保險(xiǎn)索賠申請書（通用17篇）
保險(xiǎn)索賠申請書 篇1
______保險(xiǎn)股份有限公司______分公司：
我（司）在貴司承保的______險(xiǎn)。于______年______月______日發(fā)生________________________事故。現(xiàn)我（司）在__________________提出索賠。
我司同意以______（幣種）__________________元（大寫：________________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
開戶行：________________________
戶名：________________________
帳號(hào)：________________________
索賠人：____________
索賠日期：______年______月______日
保險(xiǎn)索賠申請書 篇2
保險(xiǎn)公司 :
我叫，年齡X歲，所在學(xué)校 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。
在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，(保險(xiǎn)單號(hào)，保險(xiǎn)名 ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人
XX年XX月XX日
保險(xiǎn)索賠申請書 篇3
________保險(xiǎn)公司：
我叫________，男，身份證號(hào)碼是：_____________系________縣________鎮(zhèn)________村五組村民，是________中學(xué)九年級(jí)學(xué)生________（男，身份證號(hào)碼是：________，________年________月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）的父親，被保險(xiǎn)人________在________醫(yī)院被確診患_____________病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于________年___月________日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人________的母親________，女，系________縣________鎮(zhèn)________村五組村民，身份證號(hào)碼：________，辦理被保險(xiǎn)人________的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請人：________
______年______月______日
保險(xiǎn)索賠申請書 篇4
一般來說，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下:
1、申請標(biāo)題;
2、正文:當(dāng)事人概況、病原情況;
3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款(供參考)。
保險(xiǎn)索賠申請書 篇5
申請人：
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與_________機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致__________________，在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今_________有影響，__________________無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：_________
_________年______月______日
保險(xiǎn)索賠申請書 篇6
申請人：
被申請人：
我公司車輛陜A(使用人)、陜A(使用人)、陜A(使用人)該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對(duì)該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。
妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。
申請人：
被申請人：
保險(xiǎn)索賠申請書 篇7
申請人：
被申請人：
我叫，年齡x歲，所在學(xué)校 。20xx年x月x日x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)，保險(xiǎn)名，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
申請人：
被申請人：
日期：
保險(xiǎn)索賠申請書 篇8
申請人：______，男/女，________年____月____日出生，漢族，地址：____省____市____區(qū)/縣，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請人：____發(fā)展有限公司住所地：______。
被申請人：______，男/女，________年____月____日出生，漢族，地址：____省____市____區(qū)/縣，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：________。
申請事項(xiàng)
依法查封被申請人____發(fā)展有限公司擁有的______號(hào)小貨車，保全限額為人民幣5萬元;依法查封被申請人______擁有的______號(hào)轎車，保全限額為3萬元人民幣。
事實(shí)與理由
申請人訴被申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，貴院已經(jīng)立案受理。為避免申請人的合法權(quán)益遭到侵害，防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》第九十二條的規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財(cái)產(chǎn)。申請人根據(jù)《道路交通安全法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請財(cái)產(chǎn)保全擔(dān)保，并提供相應(yīng)擔(dān)保。
保險(xiǎn)索賠申請書 篇9
申請人：
被申請人：
我叫，年齡X歲，所在學(xué)校。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)，保險(xiǎn)名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
申請人：
被申請人：
日期：
保險(xiǎn)索賠申請書 篇10
申請人：______________，男，漢族，__________年__________月__________日出生，住__________。
申請事項(xiàng)：
請求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____駕駛的_____車輛在發(fā)生交通事故時(shí)的車速進(jìn)行鑒定。
申請理由：
