承包工傷賠償訴狀（精選3篇）

承包工傷賠償訴狀 篇1

　　原告：_________________曾某某，男，漢族，1969年10月16日出生，身份證號：__________，住長沙市望城區(qū)_____地。

　　被告：_________________湖南某某石業(yè)環(huán)保科技有限公司

　　法定代表人：_________________鐘某某;

　　負責人：_________________鐘某某

　　住所地：_________________某地

　　原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服長沙市雨花區(qū)勞動爭議仲裁委員會雨勞人仲案字(20__)第1__________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

　　訴訟事項：_________________

　　一、請求判決被告向原告支付經(jīng)濟補償金16800元;

　　二、請求判決被告向原告支付醫(yī)療費9187元、伙食補助費390元、護理費5040元、鑒定費712元、交通費861元，合計16250元;

　　三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補助金43200元、一次性工傷醫(yī)療補助金38400元、一次性傷殘就業(yè)補助金38400元，合計120000元;

　　四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;

　　五、請求判令由被告承擔本案的全部訴訟費用。

　　事實與理由：_________________

　　裁決書認定事實錯誤，導致裁決錯誤。

　　1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫(yī)療費以及部分伙食補助費，而并非被告向原告支付的護理費，雨花區(qū)勞動仲裁委認定為被告向原告支付的護理費并以此抵扣被告應向原告支付的護理費屬于認定事實錯誤，被告應當向原告支付護理費5040元。

　　2、原告出院后因被告拒不支付醫(yī)療費，原告只得回鄉(xiāng)下進行基礎治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費786元，望城縣村衛(wèi)生室開具了證明，后復查花費258.8元，但雨花區(qū)勞動仲裁委對這兩部分醫(yī)療費未予認可，僅認定原告住院期間的8141.2元醫(yī)療費，明顯屬于認定事實錯誤，被告應當向原告支付醫(yī)療費共計9187元。

　　3、原告提供了交通費票據(jù)，證明原告因工傷花費交通費861元，而雨花區(qū)勞動仲裁委卻只酌情認定500元，系認定事實錯誤。

　　4、原告工資標準為4800元每月，被告亦未到庭予以否認，而雨花區(qū)勞動仲裁委員會僅按照20__年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認定為3658元每月，系認定事實錯誤，導致相應的賠償金數(shù)額計算錯誤，嚴重偏低。

　　綜上所述，長沙市雨花區(qū)勞動仲裁委員會認定事實錯誤，導致裁決錯誤，原告為維護自身合法權益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請求貴院依法支持原告的全部訴訟請求!

　　此致

　　長沙市雨花區(qū)人民法院

　　具狀人：_________________

　　年     月     日

承包工傷賠償訴狀 篇2

　　委托人：_________________性別：_________________身份證號：_________________委托人：_________________性別：_________________身份證號：_________________受托人：_________________性別：_________________身份證號：_________________

　　桂門嶺安吉樓棚戶區(qū)改造項目房屋被征收人因病醫(yī)治無效于20年辭世，其名下被征收房屋(產(chǎn)權證號：_________________郴房私字第號)的補償款由媽媽和我們共同繼承。現(xiàn)特委托媽媽作為我們的合法代理人，簽訂《郴州市北湖區(qū)國有土地上房屋征收補償協(xié)議》(貨幣補償)，并全權辦理上述房屋征收過程中的所有事宜，我媽媽在此房屋征收過程中所簽署的文件和在下列賬戶接收的房屋征收補償款項，我們均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　委托期限：_________________自簽字之日起至上述事項辦完為止。結(jié)算賬戶：_________________結(jié)算賬號：_________________

　　開戶銀行：_________________交通銀行郴州北湖支行身份證號：_________________

　　委托人：_________________

　　年              月              日    

承包工傷賠償訴狀 篇3

　　甲方：________________乙方：________________

　　甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：

　　1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于_______________年_______________月_______________日在深圳市__________________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。工傷賠償協(xié)議書范本。后甲方及時送往深圳市_________________人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)。現(xiàn)已愈合出院。

　　2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣________萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

　　4、本協(xié)議自簽訂時生效。

　　甲方(簽字)：________________乙方(簽字按手模)：________________

　　_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

　　附：乙方身份證復印件