債權債務清算公告(通用16篇)
債權債務清算公告 篇1
你好,司法實踐中撰寫債權債務清算公告沒有固定的格式,你可以這樣寫:
我司擬將進行股權變更,為了保障各界朋友、業務伙伴的權益,特此公告。請與我司有未結清的債權、債務關系的單位和個人及時進行登記確認,若超過登記期限,則視為放棄法律權利。為了避免遺漏,請及時來我司登記確認。
一、債權、債務范圍:_________________20__________年__________月__________日-20__________年__________月__________日之未結清之債權、債務。
二、登記時間:_________________自本公告發布之日起45天內(20__________年__________月__________日-20__________年__________月__________日)。
三、登記地點:_________________省__________市__________鎮__________村。
四、登記憑據:_________________
1、企業法人營業執照及法定代表人身份證、個人身份證(原件及復印件)。
2、有效債權、債務憑據(原件及復印件)。
聯系人:______________
聯系電話:_________________
公司名稱:______________有限公司
債權債務清算公告 篇2
_____________有限責任公司于20__________年__________月__________日發生股權重大變更,現成立清算組對公司的債權債務進行清理。請相關債權人自本公告見報之日起45天內持證明材料到公司清算組辦理登記手續。逾期不辦理的,按相關法規處理。債務人應當在上述期限內向清算組履行義務。
聯系人:_________________聯系電話:______________
聯系地址:______________
特此公告
債權債務清算公告 篇3
甲方:_________________
乙方:_________________
乙方___________因辦_____________(清償企業名稱),在甲方________________處借現金________________(元),現因乙方_____________無力償還該借款,自愿同意將_____________作價________________(元)轉讓給甲方__________用以償還該借款,甲方雙方也同意接受,現雙方在平等協商的基礎上,達成如下協議:
一、本協議簽字成立后,乙方___________原所有的_____________(清償企業名稱)的動產和不動產即歸甲方___________經營管理和所有。
二、本協議成立后,原該_____________(清償企業名稱)的法人代表應依法更改為___________,更改辦理事宜由甲方___________負責。
三、本協議成立后,原該_____________(清償企業名稱)所欠稅費及債務,全部由乙方___________負責償還,甲方___________概不承擔。如因此給甲方___________造成經濟損失,一切經濟損失由乙方___________賠償。
四、本協議成立后,乙方___________不得以任何理由干涉甲方___________對該廠的生產和經營管理,如因此給甲方___________造成經濟損失,一切經濟損失由乙方___________賠償。
五、乙方___________原與村組簽訂的用地協議,其權利和義務自本協議成立后,全部轉移給甲方___________,其權利由甲方___________享有,其義務由甲方___________承擔。
六、本協議所指的_____________(清償企業名稱)的動產與不動產以雙方簽字并認可的財產登記清單作為本協議的附件。
七、本協議一式叁份,雙方各執一份,一經簽字即行生效,不得反悔。
協議人
甲方:_______________乙方:_______________(公章)
法定代表人:_______________
代理人:_______________
簽訂日期:______________
簽訂地:_______________
債權債務清算公告 篇4
立協議人:
男方:________________,身份證號:________________
女方:________________,身份證號:________________
男方與女方現因夫妻感情徹底破裂自愿離婚,經雙方商定,對有關事項達成以下協議:
一、雙方婚生女________由男方撫養,女方每月________日前支付共計________元人民幣撫養費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視,于當日下午七點之前送回男方住處。
二、雙方共同財產分割方案如下:
夫妻雙方共有的位于________市________路________號________室房屋登記在雙方名下,系雙方共同財產。現雙方約定:
離婚后,該套房屋歸男方所有,女方配合男方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費由男方承擔。
為保障子女的居住和生活環境,女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。
三、女方自愿自籌________________元人民幣作為父母義務撫養子女期間的醫療費用,若以上錢款不足以支付以上醫療費用,超出________________部分,由男方承擔。
四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。
五、夫妻雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。
上述協議事項,雙方保證切實履行;協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
立協議人:
男方:_________________(簽字) 女方:_________________(簽字)
________年________月________日 ________年________月________日
債權債務清算公告 篇5
債務人(甲方):_______________
債權人(乙方):_______________
乙方系甲方工程的分供單位,雙方已就工程結算達成協議,結算金額為______元。________年____月_____日,甲方已支付乙方該工程最后一筆款項,金額為________元。
至此,甲方已付清全部結算款項,雙方就該項目的債權債務關系完全解除,無任何遺留問題。乙方不得再就該項目款項問題向甲方提出任何要求及任何糾紛事宜。
本協議自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。協議一式二份,甲、乙雙方各執一份,具有同等的法律效力。
甲方代表(簽字蓋章):_______________乙方代表(簽字蓋章):_______________
__________年__________月______日
債權債務清算公告 篇6
債權人和債務人可以就債務清償訂立一份債務清償協議書,明確債務數額、償還債務期限、逾期年利率、發生糾紛后的解決途徑等內容。那么債務清償協議書范本是怎樣的呢?
