復工申請報告（精選16篇）

復工申請報告 篇1

　　xx縣煤礦監督檢查局：

　　礦井于20xx年2月28日取得了安全生產許可證，20xx年3月15日我礦組織對地面與井下各系統、設備和工程進行一次自查自糾隱患安全大檢查。針對檢查中存在的問題，制定了《自查自糾整改方案和措施》，并按自查自糾整改要求將存在問題逐條布置落實責任到人，限期整改，現已完成整改。

　　20xx年3月24日,我礦報送了20xx年采掘方案、災害預防和處理計劃、安全事故應急預案等資料,待審批備案。礦井現證照齊全，管理機構完善，管理人員配備到位，五職礦長及特殊工種人員證件齊全有效。安全管理等制度作業規程齊全，并組織相關人員學習。礦井按要求進行了開工復產前職工培訓，職工培訓考試合格。已做好復工前準備工作。

　　為此，現報貴局對我礦進行復工產驗收工作。

　　特此申請

復工申請報告 篇2

　　監督備案號：32470197-

　　編號：

　　宿遷市建設工程質量安全監督站(安監機構)：

　　根據貴單位20xx年x月x日簽發的號《建設工程施工局部停工整改通知書》的要求，我單位立即組織了整改，現已將宿遷恒大華府15#樓工程存在的重大安全隱患整改完畢(詳情請見整改完成報告)。特此報告，申請復工。

　　整改情況簡述：經鑒定(中間報告，報告編號：A06533611),檢測鑒定結論及建議中，15#樓混凝土強度等級滿足設計要求。

　　項目經理(簽字)：施工單位(蓋章)：

　　年月日年月日

　　監理單位意見：

　　監理單位(蓋章)：

　　年月日

　　建設單位意見：

　　建設單位(蓋章)：

　　年月日

　　附：整改完成報告。

　　注：1、“整改情況簡述”：應針對(整改通知書)提出的問題，逐條寫出對應的整改措施;

　　2、涉及安全生產行為內容的，由責任單位提供相關資料的原件或復印件加蓋法人章;

　　3、建設、監理單位對施工單位的整改情況進行監督，并對整改情況進行蓋章確認。

復工申請報告 篇3

　　XX區建委工程科:

　　我單位于xx年12月27日至xx年3月6日春節期間放假，現在春節放假結束，于xx年3月7日正式開工，施工現場基本符合《建設工程安全生產管理條例》的要求，申請復工。

　　特此報告。

　　建設單位:

　　項目負責人:

　　監理單位:

　　總監理工程師:

　　施工單位:

　　項目經理:

　　20xx年x月x日

復工申請報告 篇4

　　尊敬的領導：

　　您好！

　　因春節期間我工程暫停施工，現春節已過，項目部管理人員已全部到崗，工程個施工作業班組人員已基本到位。根據石家莊市建委，市安監站及公司關于春節后復工的相關檢查要求，我項目部對施工現場進行全面檢查，對發現的問題進行整改，具體情況如下：

　　1、現場管理人員及職工到位情況：

　　本工程項目管理人員截至目前已全部到齊。

　　本工程目前主要進行防水及基礎與主體施工工程，作業隊伍到齊，基本能滿足現階段施工作業需求，后續施工人員將在相應工序開工前一周內到位。

　　2、安全教育、制度檢查情況：

　　經檢查，安全檢查制度已建立，個安全臺帳齊全。各項應急預案完整，各項操作規程良好，個機械設備、臨時用電、消防設備的檢查記錄齊全。各工序、機械作業所涉及的`特種作業人員均持證上崗，并按規定進行了報驗。

　　3、安全生產情況：

　　項目部對現場及職工宿舍進行檢查，情況良好。項目部對春節前拆除的部分臨時電線路重新架設，對三級配電箱、二級漏電保護開關進行檢查，對部分亂拉亂接進行拆除，現場臨時用電已符合臨時用電規程。基坑防護完好，鄰邊防護完整。

　　4、現場文明施工情況：

　　項目部組建文明施工隊伍，有待進一步完善人員配備，負責現場維護每日垃圾清理及破損圍擋的修復及更換工作。

　　5、施工機具設備運行情況：

　　經檢查運行良好。

　　經檢查整治，我項目部已做好春節后復工的準備工作，已具備復工條件，計劃于！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

