北京市寫字樓租賃合同范本（精選4篇）

北京市寫字樓租賃合同范本 篇1

　　合同

　　甲方(出租人)：

　　法定代表人：

　　法定地址：

　　傳真號：

　　開戶銀行帳號：

　　乙方(承租人)：

　　法定代表人：

　　法定地址：

　　傳真號：

　　開戶銀行帳號：

　　為維護租賃雙方面的合法權益，根據中華人民共和國《經濟合同法》和房屋租賃及其它法律法規的有關規定，經甲乙雙方協商同意，于20xx年xx月xx日簽定本合同，并嚴格執行。

　　一、 甲方同意將北京市，租給乙方用于辦公使用。建筑面積x平方米。

　　二、 租賃期限：

　　三、 租金及結算方式：

　　1、 房屋租金為每建筑平方米

　　2、 合同簽定之日乙方須向甲方支付相當于xx個月房租金額的履約保證金xx元和電話押金xx元，合計xx元整，作為確保信用和遵守合同的保證。

　　3、 首月租金在入住之日交付，其余租金應于每月開始五日內支付當月房租。

　　4、 在本合同租賃期滿，乙方付清一切費用，騰清物品，經甲方檢查確認所租用房屋和電話完好并完全退出房屋后，甲方五日內將租房保證金和電話押金全數本金不計息退還乙方。如乙方繼續承租，應在本合同期滿前三個月通知甲方，并重新簽定合同。

　　四、 房屋裝修與恢復

　　如承租人需要對所租房屋進行室內裝修，應在裝修前書面申請出租人審批裝修方案。經同意后方可進行。房間裝修應遵守國家地方相關法規和大廈物業管理規定。承租人租賃期滿前或中途退租前，應將進行裝修的房間恢復原狀或者委托出租人進行恢復，發生的費用由承租人承擔。房屋恢復期間由承租人承擔房租。

　　五、 甲方責任：

　　1、 保證乙方有良好，安全的辦公環境，提供大廈24小時保安服務。

　　2、 在正常的辦公時間(早7：00-晚21：00時;節假日除外)負責提供電梯、公共區域之照明。負責夏季提供中央空調(5月下旬至9月中旬，每天早7：00至晚19：00，節假日除外)冬季提供室內供暖，按照北京市供暖標準執行。上述時間，出租人可根據天氣情況適當調整。

　　3、 負責公共區域的維護、維修、清潔。并使電梯、樓梯、洗手間、走道和公共大廳堂處于正常的合理的使用狀態。

　　4、 負責維護天花板、電線、各種管道、下水道、墻、內窗、空調的正常使用。

　　5、 負責提供飲用開水。

　　6、 該租房單位可使用權計算機二臺、復印機一臺及傳真機一臺。上述設備用電和正常照明用電免收電費。

　　7、 負責提供直拔電話---------部。每部國內直線電話收押金-------------元。直線電話話費代收代繳。移機電話/部，每部移機電話收占線押金-----------元。

　　8、 提供------------個機動停車位，每車位每月租金為人民幣------------元。

　　9、 應允許出租人有合理時間檢查和修繕缺陷以保持大廈良好狀態，由于出現出租人人力不能及的情況而使大廈內任何設施的正常運行或水、電、煤氣、空調的正常供應中斷或其它意外情況發生，出租人概不承擔賠償承租人損失的責任，同時，本合同的規定以及承租人繳付租金和其它費用義務亦不因此受到任何影響。

　　10、上述項目之外的特殊服務，雙方協商另訂協議，實行有償服務。

　　六、 乙方責任：

　　1、 乙方應按時結算付清全部租金、押金和各種通訊及甲方所提供的有償收費的服務費，不得有任何拖延和不付。

　　2、 未經甲方同意不得隨意改動房間的結構和室內裝修及門、窗、鎖等附著物，不準私自在外墻等公共部分懸掛招牌和標志，乙方如因業務的原因需要改動室內裝修，在征得甲同意后方可實施。退租時由乙方負責恢復房屋原狀。