債權債務清算協議書
甲方:_______________(身份信息)
乙方:_______________(身份信息)
甲、乙雙方在平等、自愿基礎上經協商一致,就乙方清償所欠甲方債務相關事宜達成本協議:
1、截止_____年_____月_____日,乙方共計欠甲方人民幣_____元(大寫:_______________)。
2、乙方自本協議簽訂之日起至本協議第3條約定的債務清償日止,按本協議第1條確定的債務總額以年利率%向甲方計付資金使用費。
3、乙方于_____年_____月_____日前向甲方清償完畢本協議第1、2條確定的債務總額,若乙方逾期未足額清償,自逾期之日至實際還清之日除按年利率%向甲方計付資金使用費外,另按未償還部分的30%向甲方支付違約金。如因此引起甲方采取訴訟行動,乙方并因承擔因此發生的律師費(按甲方起訴金額的%計)及甲方實現債權的其他費用。
4、本協議自簽訂之日起生效,本協議簽訂日前乙方向甲方出具的借條、欠條或者其他能夠本協議債務的憑證作廢,甲、乙雙方的債權債務以本協議載列內容為準,雙方均不作反悔。
5、因履行本協議發生糾紛,在不能通過協商得到解決時,雙方均同意提交成都仲裁委員會裁決。
6、本協議一式貳份,甲、乙雙方各執壹份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):_______________乙方(簽字):_______________
簽訂時間:_______________年月日
債權債務清算公告 篇7
甲方(債權人):____________
身份證號:____________
住址:____________
電話:____________
乙方(債務人):____________
身份證號:____________
住址:____________
電話:____________
為進一步明確甲乙雙方債權債務關系,甲乙雙方特簽訂本確認書。
甲乙雙方確認:
一、乙方于__________年__________月__________日向甲方借款人民幣__________元(大寫:_______________),乙方確認已經收到甲方的出借款項,甲方對乙方享有債權;
二、經甲乙雙方確認,截止__________年__________月__________日,乙方已償還甲方本金人民幣__________元(大寫:_______________),
并已償還約定利息人民幣__________元(大寫:_______________),甲方確認已收到。
三、經甲乙雙方確認,甲乙已無債權債務關系。
四、如果甲乙雙方發生糾紛首先應協商解決;協商不成由本協議簽訂地法院管轄;
五、本確認書一式兩份,雙方各執一份,簽字蓋章后生效。
甲方:_______________
________年________月________日
乙方:_______________
________年________月________日
協議簽訂于:_______________市__________(區/縣)
債權債務清算公告 篇8
甲方:________________
乙方:________________
乙方在________年________月因經營中發生資金周轉困難,向甲方融資人民幣________萬元,期限自________年________月________日至X年X月X日。鑒于乙方目前的經營狀況,不能按原約定向甲方以貨幣資金歸還借款。甲、乙雙方經協商一致,甲方同意乙方以財物折抵其應償債務,雙方達成協議如下:
一、乙方以以下財物抵償于________年________月________日向甲方的借款人民幣________萬元(以乙方財務記帳憑證為據,復印件附后):名稱、型號、數量、所有權證明及編號、評估價值
三、因辦理財物所有權過戶登記所發生的全部費用,由甲、乙雙方各承擔50%。
四、本協議所列的財物乙方已經向保險公司投保。本協議生效后,乙方負責將保險的受益權記于甲方名下,直至本期保險期滿。本期保險期滿后,財物的保險由甲方承擔。
六、本協議生效后,若發生違約,則由違約一方承擔經濟、法律責任。
七、本協議經雙方簽字蓋章并經公證后成立。本協議一式四份,甲、乙方各持一份,一份交管理機關辦理過戶登記,一份由公證處備案。
協議人
甲方:________________ 乙方:________________(公章)
