____________號(hào)院________號(hào)樓 _______________單元/門______________號(hào)房屋的___________貸款申請手續(xù)的辦理提供服務(wù)。

  第四條 甲方自愿選擇乙方_______________貸款方案,申請______________貸款,擬貸款金額計(jì)人民幣_(tái)_______佰________拾_________萬元整(¥:______________元)擬貸款期限為__________________個(gè)月。

  第五條 乙方提供服務(wù)內(nèi)容:業(yè)務(wù)咨詢、貸前審查、材料申報(bào)、代辦抵押登記、交付房屋他項(xiàng)權(quán)利證給貸款銀行;貸后對甲方的貸款用途進(jìn)行監(jiān)督、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控等。

  第六條 乙方在本合同簽定后審查和認(rèn)定甲方貸款的資格和清償貸款的能力。與此同時(shí),乙方負(fù)責(zé)辦理將甲方作為抵押的房產(chǎn)抵押至貸款銀行名下的手續(xù)。

  在乙方的審查過程中,甲方必須按照乙方的要求提交所需文件、資料和相關(guān)證件,

  并配合乙方工作。

  甲方同意將上述房產(chǎn)作為抵押物抵押給貸款銀行,并配合乙方辦理抵押登記等相關(guān)手續(xù)。在辦理相關(guān)手續(xù)過程中,甲方同意將房產(chǎn)契約、國有土地有償使用

  費(fèi)用專用收據(jù)、契稅完稅證、房屋所有權(quán)證等原始憑證的復(fù)印件交由乙方保管。同時(shí),在辦理過程中政府相關(guān)部門收取的稅費(fèi)由甲方承擔(dān)。

  第七條 在發(fā)放貸款后,乙方負(fù)責(zé)對甲方貸款的用途、使用、還貸情況進(jìn)行監(jiān)督,甲方不按借款合同約定按期履行還款義務(wù),乙方有權(quán)利監(jiān)督甲方按時(shí)還款并采取相應(yīng)的管理措施。

  第三章 相關(guān)費(fèi)用

  第八條 乙方代理甲方辦理貸款申報(bào)、房產(chǎn)評估、抵押登記等相關(guān)手續(xù),為甲方貸款提供資信調(diào)查、用貸監(jiān)督、信用管理、提醒還款、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控等服務(wù)。 乙方收到銀行批貸函或接到銀行批貸通知后,甲方應(yīng)支付乙方服務(wù)費(fèi)實(shí)際貸款額的百分之______(___%)(¥:__________元),贖樓服務(wù)費(fèi)實(shí)際贖樓的_____(¥:__________元).簽訂本合同同時(shí)支付合同定金____________(¥:________________元),具體金額以收據(jù)為準(zhǔn)。

  第九條 按照國家、省、市政府相關(guān)規(guī)定由政府相關(guān)部門收取的費(fèi)用(包括但不限于評估費(fèi)、抵押登記費(fèi)用、印花稅、公證費(fèi))由甲方承擔(dān)。

  第十條 在本合同履行過程中,如甲方在貸款銀行對其貸款申請審批獲準(zhǔn)前要求撤回貸款申請或要求解除本合同,造成本合同不能實(shí)際履行的,甲方支付的定金乙方不予退還。如甲方在貸款銀行對其貸款申請審批、貸款發(fā)放后要求撤回貸款申請或要求解除本合同,造成本合同不能履行的,甲方仍應(yīng)向按照第八條規(guī)定支付乙方相關(guān)費(fèi)用。如給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的,甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  第十一條 如果在貸款銀行審批甲方情況后,由于甲方自身?xiàng)l件不符合貸款銀行相關(guān)規(guī)定或銀行要求甲方補(bǔ)充其他資信證明材料或提高首付款比例甲方無法滿足而導(dǎo)致貸款申請未獲批準(zhǔn)。乙方將甲方交納的服務(wù)費(fèi)或定金扣除已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用(包括但不限于評估費(fèi))后其余退還給甲方,本合同即終止。

  第四章 雙方權(quán)利義務(wù)

  第十二條 甲方權(quán)利和義務(wù)

  一、甲方有隨時(shí)向乙方查詢工作進(jìn)展權(quán)利;

  二、甲方必須保證其向乙方提供的資料、文件、證件的合法性、有效性和真實(shí)性;

  三、甲方有配合貸款銀行和乙方工作的義務(wù)。

  第十三條 乙方的權(quán)利和義務(wù)