申請人與__________等人交通事故損害賠償糾紛一案，現(xiàn)由你院審理。該交通事故是因?qū)Ψ剿緳C(jī)無證駕駛、疲勞駕駛、嚴(yán)重超載、超速、違法變道等多種原告造成的，根據(jù)交警部門制作的事故現(xiàn)場圖來看，兩車相撞點(diǎn)到對(duì)方車輛停車地點(diǎn)的距離，長達(dá)66米，根據(jù)物理學(xué)常識(shí)，在有事故車輛的起始距離等條件的情況下，用普通的物理學(xué)知識(shí)，就可以計(jì)算出車輛的速度。鑒于本案對(duì)方司機(jī)超速行駛，在該事故的責(zé)任認(rèn)定中起著決定性作用，申請人為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，使人民法院依法公正的作出判決，現(xiàn)依法申請對(duì)駕駛?cè)笋{駛的_____車輛在發(fā)生交通事故時(shí)的車速進(jìn)行鑒定，請人民法院依法予以準(zhǔn)許。
申請人：_________________
_______年_____月_____日
保險(xiǎn)索賠申請書 篇11
申請人：
被申請人：
（當(dāng)事人姓名），性別，年齡，身份證號(hào)，聯(lián)系電話，住址或單位于20xx年x月x日x時(shí)x分，在發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
申請人：
被申請人：
保險(xiǎn)索賠申請書 篇12
申請人：
被申請人：
我（司）在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故。現(xiàn)我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
申請人：
被申請人：
日期：
保險(xiǎn)索賠申請書 篇13
申請人：
被申請人：
請求事項(xiàng)：
請求對(duì)車牌號(hào)為魯車輛依法采取財(cái)產(chǎn)保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。
事實(shí)和理由：
20xx年12月16日，書生駕駛被申請人所有的`魯別克牌機(jī)動(dòng)車行至文檔路派出所路口處時(shí)與申請人發(fā)生交通事故，申請人受傷住院治療，因發(fā)生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財(cái)產(chǎn)。
望貴院批準(zhǔn)。
申請人：
被申請人：
日期：
保險(xiǎn)索賠申請書 篇14
申請人：______，男，生于__年__月__日，漢族。
住址：____
電話：____
調(diào)查事項(xiàng)：
1：__年__月__日9時(shí)許原告____與我在______地的交通事故交警勘查該事故資料及事故照片；
2：調(diào)取________年__月__日9時(shí)30分至10時(shí)______路口交接處2組監(jiān)控視頻。以便確定____________面包車行車方向。
事實(shí)理由：
就原告____與本人因交通事故，并以我為被告提起訴訟，原告在起訴書中就事故原因不明確。申請人認(rèn)為原告身為駕駛員根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》第三十五條，原告存在故意行為。為此申請貴院調(diào)查取證。
因申請人無法從上述有關(guān)單位取到全部材料，現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干問題規(guī)定》第十七條第一款，向貴院提出調(diào)查取證申請，（案號(hào)：（________）__民初字第________號(hào)。機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛）請貴院依法予以調(diào)查。
__市__區(qū)人民法院
申請人：______
保險(xiǎn)索賠申請書 篇15
申請人：
被申請人：
申請事項(xiàng)：
請求中國人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
______年1月29日18時(shí)10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。
二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。
三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。
事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到______年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于______年2月13日作出如下判決，申請人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對(duì)申請人作出理賠。
申請人：
被申請人：
日期：
保險(xiǎn)索賠申請書 篇16
申請人：
被申請人：
強(qiáng)制執(zhí)行請求事項(xiàng)：
1、醫(yī)療費(fèi)44385.91元。
2、車輛損失費(fèi)39984元。
3、事故處理費(fèi)7022元。
4、誤工費(fèi)2640元。
5、喪葬費(fèi)7135元。
6、死亡補(bǔ)償金188756元。
以上六項(xiàng)合計(jì)289922.91元。
事實(shí)與理由：
四申請執(zhí)行人與被申請人豐交通肇事罪刑事附帶民賠償一案，經(jīng)濰坊市奎文區(qū)人民法院審理后，作出了(20xx)奎刑初字第55號(hào)刑事附帶民事判決書，判決被申請人豐犯交通肇事罪，有期徒刑一年六個(gè)月;并賠償四申請人醫(yī)療費(fèi)44385.91元，車輛損失費(fèi)39984元、事故處理費(fèi)7022元、誤工費(fèi)2640元、喪葬費(fèi)7135元、死亡補(bǔ)償金188756元。現(xiàn)該(20xx)奎刑初字第55號(hào)刑事附帶民事判決書已經(jīng)產(chǎn)生法律效力。但是被申請人至今拒不履行判決書所規(guī)定的賠償義務(wù)。所以，無奈之下，提起強(qiáng)制執(zhí)行申請，以保護(hù)自己的合法權(quán)利，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。
申請人：
被申請人：
日期：
保險(xiǎn)索賠申請書 篇17
申請人：
被申請人：
申請請求
1、請求貴院依法強(qiáng)制被申請人履行河南省鄭州市中原區(qū)人民法院(20xx)中民一初字第574號(hào)民事判決書所確定的義務(wù)，即(A立即向申請人支付賠償金110000元及遲延履行利息，直至實(shí)際支付之日;B向申請人支付案件受理費(fèi)102元)
2、請求被申請人依法支付本案的全部執(zhí)行費(fèi)用。
事實(shí)和理由
申請人王aa與被申請人河南ccc有限公司交通事故人身損害賠償糾紛一案，經(jīng)河南省鄭州市中原區(qū)人民法院依法審理，作出(20xx)中民一初字第574號(hào)民事判決書，現(xiàn)該判決書已經(jīng)發(fā)生法律效力，但是被申請人沒有按規(guī)定履行，為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)和申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，向貴院申請強(qiáng)制執(zhí)行。
申請人：
被申請人：
日期：