　　3、 乙方如因工作需要增加使用傳真機、復印機、電冰箱、電視機、錄像機等辦公設備和增設通訊設施，應提前向甲方申請，經甲方有關部門同意后方可安裝，并交納有關費用。

　　4、 不得在承租房屋內設置、儲存易燃易爆、非法和危險物品。

　　5、 不得使用未經甲方許可的電器設施，如電爐、電暖氣、空調等。

　　6、 乙方使用房間應與租用目的相一致，如有變更應征得甲方同意，甲方如發現乙方進行與業務無關的或非法的活動，有權中止租房協議。

　　7、 不能在樓梯、過道及其它公共區域放置或丟棄任何箱子、家俱和廢棄物，保持公共區域通暢。

　　8、 不得擅自拉掛動力電線、通訊電線、信號接收線等各種線路，或安裝各種用途的管道。

　　9、 不得擅自安裝各種能夠引起承租房屋冷熱溫差變化的裝置，以保護中央空調系統正常進行。

　　10、 因乙方使用房屋不當而引起的房屋子損壞，由乙方負責及時修復。如乙方未能在甲方要求時限內及時修復，甲方可自行修復，所發生的一切費用概由乙方承擔。如該修復工作影響房屋租金，其損失由乙方負責賠償。

　　11、 未經甲方書面同意，乙方所租用房屋不得轉租。否則甲方有權中止協議。

　　12、 如乙方在正常辦公時間之外使用租用房屋，應向甲方支付合理費用(如水、電、氣、供暖和物業管理費)。

　　13、 乙方同意------------------------大廈物業管理的規定及用戶守則作為本合同不可分割的附件，應予嚴格遵守。

　　七、違約責任：

　　1、 乙方應按本合同規定及時支付房屋租金和有關費用，如逾期支付，每拖延一天，向甲方支付拖延金額百分之一的滯納金。拖延付款一個月視為乙方單方解除合同，甲方除有權對乙方租金保證金全部進行扣罰外，還有權要求乙方及時支付拖欠的款項。如乙方未能及時在甲方要求時間內付清款項及滯納金，乙方同意其留存于所租房屋內或甲方處的所有財產即抵押予甲方，并在此授權甲方代理辦理抵押手續，甲方有權無須通知乙方自行清理乙方財產，騰空租占房屋，并有權依據本合同對乙方財產進行留置，折價或變賣。由此所發生的所有處分費用概由乙方承擔，處分所得款項扣除處分費用及抵作乙方欠款后，如有剩余退還乙方，如仍不足繼續追索。

　　2、如遇特殊原因，乙方要求中止合同，應提出前三個月書面通知甲方，獲甲方書面同意后，乙方支付甲方一個月房租金額的違法亂紀約金，如書面通知甲方不足三個月，乙方應支付甲方三個月的房租金額的違約金，在搬出乙方的物品，騰空房屋，保證租用房屋完好及設施完好并經甲方驗收確認，支付甲方有關費用后，與甲方進行費用清算。

　　3、如遇特殊原因，甲方要求中止合同，應提前三個月通知乙方，獲乙方同意后，甲方支付乙方一個月的房租金額的違約金，如書面通知乙方不足三個月，應支付乙方三個月的房租金額的違約金，乙方搬出物品，騰空房屋子，保證房屋完好與甲方進行費用清算。

　　七、 通知：

　　八、 甲乙任何一方通知均應以書面形式當面簽收或通過傳真或掛號郵寄至本合同所在各方法定地址，如傳真則以傳真發出之日(憑傳真報告單)這送達日，如以掛號郵寄，則以函件寄出地郵戳日為送達日，任何一方地址如有變化，應提前15日通知對方，否則因此引起的責任由變化方承擔。

　　九、 出入所租房間：

　　甲方或甲方所指定的物業管理公司有權在通知乙方后(在緊急情況下可不作通知)進入所租房間，以便進行物業管理必要的檢查和進行有關的維護、修理工作。

　　十、 本合同如有未盡事宜，雙方應通過友好協商解決。

　　十一、甲乙雙方不能通過協商解決的問題應通過北京仲裁委員會仲裁解決。

　　本合同一式四份，甲乙雙方各持兩份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　代表人：

北京市寫字樓租賃合同范本 篇2

　　出租方：______________(以下簡稱甲方)

　　承租方：______________(以下簡稱乙方)

　　根據《中華人民共和國合同法》及其有關法律法規和本市的有關規定，甲、乙雙方在自愿，平等，互利的基礎上，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承租使用甲方房屋事宜訂立本合同。

　　一、租賃門面描述

　　1.甲方將其合法擁有的座落于________街_______招待所以_____門面房小間出租給乙方用于經營。該門面建筑面積共_______平方米;