法定代表人:________________
代理人:________________
簽訂日期:________年________月________日
簽訂地:________________
債權債務清算公告 篇9
甲方:________________ 乙方:________________
甲、乙雙方本著友好合作的原則,經過協商同意就以下事項進行財務對沖,并簽訂本協議。
截至________年________月,甲方應收乙方金額合計人民幣(大寫)________元正(5月運費款) 。 截至________年________月,甲方應付乙方金額合計人民幣(大寫)________元正 。
考慮業務便利,經雙方同意,在互不開票的前提下,將以上應收應付金額對沖,此協議針對 乙方訂單號為________________的8件方正貨物遺失異常案進行賠款對沖,乙方將按合同約定時間支付甲方對沖后余款________________元正,特此說明! 此協議一式兩份,雙方各持一份,具有同等法律效力。
甲方(蓋章) :________________乙方(蓋章) :________________
代表人:________________ 代表人 :________________
簽章日期:________________ 簽章日期:________________
債權債務清算公告 篇10
最新的債權債務抵償協議 書
甲方:_______________公司
乙方:_______________公司
丙方:_______________公司
鑒于:
1、截止________年________月________日,甲公司欠乙公司貨款________萬元。
2、截止________年________月________日,乙方欠丙公司貨款________萬元。
3、截止________年________月________日,丙方欠甲公司工程款________萬元。
鑒于以上事實,為解決債權債務,甲、乙、丙三方依法在自愿平等的基礎上,經友好協商,現說三方債權債務的抵償及歸還問題達成以下協議:
一、在經得甲方同意后,乙方欠丙方的________萬元貨款債務由丙方與甲方沖抵的等額債權。乙方與丙方的債僅債務關系已結清,丙方與甲方的債務也結清。
二、遇過上述債權債務抵償后,甲方還欠乙方貨款________萬元債務,甲方承諾在20__年12月28日前解決該部分貨款。
三、本協議在三方的法定代表人或授權代理人簽字蓋章后生效,并在甲、乙、丙三方履行完本合同所約定條款之日。甲方、乙方、丙方出具相應的還清貸款、工程款的憑證。
本協議一式三份,由甲乙丙三方各執一份。
甲方:_______________公司(蓋章)
法庭代表人(蓋章):_______________
簽訂日期:_______________
________年________月________日
債權債務清算公告 篇11
甲方(債權出讓人):______公司
乙方(債權受讓人):______公司
甲方和乙方經過友好協商,在平等、自愿的基礎上達成如下協議,以資信守:
(一)截至本協議簽署日前,債務人 某某 公司拖欠甲方 款共計 元未還(相關債權憑證附后)。
(二)現甲方將以上債權轉讓給乙方,乙方同意受讓。
(三)陳述、保證和承諾
1、甲方承諾并保證:
(1)其依法設立并有效存續,有權實施本協議項下的債權轉讓并能夠獨立承擔民事責任;
(2)其轉讓的債權系合法、有效的債權。
2、乙方承諾并保證:
(1) 其依法設立并有效存續,有權受讓本協議項下的債權并能獨立承擔民事責任;
(2)其受讓本協議項下的債權已經獲得其內部相關權力機構的授權或批準。
(四)違約責任
各方同意,如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證、承諾或任何其他義務,致使其他方遭受或發生損害、損失等責任,違約方須向守約方賠償守約方因此遭受的一切經濟損失。
(五)其他規定
1、對本協議所作的任何修改及補充,必須采用書面形式并由各方合法授權代表簽署。
2、在本協議履行過程中發生的糾紛,雙方應友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向乙方住所地有管轄權的人民法院起訴。
3、本協議自雙方簽字蓋章后生效,共一式兩份,甲乙雙方各執一份,各份具有同等法律力。