  一、乙方有權(quán)對甲方提供資料、文件、證件的合法性、真實(shí)性進(jìn)行調(diào)查,有權(quán)對甲方作為抵押物的房屋進(jìn)行實(shí)地查詢和認(rèn)證;

  二、乙方有在審查后負(fù)責(zé)將甲方材料提交貸款銀行審批的申報(bào)貸款義務(wù);

  三、乙方有妥善保管甲方提供的資料、文件、證件,除政府行為、司法機(jī)關(guān)等工作所需要外,未經(jīng)甲方同意不得擅自將其泄露給第三方或用于其它商業(yè)用途;

  四、乙方有對甲方的用貸情況進(jìn)行監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控權(quán)利。

  第五章 違約責(zé)任

  第十四條 以下任何一項(xiàng)規(guī)定的情況發(fā)生,均構(gòu)成對本合同的違約事件。

  一、在銀行貸款發(fā)放后,由于甲方或相關(guān)權(quán)利人的不配合或房產(chǎn)本身的缺陷,無法辦理以貸款銀行行為抵押人的抵押登記手續(xù);

  二、甲方向乙方提供虛假資料或隱瞞了重要事實(shí),可能或已經(jīng)給乙方或銀行造成損失的`;

  三、甲方在貸款期間,未經(jīng)乙方和貸款銀行的書面同意,將抵押房產(chǎn)出售、交換、轉(zhuǎn)讓、贈(zèng)與、抵押或其他方式處臵,或者抵押房產(chǎn)改建、拆除或以其他方式改變抵押房產(chǎn)的使用性質(zhì)和特征。

  第十五條 違約之后,甲方同意按以下條款進(jìn)項(xiàng)處臵。

  一、因甲方違反第十四條第一、二、三、四、條款的約定,乙方有權(quán)終止本合同并通知貸款銀行解除合同,且甲方支付的服務(wù)費(fèi)乙方概不退還;

  二、因甲方違反第十四條的約定,給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的,應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,賠償金額以乙方實(shí)際損失為依據(jù)。

  第六章 其他約定事項(xiàng)

  第十六條 如貸款銀行確認(rèn)的該房屋的價(jià)值、貸款的金額、年限、期數(shù)與甲方申請的不同,甲方同意按照貸款銀行批準(zhǔn)的貸款金額、年限、期數(shù)履行相關(guān)協(xié)議,以甲方與貸款銀行最終簽訂的合同文件為準(zhǔn)。

  第十七條 在本合同履行過程中,甲方的情況如果發(fā)生變化(包括但不限于聯(lián)系方式、實(shí)際居住地、工作單位、工作職務(wù)的變更等),甲方應(yīng)在變化發(fā)生三天內(nèi)通知乙方,并補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

  第十八條 甲方貸款申請(包括貸款金額、期限等)的最終審批權(quán)和決定權(quán)由貸款銀行擁有;甲方不得因貸款申請未能通過貸款銀行審批追究乙方責(zé)任(包括貸款銀行拒絕甲方貸款申請或銀行批準(zhǔn)的貸款金額及期限等與甲方申請的不一致等情況)。并不得以此為由拒絕向乙方繳納服務(wù)費(fèi)用。

  第七章 合同的生效和終止

  第十九條 本合同其他未盡事宜由雙方另行書面補(bǔ)充約定確認(rèn)。

  第二十條 本合同在履行過程中,如甲乙雙方發(fā)生爭議,可協(xié)商解決;協(xié)商不成,可以向乙方指定地人民起訴。

  本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,簽訂即日起生效。 附件:溫馨提示

  甲方:

  乙方:

  身份證號(hào):

  授權(quán)代理人:

  身份證號(hào) 經(jīng)辦人:

  年 月 日 年 月 日

銀行貸款居間合同范本 篇3

  貸款人:__________________

  通訊地址:__________________

  郵政編碼:__________________傳真:__________________

  聯(lián)系電話:__________________電傳:__________________

  借款人:__________________

  通訊地址:____________________________________

  郵政編碼:__________________傳真:__________________

  聯(lián)系電話:__________________電傳:__________________

  簽訂地點(diǎn):__________________

  特別提示:借款人在簽訂本合同之前,請務(wù)必仔細(xì)閱讀本合同各條款,尤其是“特別提示”和黑體字部分,如有不明之處,請及時(shí)咨詢,貸款人一定積極解答。借款人有權(quán)同意本合同或選擇其他合同,但在簽署本合同后即視為同意本合同全部條款。