　　2.內附屬設施：________________________________________________________________________。

　　二、租賃房屋用途

　　1.乙方租賃房屋作為商業門面使用;

　　2.乙方向甲方承諾：在租賃期限內，未事先征得甲方的書面同意，乙方不得擅自改變門面的原有結構和用途。

　　三、租賃期限

　　本合同租賃期為_______年，自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

　　四、租金及支付方式

　　第一年租金為_______元人民幣，大寫_______圓整。第二年租金經雙方協商約。租金支付方式_________________。

　　五、甲方的權利與義務

　　1.甲方應在乙方支付_____租金之日將上述房屋鑰匙交付乙方;

　　2.甲方必須保證出租給乙方的門面能夠從事商業經營。不得將乙方租用的房屋轉租(賣)給任何第三者;或在租賃期內房租加價;

　　3.在租賃期間，甲方不得對所出租的房屋及房屋所在范圍內的土地使用權設定抵押。并保證所出租房屋權屬清楚，無共同人意見，無使用之糾紛;

　　4.在甲方將房屋交付給乙方使用之前，應負責將所租賃房屋與隔壁門面房隔開，以及配備燈具、水電等基本設施等，其所有權歸甲方所有;

　　5.甲方有義務幫助乙方同屬于其權限內的房屋承租方協商因門面房共享的設施所產生的費用達成一致協議;

　　6.租賃期滿，乙方未續租的，甲方有權收回房屋。乙方添置的用于經營的.所有可以移動、拆除的設備設施歸乙方所有，未能移動、拆除的設備設施_______________________。乙方應在租賃期滿后_______日內搬離。

　　六、乙方的權利與義務

　　1.乙方按照本合同約定使用房屋，不承擔門面自然損耗的賠償責任;

　　2.乙方在不破壞門面原主體結構的基礎上，有權根據營業需要對上述房屋進行裝修，甲方不得干涉;

　　3.在租賃期內，因租賃門面所產生的水、電、衛生費、物業管理費、債務由乙方自行承擔;

　　4.按本協議約定支付租金。

　　七、房屋使用要求和維修責任

　　1.在租賃期間，乙方發現該房屋及其附屬設施有損壞或故障時，應及時通知甲方;甲方應在接到乙方通知后的______日內進行維修。逾期不維修的，乙方可代為維修費用由甲方負責承擔;

　　2.乙方應合理使用并愛護房屋及其附屬設施。因乙方使用不當或不合理使用，致使該房屋及其附屬設施損壞或發生故障的，乙方應負責修復。乙方拒不維修，甲方或出租人可代為維修，費用由乙方承擔;

　　3.乙方租賃期間，甲方保證該房屋及其附屬設施和設備處于正常的可使用和安全狀態。甲方或出租人要對該房屋進行檢查、養護的，應提前____日通知乙方。檢查養護時，乙方應予配合。如因乙方阻撓養護、維修而產生的后果，則概由乙方負責;

　　4.在租賃期間，甲方需要對該房屋進行改建、擴建或裝修的，甲方負有告知乙方的義務。具體事宜可由甲、乙雙方在條款中另行商定;

　　5.乙方需裝修房屋或者增設附屬設施和設備的，必須事先通知甲方。

　　八、續租

　　租賃期滿，甲方有權收回全部出租房屋，乙方應如期交還。

　　乙方在同等條件下有優先租賃權，但必須在租賃期滿前的_______個月向甲方提出書面申請。雙方可根據本合同約定情形，結合實際情況重新協商后，簽訂新的租賃合同。

　　九、房屋返還時的狀態

　　1.除甲方同意乙方續租外、乙方應在本合同的租期屆滿后的____日內應返還該房屋，未經甲方同意逾期返還房屋的，每逾期一日，乙方應按________元/平方米向甲方支付該房屋占用使用費;

　　2.乙方按本合同約定返還該房屋時，應經甲方驗收認可，并相互結清各自的費用，方可辦理退租手續。

　　十、轉租、轉讓和交換

　　1.在租賃期間，乙方再轉租房屋須事先書面通知甲方，征得甲方的書面同意;

