醫院醫療糾紛協議書格式（精選3篇）

醫院醫療糾紛協議書格式 篇1

　　甲方：_____醫院

　　地址：_____聯系電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯系電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

　　甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

　　于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、(簡述治療經過)______________________________ 。

　　2、(患者的現狀)___________________________________

　　3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。

　　4、如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

　　6、補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

　　7、乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。

　　9、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

　　10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方： ___________

　　乙方： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

醫院醫療糾紛協議書格式 篇2

　　答辯人：_________________

　　地址：_________________，聯系電話：_________________被答辯人：_________________

　　地址：_________________，聯系電話：_________________

　　答辯人與被答辯人之間的承攬合同糾紛一案，日前答辯人已向________委員會提起________申請，貴會已予以立案受理。現被答辯人向貴會提出對________協議效力及________管轄異議，對此，答辯人特作如下答辯：

　　一、在雙方簽署的《定作物合同》第十六條中約定：“如經協商仍不能達成一致，甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________。”雖然該約定________委員會與________委員會有一字之差，但是能夠確定就是指________委員會。

　　二、盡管上海市的區域內有二家________機構，但是屬于________市的_____機構僅此一家，另一________機構中國國際經濟貿易________委員會上海分會，顧名思義不屬________市，他只是中國國際經濟貿易________委員會派出機構，不屬________市。

　　根據最高院關于適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規定，“________協議約定的________機構名稱不準確，但能夠確定具體的________機構的，應當認定選定了________機構”。因此，雖然雙方約定是________委員會，名稱不夠準確，但無可爭議就是________委員會，應當認定選定了________機構。該_____協議有效，________委員會具有管轄權。

　　受理本案符合法律規定，被答辯人提出管轄權異議于法相悖，懇請貴委依法作出決定予以駁回。

　　此致

　　_________________委員會

　　答辯人：_________________

　　特別授權代理人：_________________

　　________年________月________日

醫院醫療糾紛協議書格式 篇3

　　股東各方：

　　甲方：法定地址：

　　乙方：法定地址：

　　丙方：法定地址：

　　丁方：法定地址：

　　經上述股東各方充分協商，就投資設立

　　（下稱公司）事宜，達成如下協議：

　　一、擬設立的公司名稱、經營范圍、注冊資本、法定地址、法定代表人

　　1、公司名稱：

　　2、經營范圍：

　　3、注冊資本：

　　4、法定地址：

　　5、法定代表人：

　　二、出資方式及占股比例

　　甲方以作為出資，出資額萬元人民幣，占公司注冊資本的%;

　　乙方以作為出資，出資額萬元人民幣，占公司注冊資本的%;

　　丙方以作為出資，出資額萬元人民幣，占公司注冊資本的%;

　　丁方以作為出資，出資額萬元人民幣，占公司注冊資本的%。

　　三、其它約定

　　1、成立公司籌備組，成員由各股東方派員組成，出任法人代表一方的股東代表為組長，組織起草申辦設立公司的各類文件；

　　2、出任法人代表的股東方先行墊付籌辦費用，公司設立后該費用由公司承擔；

　　3、上述各股東方委托出任法人代表方代理申辦公司的各項注冊事宜；

　　4、本協議自各股東方簽字蓋章之日起生效。一式份，各方股東各執一份，以便共同遵守。

　　甲方：代表人：

　　乙方：代表人：

　　丙方：代表人：

　　丁方：代表人：

　　簽訂日期：年月日