  借款人因需要,向貸款人申請個(gè)人消費(fèi)借款,貸款人經(jīng)審查同意借款。為明確責(zé)任、恪守信用,立約雙方根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī),經(jīng)協(xié)商一致,簽訂本合同,以茲共同遵守。

  第一條借款金額

  貸款人給予借款人借款人民幣_(tái)___________元整。

  第二條借款用途

  借款用于____________

  第三條借款期限

  一、借款期限為______個(gè)月,自______年______月______日至______年______月______日止。

  二、放款日以借款借據(jù)所記載的實(shí)際發(fā)放日為準(zhǔn)。如遲于第一款記載的放款日發(fā)放借款,到期日可相應(yīng)順延。

  三、借款分次使用計(jì)劃為:

  ______年______月______日______元;______年______月______日______元;

  ______年______月______日______元;______年______月______日______元;

  ______年______月______日______元;______年______月______日______元;

  貸款人將在上述日期將約定數(shù)額借款轉(zhuǎn)入借款人帳戶。分次用款亦實(shí)行同一到期日。

  四、若貸款人提前收貸,則視為借款到期日相應(yīng)提前。

  第四條借款利率

  本借款月利率千分之.借款期限內(nèi)遇法定利率調(diào)整,如借款期限在一年以內(nèi)(含一年),則按本合同利率執(zhí)行,不分段計(jì)息;如借款期限在一年以上,自下年度一月一日開始,按人民銀行規(guī)定的調(diào)整后的相應(yīng)檔次利率執(zhí)行,國家利率調(diào)整政策另有規(guī)定的除外。此調(diào)整不視為對本合同的修改或變更。

  貸款人在此特別提示借款人及時(shí)關(guān)注人民銀行有關(guān)貸款利率調(diào)整的公告,貸款人也將在營業(yè)場所對法定貸款利率調(diào)整情況按規(guī)定進(jìn)行公告。對利率調(diào)整后的貸款歸還情況,借款人如有任何不明之處,請及時(shí)征詢貸款人,貸款人將進(jìn)行解釋。

  第五條借款本息償還

  一、雙方協(xié)商采取下述第種方式約定還款和計(jì)收利息:

  (一)到期一次性還本,按月付息,自借款發(fā)放次月起每月20日為結(jié)息日。

  (二)分期還本付息。

  1、等額還本付息。自借款發(fā)放次月起每月20日和借款到期日為還款日,每期等額償還借款本息______元;

  2、平均償還借款本金,采取下述第________種約定分期付款:

  (1)按月等額償還借款本金,自借款發(fā)放次月起每月20日為還款日,每期應(yīng)還本金______元,還款日結(jié)清當(dāng)月利息。

  (2)按季等額償還借款本金,自借款發(fā)放本季起每季末月20日為還款日,每期應(yīng)還本金______元,還款日結(jié)清當(dāng)季利息。

  (三)到期一次性還本付息。

  二、在借款到期______日前,借款人應(yīng)還清所有借款本金和利息。

  三、借款人授權(quán)貸款人在還款付息日有權(quán)從借款人在貸款人處開立的帳戶中扣收上述款項(xiàng)。

  四、借款人部分或全部提前歸還借款本金,應(yīng)提前通知貸款人并征得貸款人同意。借款人提前還款時(shí),貸款人按本合同約定的利率和實(shí)際借款天數(shù)計(jì)收借款利息。

  第六條借款擔(dān)保

  一、下列合同為本合同的擔(dān)保合同:

  (一)編號(hào)的《______ 》(合同名稱______),擔(dān)保方式為______,擔(dān)保人為______;

  (二)編號(hào)的《 ______》(合同名稱______),擔(dān)保方式為______,擔(dān)保人為______;

  (三)編號(hào)的《 ______》(合同名稱______),擔(dān)保方式為______,擔(dān)保人為______;

  二、本合同項(xiàng)下的擔(dān)保人發(fā)生下列事由,貸款人有權(quán)按本合同第九條的約定采取措施:

  (一)保證人違反保證合同的約定,或資信狀況惡化,或發(fā)生其他擔(dān)保能力減弱的事件;

  (二)抵押人違反抵押合同的約定,或故意毀損抵押物,或抵押物價(jià)值可能或已經(jīng)明顯減少,或其他有損貸款人抵押權(quán)的事件;