　　2.乙方向甲方承諾，在轉租期間不將該房屋承租權轉讓給他人或與他人承租的房屋交換使用。

　　出租方(甲方)：賃合同承租方(乙方)：

　　_____年___月___日_____年___月___日

北京市寫字樓租賃合同范本 篇3

　　甲方(出租人)：_______

　　法定代表人：_______法定地址_______：

　　傳真號：_______開戶銀行帳號：_______

　　乙方(承租人)：_______

　　法定代表人：_______法定地址：_______

　　傳真號：_______開戶銀行帳號：_______

　　為維護_____________________租賃雙方面的合法權益，根據中華人民共和國《經濟合同法》和房屋租賃及其它法律法規的有關規定，經甲乙雙方協商同意，于_______年_______月________日簽定本合同，并嚴格執行。

　　一、甲方同意將北京市_____________________________________，租給乙方用于辦公使用。建筑面積__________________平方米。

　　二、租賃期限：____________________________________________________________。

　　三、租金及結算方式：

　　1、房屋租金為每建筑平方米_________________________________________。

　　2、合同簽定之日乙方須向甲方支付相當于_____________個月房租金額的履約保證金____________元和電話押金______________元，合計__________________元整，作為確保信用和遵守合同的保證。

　　3、首月租金在入住之日交付，其余租金應于每月開始五日內支付當月房租。

　　4、在本合同租賃期滿，乙方付清一切費用，騰清物品，經甲方檢查確認所租用房屋和電話完好并完全退出房屋后，甲方五日內將租房保證金和電話押金全數本金不計息退還乙方。如乙方繼續承租，應在本合同期滿前三個月通知甲方，并重新簽定合同。

　　四、房屋裝修與恢復

　　如承租人需要對所租房屋進行室內裝修，應在裝修前書面申請出租人審批裝修方案。經同意后方可進行。房間裝修應遵守國家地方相關法規和大廈物業管理規定。承租人租賃期滿前或中途退租前，應將進行裝修的房間恢復原狀或者委托出租人進行恢復，發生的費用由承租人承擔。房屋恢復期間由承租人承擔房租。

　　五、甲方責任：

　　1、保證乙方有良好，安全的辦公環境，提供大廈24小時保安服務。

　　2、在正常的辦公時間(早7：00_晚21：00時;節假日除外)負責提供電梯、公共區域之照明。負責夏季提供中央空調(5月下旬至9月中旬，每天早7：00至晚19：00，節假日除外)冬季提供室內供暖，按照北京市供暖標準執行。上述時間，出租人可根據天氣情況適當調整。

　　3、負責公共區域的維護、維修、清潔。并使電梯、樓梯、洗手間、走道和公共大廳堂處于正常的合理的使用狀態。

　　4、負責維護天花板、電線、各種管道、下水道、墻、內窗、空調的正常使用。

　　5、負責提供飲用開水。

　　6、該租房單位可使用權計算機二臺、復印機一臺及傳真機一臺。上述設備用電和正常照明用電免收電費。

　　7、負責提供直拔電話_________部。每部國內直線電話收押金_____________元。直線電話話費代收代繳。移機電話/部，每部移機電話收占線押金___________元。

　　8、提供____________個機動停車位，每車位每月租金為人民幣____________元。

　　9、應允許出租人有合理時間檢查和修繕缺陷以保持大廈良好狀態，由于出現出租人人力不能及的情況而使大廈內任何設施的正常運行或水、電、煤氣、空調的正常供應中斷或其它意外情況發生，出租人概不承擔賠償承租人損失的責任，同時，本合同的規定以及承租人繳付租金和其它費用義務亦不因此受到任何影響。

　　10、上述項目之外的特殊服務，雙方協商另訂協議，實行有償服務。

　　六、乙方責任：

　　1、乙方應按時結算付清全部租金、押金和各種通訊及甲方所提供的有償收費的服務費，不得有任何拖延和不付。

　　2、未經甲方同意不得隨意改動房間的結構和室內裝修及門、窗、鎖等附著物，不準私自在外墻等公共部分懸掛招牌和標志，乙方如因業務的原因需要改動室內裝修，在征得甲同意后方可實施。退租時由乙方負責恢復房屋原狀。