甲方: ___________
乙方: ___________
____年____月____日
債權債務清算公告 篇12
甲方(債權人):________________
乙方(債務人):________________
丙方(擔保人):________________
截至______年______月______日,乙方共欠甲方借款本金______萬元,利息______萬元,丙方對乙方所欠以上債務提供了有效擔保,擔保方式為。
根據《民法典》的規定,保證方式分為一般保證和連帶責任保證兩種。一般保證是保證人僅對債務人不履行債務時承擔補充責任的保證方式,一般保證的保證人在主合同糾紛為經審判或者仲裁,并就債務人財產依法強制執行仍不能履行債務前,對債權人可以拒絕承擔保證責任,即一般保證方式中保證人享有先訴抗辯權。連帶保證是保證人在債務人不履行債務時與債務人負連帶責任的保證方式。在連帶保證方式中,不論債務人是否能履行債務,只要債務人到期未履行債務,保證人就應承擔連帶責任。為避免一般保證中保證人的先訴抗辯權,建議金融機構不要選擇一般保證方式,而應選擇連帶責任保證。
甲、乙、丙三方經過友好協商,達成如下協議:
第一條乙方于______年______月______日之前一次性向甲方支付______萬元人民幣,甲方免除乙方所欠剩余借款本金及利息______萬元。(適用于乙方一次性支付債務重組款的情形)
或者:乙方于______年______月______日之前分期償還所欠債務,具體為:
1、乙方于簽訂本合同時支付______萬元;
2、乙方于______年______月______日前支付______萬元;
3、……甲方承諾在乙方按照本合同約定的期限和數額償還全部所承諾的______萬元債務后,免除乙方所欠剩余債務,甲、乙雙方之間的債權債務關系同時終止。
第二條自本合同簽訂之日,甲方對乙方重組后的債務按—‰的月利率計收利息。(甲方可根據實際情況決定是否計息)
第三條乙方如連續兩次未按第一條規定的還款計劃還款,又未得到甲方認可,甲方將視為嚴重違約。甲方有權取消對乙方的全部承諾,單方解除本合同,對其中乙方已歸還甲方的款項作為乙方正常償還欠款處理,并依法采取各種手段追回乙方所欠的剩余借款本金計利息。
第四條如乙方于______年______月______日之前不能償還全部所承諾的______萬元債務,甲方有權取消對乙方的全部承諾,單方解除本合同,對其中乙方已歸還甲方的款項作為乙方正常償還欠款處理,并依法采取各種手段追回乙方所欠的剩余借款本金及利息。
第五條在乙方未歸還全部所承諾的______萬元債務之前,甲方不放棄除本合同有明確約定之外的任何權利(包括對抵押物的有關權利)
第六條乙方承諾:其任何改制、改組和資產轉讓、變賣等嚴重影響履約能力的行為,必須事先征得甲方的同意。否則,甲方有權單方解除本合同。
第七條丙方承諾在乙方如期歸還全部所承諾的______萬元債務并終止雙方的債權債務關系之前,繼續承擔原來的擔保責任。
第八條甲、乙雙方的其它約定:
1、乙方用其合法擁有的______資產作為債務重組的抵押物(抵押手續另行辦理),甲方享有相關權利;
2、______公司自愿為甲、乙雙方之間的債務重組提供擔保連帶責任保證(另行簽訂保證合同);
3、雙方約定的其它事項。
第九條本協議未盡事宜由各方協商解決;
第十條各方因履行本合同而發生的糾紛,由甲方住所地人民法院管轄。
第十一條本合同一式三份,甲、乙、丙方各執一份;
第十二條本合同自各方有權簽字人簽字并加蓋公章后生效。
甲方:________________(蓋章)
授權代表:________________(簽字)
乙方:________________(蓋章)
授權代表:________________(簽字)
丙方:________________(蓋章)
授權代表:________________(簽字)
債權債務清算公告 篇13
甲方(債權人):____________
身份證號:____________
住址:____________
乙方(債務人):____________
身份證號:____________
住址:____________
電話:____________
為進一步明確甲乙雙方債權債務關系,甲乙雙方特簽訂本確認書。
甲乙雙方確認:
一、乙方于__________年__________月__________日向甲方借款人民幣__________元(大寫:_______________),乙方確認已經收到甲方的出借款項,甲方對乙方享有債權;
二、經甲乙雙方確認,截止__________年__________月__________日,乙方已償還甲方本金人民幣__________元(大寫:_______________),
并已償還約定利息人民幣__________元(大寫:_______________),甲方確認已收到。
三、經甲乙雙方確認,甲乙已無債權債務關系。
四、如果甲乙雙方發生糾紛首先應協商解決;協商不成由本協議簽訂地法院管轄;
五、本確認書一式兩份,雙方各執一份,簽字蓋章后生效。
甲方:_______________
乙方:______________
時間:_________________
債權債務清算公告 篇14
甲方(債權人): __________________
身份證號: __________________
住址: __________________
電話: __________________
乙方(債務人): __________________
身份證號:__________________
住址: __________________
電話 :__________________
為進一步明確甲乙雙方債權債務關系,甲乙雙方特簽訂本確認書。
甲乙雙方確認:
一、乙方于______年______月______日向甲方借款人民幣__________________元(大寫:____________ ),乙方確認已經收到甲方的出借款項,甲方對乙方享有債權;
二、經甲乙雙方確認,約定于______年______月______日,乙方償還甲方本金人民幣__________________元(大寫:____________ ),
并且一并償還約定利息人民幣__________________元(大寫:____________ ),本金與利息可同時通過轉賬或現金進行償還。
三、經甲乙雙方確認,甲乙已無債權債務關系。
四、如果甲乙雙方發生糾紛首先應協商解決;協商不成由本協議簽訂地法院管轄;
五、本確認書一式兩份,雙方各執一份,簽字蓋章后生效。
甲方:__________________
___________年___________月_________日
乙方:__________________
___________年___________月_________日
協議簽訂于:____________市____________(區/縣)
債權債務清算公告 篇15
證券代碼:600653 證券簡稱:控股 編號:20__-036
上海控股股份有限公司董事會決議公告
上海控股股份有限公司(以下簡稱“本公司”)于20__年10月18日召開了第六屆董事會第四次臨時會議,會議應到董事11人,出席董事11人(其中蘇x、何x董事委托洪x董事出席并表決),列席監事4人。本次會議符合《公司法》及《公司章程》的有關規定。
本次會議議題經出席會議的董事討論研究后,采用舉手方式進行表決,其中8位董事同意,0位董事反對,3位董事棄權(分別是蘇x、洪x、何x董事),通過決議如下:
經審議,同意公司關于與上海A(集團)有限公司(以下簡稱“上海*集團”)、上海B藥業股份有限公司(以下簡稱“B藥業”)簽訂《處理債權債務協議》的議案,包括在上海*集團承接公司對上海B藥業股份有限公司的全部擔保余額的前提下,同步放棄對B藥業人民幣12600萬元的債權。同時授權公司總裁代表公司與上海*集團、B藥業簽訂并具體實施相關協議。
根據上述董事會決議,本公司于20__年10月20日與上海*集團簽訂了《債權債務處理協議》(以下簡稱“協議”),現將有關內容披露如下:
一、協議三方的基本情況
本公司系在中國上海市注冊成立的上市股份有限責任公司,注冊地址在上海市路x號,注冊資本為人民幣145,531.6931萬元,法定代表人:吳*安。上海*集團是一家根據中國法律合法設立并有效存續的有限責任公司,法定地址:上海市太倉路200號,注冊資本為人民幣315,872萬元,法定代表人:周x成。
上海B藥業股份有限公司系在中國上海市注冊成立的上市股份有限責任公司,注冊地址在上海浦東江路x號,注冊資本為人民幣21,559.4628萬元,法定
代表人:唐x。
二、協議的有關內容
(一)雙方訂立協議的背景及原因