  (三)質(zhì)押人違反質(zhì)押合同的約定,或質(zhì)物價(jià)值已經(jīng)或可能明顯減少,或質(zhì)押的權(quán)利必須在借款清償前兌現(xiàn),或其他有損貸款人質(zhì)押權(quán)的事件。

  第七條其他權(quán)利與義務(wù)

  一、借款人必須如實(shí)向貸款人提供其工作單位、收入、家庭成員、經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)其資信狀況的情況。

  二、貸款人應(yīng)按本合同約定向借款人發(fā)放借款。但在本合同項(xiàng)下?lián):贤埃J款人有權(quán)暫停放款。如本合同項(xiàng)下?lián):贤豢赡苌ВJ款人有權(quán)解除本合同,并有權(quán)要求借款人承擔(dān)由此造成的一切損失。

  三、借款人應(yīng)按本合同約定的用途使用借款,不得將借款挪作他用。

  四、借款人以個(gè)人合法財(cái)產(chǎn)及夫妻共有財(cái)產(chǎn)清償借款本息,在借款逾期不能清償時(shí),貸款人有權(quán)申請司法機(jī)關(guān)對借款人個(gè)人財(cái)產(chǎn)及夫妻共有財(cái)產(chǎn)采取司法強(qiáng)制措施。

  五、貸款人有權(quán)檢查、監(jiān)督借款人使用借款情況和借款人收入狀況、對外擔(dān)保等情況,借款人應(yīng)積極配合并提供有關(guān)資料,且保證這些資料的真實(shí)性。

  六、借款本息清償前,借款人發(fā)生下列事由,應(yīng)及時(shí)通知貸款人:

  (一)個(gè)人收入明顯減少,財(cái)務(wù)狀況不佳;

  (二)因疾病等原因可能喪失民事行為能力;

  (三)法定地址、經(jīng)常居住地、電話及其他通訊聯(lián)系方式變更;

  (四)涉入或即將涉入訴訟、仲裁或其他法律糾紛;

  (五)取得出國(境)資格后計(jì)劃出國(境);

  (六)婚姻狀況發(fā)生變化;

  (七)其他可能影響借款收回的事件。

  七、借款人死亡、失蹤或喪失民事行為能力后,本合同項(xiàng)下權(quán)利、義務(wù)由其繼承人或受遺贈(zèng)人、監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

  第八條提前收貸

  借款期間,借款人發(fā)生下列情況,貸款人有權(quán)提前收貸。提前收貸時(shí)貸款人應(yīng)及時(shí)通知借款人。對借款人發(fā)生下列情況的,貸款人應(yīng)提供確切證據(jù)。借款人在此授權(quán)貸款人可直接從借款人在貸款人處開立的帳戶內(nèi)扣收款項(xiàng)。

  (一)借款人在本合同項(xiàng)下的借款發(fā)生欠息;

  (二)借款人經(jīng)營虧損或財(cái)產(chǎn)明顯減少;

  (三)借款人涉入或即將涉入訴訟、仲裁或其他法律糾紛,有可能影響其償債能力;

  (四)借款人挪用借款;

  (五)借款人拒絕貸款人對其經(jīng)營、財(cái)務(wù)等情況進(jìn)行檢查監(jiān)督,拒絕提供有關(guān)資料,或虛構(gòu)應(yīng)提供的有關(guān)資料;

  (六)借款人因自然災(zāi)害、交通事故等因素喪失民事行為能力;

  (七)其他危及借款及時(shí)清償?shù)那闆r;

  第九條違約責(zé)任

  一、借款人發(fā)生下列任一事件即構(gòu)成違約:

  (一)借款人不按本合同規(guī)定按時(shí)償還借款本息;

  (二)借款人違反本合同第七條約定的義務(wù);

  (三)借款人違反本合同的其他條款。

  二、違約發(fā)生后,貸款人有權(quán)采取下列一項(xiàng)或多項(xiàng)措施:

  (一)限期糾正違約;

  (二)解除借款合同,要求借款人清償所有到期或未到款本金、利息及其他費(fèi)用;

  (三)要求借款人賠償貸款人因此所受到的一切損失;

  (四)從借款人的帳戶扣收所欠借款本息。貸款人因提前收貸為上述扣收行為時(shí),應(yīng)通知借款人;

  (五)以法律手段追償借款本息。

  三、貸款人未按照合同約定發(fā)放貸款的,應(yīng)對未發(fā)放貸款部分承擔(dān)日萬分之的違約責(zé)任。

  第十條借款人配偶承諾

  一、借款人的配偶承諾如下:

  (一)如借款人個(gè)人財(cái)產(chǎn)不足以清償借款本息,則同意以夫妻共有財(cái)產(chǎn)清償借款本息;

  (二)在借款人因疾病、事故及其他客觀因素不能履行本合同項(xiàng)下義務(wù)時(shí)代為履行各項(xiàng)義務(wù);

  (三)在借款人死亡、失蹤或喪失民事行為能力時(shí),立即通知貸款人。

  二、借款人配偶未履行上述承諾,由此造成的一切損失由借款人及其配偶承擔(dān)。

  第十一條罰息與復(fù)利;

  一、如借款人未按本合同約定的用途使用借款,或者,借款人未按期還款且又未就展期事宜與貸款人達(dá)成協(xié)議(即構(gòu)成借款逾期),貸款人有權(quán)對被挪用的借款或逾期的借款按照本合同約定的罰息利率計(jì)收罰息。對不能按時(shí)支付的利息,貸款人有權(quán)按本合同約定的罰息利率計(jì)復(fù)利。

  二、借款人未按期還款且又未就展期事宜與貸款人達(dá)成協(xié)議,即貸款逾期的,罰息利率按下列第種約定執(zhí)行;

  (甲)本合同借款利率為固定利率的,逾期期間仍按固定利率方式計(jì)收罰息和復(fù)利。罰息利率為:借款利率上浮______%.

  (乙)本合同借款利率為浮動(dòng)利率的,逾期期間仍按浮動(dòng)利率方式計(jì)收罰息和復(fù)利,逾期期間的浮動(dòng)周期不變。罰息利率為借款利率上浮______%.

  三、如借款人未按本合同約定的用途使用借款,即挪用借款的,罰息利率按下列第種約定執(zhí)行:

  (甲)本合同借款利率為固定利率的,挪用期間仍按固定利率方式計(jì)收罰息和復(fù)利。罰息利率為:借款利率上浮______%.

  (乙)本合同借款利率為浮動(dòng)利率的,挪用期間仍按浮動(dòng)利率方式計(jì)收罰息和復(fù)利,挪用期間的浮動(dòng)周期不變。罰息利率為:借款利率上浮______%.

  四、復(fù)利的計(jì)收方式按照本合同約定的計(jì)息方式計(jì)息。

  第十二條通知

  一、本合同項(xiàng)下的任何通知或各種通訊聯(lián)系均應(yīng)以書面形式按本合同封面記載的通訊地址和聯(lián)系方法送達(dá)對方。

  二、如本合同任何一方的上述通訊地址和聯(lián)系方法發(fā)生變化,應(yīng)立即通知對方。

  三、任何通知或各種通訊聯(lián)系只要按照上述地址(地址變更的,則按變更后的地址)發(fā)送,即應(yīng)視作在下列日期被送達(dá)。

  (一)如果是信函,則為掛號(hào)發(fā)出后5個(gè)工作日;

  (二)如果是電傳,則為收到對方確認(rèn)回號(hào)之日;

  (三)如果派人專程送達(dá),則為收件人簽收之日。

  第十三條管轄

  本合同履行期間,凡因履行本合同所發(fā)生的或與本合同有關(guān)的一切爭議、糾紛,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決,協(xié)商不成的,同意采用下述第種方式解決;

  (1)向貸款人所在地人民法院提起訴訟,法律另有強(qiáng)制性規(guī)定除外。

  (2)向仲裁委員會(huì)申請仲裁。

  (3)其他方式。

  第十四條費(fèi)用

  本合同任何一方發(fā)生違約時(shí),因追究違約方的違約責(zé)任而支付的一切費(fèi)用,全部由違約方承擔(dān)。

  第十五條合同的生效

  本合同在貸款人有權(quán)人簽字并加蓋公章,借款人及其配偶簽章后生效;貸款人要求對合同進(jìn)行公證的,本合同在辦理公證手續(xù)后生效,本合同在借款本息及其他費(fèi)用清償完畢后失效。

  第十六條文本

  本合同正本壹式份,立約雙方及登記、公證機(jī)關(guān)各執(zhí)壹份,副本根據(jù)需要增訂。

  補(bǔ)充條款:

  貸款人單位(公章)

  法定代表人或代理人(簽章)

  年 月 日

  借款人本人簽字:__________________

  身份證號(hào)碼: __________________

  年 月 日

  配偶簽字:__________________

  身份證號(hào)碼: ________________________

  年 月 日

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