　　3、乙方如因工作需要增加使用傳真機、復印機、電冰箱、電視機、錄像機等辦公設備和增設通訊設施，應提前向甲方申請，經甲方有關部門同意后方可安裝，并交納有關費用。

　　4、不得在承租房屋內設置、儲存易燃易爆、非法和危險物品。

　　5、不得使用未經甲方許可的電器設施，如電爐、電暖氣、空調等。

　　6、乙方使用房間應與租用目的相一致，如有變更應征得甲方同意，甲方如發現乙方進行與業務無關的'或非法的活動，有權中止租房協議。

　　7、不能在樓梯、過道及其它公共區域放置或丟棄任何箱子、家俱和廢棄物，保持公共區域通暢。

　　8、不得擅自拉掛動力電線、通訊電線、信號接收線等各種線路，或安裝各種用途的管道。

　　9、不得擅自安裝各種能夠引起承租房屋冷熱溫差變化的裝置，以保護中央空調系統正常進行。

　　10、因乙方使用房屋不當而引起的房屋子損壞，由乙方負責及時修復。如乙方未能在甲方要求時限內及時修復，甲方可自行修復，所發生的一切費用概由乙方承擔。如該修復工作影響房屋租金，其損失由乙方負責賠償。

　　11、未經甲方書面同意，乙方所租用房屋不得轉租。否則甲方有權中止協議。

　　12、如乙方在正常辦公時間之外使用租用房屋，應向甲方支付合理費用(如水、電、氣、供暖和物業管理費)。

　　13、乙方同意________________________大廈物業管理的規定及用戶守則作為本合同不可分割的附件，應予嚴格遵守。

　　七、違約責任：

　　1、乙方應按本合同規定及時支付房屋租金和有關費用，如逾期支付，每拖延一天，向甲方支付拖延金額百分之一的滯納金。拖延付款一個月視為乙方單方解除合同，甲方除有權對乙方租金保證金全部進行扣罰外，還有權要求乙方及時支付拖欠的款項。如乙方未能及時在甲方要求時間內付清款項及滯納金，乙方同意其留存于所租房屋內或甲方處的所有財產即抵押予甲方，并在此授權甲方代理辦理抵押手續，甲方有權無須通知乙方自行清理乙方財產，騰空租占房屋，并有權依據本合同對乙方財產進行留置，折價或變賣。由此所發生的所有處分費用概由乙方承擔，處分所得款項扣除處分費用及抵作乙方欠款后，如有剩余退還乙方，如仍不足繼續追索。

　　2、如遇特殊原因，乙方要求中止合同，應提出前三個月書面通知甲方，獲甲方書面同意后，乙方支付甲方一個月房租金額的違法亂紀約金，如書面通知甲方不足三個月，乙方應支付甲方三個月的房租金額的違約金，在搬出乙方的物品，騰空房屋，保證租用房屋完好及設施完好并經甲方驗收確認，支付甲方有關費用后，與甲方進行費用清算。

　　3、如遇特殊原因，甲方要求中止合同，應提前三個月通知乙方，獲乙方同意后，甲方支付乙方一個月的房租金額的違約金，如書面通知乙方不足三個月，應支付乙方三個月的房租金額的違約金，乙方搬出物品，騰空房屋子，保證房屋完好與甲方進行費用清算。

　　七、通知：

　　八、甲乙任何一方通知均應以書面形式當面簽收或通過傳真或掛號郵寄至本合同所在各方法定地址，如傳真則以傳真發出之日(憑傳真報告單)這送達日，如以掛號郵寄，則以函件寄出地郵戳日為送達日，任何一方地址如有變化，應提前15日通知對方，否則因此引起的責任由變化方承擔。

　　九、出入所租房間：

　　甲方或甲方所指定的物業管理公司有權在通知乙方后(在緊急情況下可不作通知)進入所租房間，以便進行物業管理必要的檢查和進行有關的維護、修理工作。

　　十、本合同如有未盡事宜，雙方應通過友好協商解決。

　　十一、甲乙雙方不能通過協商解決的問題應通過北京仲裁委員會仲裁解決。

　　本合同一式四份，甲乙雙方各持兩份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：_______乙方：_______

　　代表人：_______代表人：_______

　　日期：_______

北京市寫字樓租賃合同范本 篇4

　　立約人：_________

　　出租人：(以下簡稱甲方)姓名：_________

　　單位名稱：_________

　　地址：_________

　　電話：_________

　　承租人：(以下簡稱乙方)姓名：_________

　　原籍：_________

　　身份證號碼：_________

　　甲乙雙方經協商，同意就下列房屋租賃事項訂立本合同，共同遵守。

　　一、甲方同意將座落在_________區_________鎮_________(村)街_________號的房屋出租給乙方(包括乙方之家屬名單)作_________使用。房屋使用面積_________平方米，該房屋的基本情況載于合同，乙方愿意承租。