1、本公司與上海*集團已于20__年8月29日簽訂了《股權轉讓解除協議》,約定:同意解除雙方原簽訂的關于B藥業的《股權轉讓協議》(相關公告刊登在20__年9月3日的《中國證券報》、《上海*券報》和《證券時報》上)。
2、本公司曾以為B藥業的銀行貸款提供擔保、出借資金、承擔擔保責任等方式而與B藥業發生債權債務關系。
3、為支持B藥業的重組和發展,經三方協商一致,同意就妥善解決本公司與B藥業相關債權債務問題,訂立本協議。
(二)協議的主要條款
1、擔保轉移
(1)截止本協議簽訂之日,本公司對B藥業的銀行貸款擔保余額尚有人民幣24565萬元(本金)。上海*集團同意在本協議簽訂后,全部承接以上擔保,本公司不再承擔以上擔保責任。
(2)擔保轉移的方式:
A.上海*集團采取以直接歸還借款、轉擔保等形式全部承接以上全部擔保,并同時釋放本公司提供的抵押、質押物。
B.上海*集團同意:及時履行承接全部已到期擔保的義務;對未到期的擔保,在每筆擔保到期前,履行承接該筆擔保的義務;但最遲在20__年12月31日前,必須完成履行承接全部擔保的義務。
C.上海*集團承諾對因未及時轉移以上擔保而造成的損失和責任,由上海*集團承擔。
2、債權放棄及補償
(1)截止本協議簽訂之日,本公司對B藥業的債權包括:出借給B藥業的8,000萬元、為B藥業承擔的擔保責任8,018.7萬元(原承擔8,433.7萬元,B藥業已償還415萬元)、其他往來欠款310.5萬元,合計人民幣16,329.2萬元。
(2)本公司承諾,在擔保轉移條款履行的同時,本公司同步放棄對B藥業總額為12,600(萬元的債權。包括:本公司為B藥業承擔的擔保責任8,018.7萬元和本公司出借給B藥業8000萬元現金中的4,581.3萬元。
(3)上海*集團保證B藥業于本協議簽訂之日后一年內以土地、房產、現金或其他等值資產(必須由本公司認可)沖抵B藥業對本公司的其他債務。如B藥業到期不能履行,上海*集團保證以現金代B藥業履行本項義務。
(4)上海*集團與本公司應在本協議履行完畢后七日內撤回對B藥業的全部訴訟,并解除訴訟保全措施。
(注:上述款項中本公司承擔擔保責任8018.70萬元,于20__年報計提了7750萬元預計負債,實際承擔擔保損失與預計負債差額也已在20__年中報反映。)
3、其他
(1)本公司履行本協議的同時及以后,不再對上海*集團、B藥業承擔任何經濟補償、經濟支持,承擔擔保或反擔保等責任。
(2)上海*集團放棄追索本公司在托管B藥業期間B藥業凈資產貶值的責任。
4、違約責任
如任何一方造成本合同不能履行或不能適當履行,則構成違約。違約方應承擔違約責任。如三方均違約,則根據違約情況各自承擔相應責任。
5、生效條件
本協議經三方簽字蓋章后成立,自本公司股東大會審議批準之日起生效。上述《關于與上海*集團、B藥業簽訂〈處理債權債務協議〉的議案》
本公司董事會將提請最近一次股東大會審議批準。
特此公告。
上海控股股份有限公司董事會
20__年10月20日
債權債務清算公告 篇16
甲方:_______________公司
乙方:_______________公司
丙方:_______________公司
鑒于:
1、截止________年________月________日,甲公司欠乙公司貨款________萬元。
2、截止________年________月________日,乙方欠丙公司貨款________萬元。
3、截止________年________月________日,丙方欠甲公司工程款________萬元。
鑒于以上事實,為解決債權債務,甲、乙、丙三方依法在自愿平等的基礎上,經友好協商,現說三方債權債務的抵償及歸還問題達成以下協議:
一、在經得甲方同意后,乙方欠丙方的________萬元貨款債務由丙方與甲方沖抵的等額債權。乙方與丙方的債僅債務關系已結清,丙方與甲方的債務也結清。
二、遇過上述債權債務抵償后,甲方還欠乙方貨款________萬元債務,甲方承諾在20__年12月28日前解決該部分貨款。
三、本協議在三方的法定代表人或授權代理人簽字蓋章后生效,并在甲、乙、丙三方履行完本合同所約定條款之日。甲方、乙方、丙方出具相應的還清貸款、工程款的憑證。
本協議一式三份,由甲乙丙三方各執一份。
甲方:_______________公司(蓋章)
法庭代表人(蓋章):_______________
簽訂日期:_______________
________年________月________日