　　二、甲乙雙方愿意共同遵守國家和本市有關房屋管理的各項法律、法規、規章和政策，接受當地房屋土地管理機關的監督、管理。

　　三、甲乙雙方議定上述房屋月租金為_________元;租賃期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止，共計_________個月。租金按月結算，由乙方于每月的15日前向甲方交納租金。

　　四、在租賃期限內，甲方承擔下列責任：

　　(一)依約將房屋及設備交付乙方使用。

　　(二)負責對房屋和設備的`定期安全檢查，承擔房屋設備的正常維修。如因維修房屋須乙方臨時搬遷時，甲方應提前通知并與乙方簽訂回遷協議。因甲方延誤房屋維修致使乙方的人身、財產遭受損害的，甲方負責賠償。

　　(三)甲方出賣房屋，須提前三個月書面通知乙方。

　　(四)租賃期內，甲方需提前解除合同的，應事前征得乙方同意。

　　(五)租賃期屆滿甲方要求收回房屋，應在租賃期屆滿之日前三個月書面通知乙方;如該房屋繼續出租的，乙方在同等條件下，可有優先承租權，并應訂立新的租賃合同。

　　(六)如乙方死亡，應準許本合同附件二中乙方之家屬中的其他合法居住人辦理合同更名手續。

　　五、在租賃期內，乙方承擔下列責任：

　　(一)依約按時交納租金，不得擅自改變房屋用途。

　　(二)未經甲方書面同意，不得將房屋轉租、轉讓、分租或與第三人互換。

　　(三)未經甲方書面同意，不得對房屋進行擴、改建、裝修或增加設備。

　　(四)要愛護和正常使用房屋及其設備，發現房屋及其設備自然損壞，應及時通知甲并積極配合甲方檢查和維修。因乙方責任造成甲方或第三人的人身、財產遭受損害的，乙方負責陪償。

　　(五)租賃期屆滿或解除合同之日應交還承租房屋和設備給甲方，如需繼續承租房屋，應提前三十日與甲方協商，雙方另簽訂合同。

　　(六)乙方另有房屋居住，甲方提出退房的，乙方應交還承租房屋給甲方。

　　六、違約責任：

　　(一)任何一方未能履行本合同規定的條款或違反國家、本市有關房屋租賃管理規定的、另一方有權提前解除合同，由此造成的損失由責任方承擔。

　　(二)乙方逾期交付租金，應付違約金。

　　(三)租賃期內，一方未征得另一方同意而單方面解除合同，另一方除有權要求賠償損失外，還有權收取違約金。

　　七、違約金、賠償金應在確定日期內付清。

　　八、如因不可抗力的原因，造成租賃合同無法履行時，雙方互免承擔責任。

　　九、租賃期內因房屋拆遷，雙方應共同遵守《北京市實施〈城市房屋拆遷管理條例〉細則》，不遵守而造成損失的由責任方承擔。

　　十、本合同履行中發生爭議，雙方應采取協商辦法解決，協商不成時，可向人民法院或仲裁機關起訴。

　　十一、房屋在租賃期內，應按規定向稅務機關交納稅費。

　　十二、本合同未盡事項，甲乙雙方可另行議定。

　　十三、本合同經雙方簽章后，須到房屋土地管理機關登記備案。

　　十四、本合同一式二份，甲乙雙方執一份;一份送房屋土地管理機關備案。

　　十五、雙方約定的其他事項：_________

　　甲方(簽章)：_________

　　乙方(簽章)：_________

　　法定代表人(簽章)：_________

　　委托代理人(簽章)：_________

　　委托代理人(簽章)：_________

　　聯系地址、電話：_________

　　聯系地址、電話：_________

　　日期：_________年___月___日

　　附件

　　_________年_________月_________日

　　產權證號_________房屋結構

　　四至界限_________東_________西_________南_________北

　　附圖

　　↑北

　　甲方(簽章)：_________

　　乙方(簽章)：_________

　　乙方之家屬名單

　　序號姓名原籍性別與乙方關系身份證號碼甲方簽章

　　1_________

　　2_________

　　3_________

　　4_________