復工申請報告 篇5

　　編號： 登記號： 常州市武進區建筑業安全監督站：

　　根據你站年 月 日發出的編號 《局部停工通知書》的要求，工程現已整改完畢，申請復工，特此報告。

　　整改情況簡述：

　　項目負責人（簽字）：施工單位（蓋章）：

　　年月日

　　安全科科長：（簽字）：

　　年月日 建設單位（蓋章）： 建設單位項目負責人（簽字）：

　　年月日

　　總監理工程師（簽字）： 監理單位（蓋章）：

　　20xx年5月3日

復工申請報告 篇6

　　*集團建筑公司*項目部 承包項目部

　　承包棟號：

　　一、復工申請內容:

　　1、20xx年按合同規定工程款支付情況已核對完畢。

　　承包方財務負責人簽字：

　　項目部財務負責人簽字：

　　2、20xx年承包工程施工管理機構負責人：

　　承包項目簽約負責人：

　　主要負責職責：

　　1)、對承包所有項目負全部責任，履行合同、承諾書所有約定要求，執行國家、地方法律法規、規定條文，服從北京京西建設集團創力建筑公司唐海項目部在唐海化工里平改工程全面管理規定(詳見施工管理規定)。

　　2)、在該工程中出現的合同約定、工程量確認(被委托人)、質量驗收(被委托人)、工程進度(被委托人)、工程核算、工程款支付申請、單方違約索賠申請表確認、發放工人工資表、工程文字文件(通知、處理規定、致函、工作聯系單)(被委托人)必須由承包項目簽約負責人簽字履行。

　　3)、承包項目部簽約負責人對施工現場主要管理人員必須蓋有簽約公章、承包項目簽約負責人簽字委托書，并且確認被委托人負責的責權范圍類容。

　　主要被委托管理人如下：

　　持有項目經理上崗證(建造師) 項目生產負責人：

　　持有安全上崗證書 項目安全負責人：

　　持有中級以上工程師資質證 項目技術負責人：

　　持有質量管理上崗資質證書 項目質量負責人：

　　必須蓋有簽約公章法人委托 項目財務負責人：

　　項目生產負責人對各專業工種負責人上報總項目部管理人員名單、管理機構圖、承包項目部管理人員通訊錄。(無確認管理人員名單、職務、通訊錄，無權過問承包項目部與總項目部之間的管理工作)。

　　4)、承包項目簽約負責人對所有被委托人在施工中，施工管理、施工工作安排、施工決定、簽署的施工文件負全部責任。

　　3、機械設備、安全、文明施工規定要求

　　1)、復工前機械設備必須報總項目部檢查，機械設備是否符合安全規定要求，機械設備資料必須健全，檢查合格后由承包項目部上報驗收報告，由 承包項目安全負責人、總項目部項目安全負責人簽署確認。

　　2)、承包項目部要向總項目部上報使用勞務工人所在的勞務公司資質、使用勞務工人必須向總項目部進行備案、承包項目部(勞務公司)向所有勞務工人簽訂安全協議書，所有勞務工人在施工前必須由總項目部進場的安全教育，并且做安全施工備案手續。

　　3)、承包項目部(勞務公司)必須向總項目部上報審批，承包項目部(勞務公司)與所有勞務施工人員《勞務工資發放承諾書》，并且每月25日向總項目部上報施工勞務工人工資，如不上報項目部將停止對該項目部所有施工項目管理、任何報驗程序造成的'一切經濟損失，全部由承包項目部(勞務公司)負責，并且承擔相關的法律責任。

　　4)、復工前，必須先將施工現場防護達到安全防護規定要求，施工現場達到文明施工要求由承包項目部安全負責人、總項目部項目安全負責人簽署確認。

　　4、復工前隊施工技術及施工質量要求。

　　1)承包項目部必須在復工前將各項施工方案、施工進度表上報總項目部審核，審批合格后方可施工，承包項目部必須嚴格執行。各承包項目部在復工前將施工中出現的各種技術問題、準備驗收的部位提前上報總項目部。

　　2)復工前將施工材料要提前上報總項目部，由總項目部抓緊時間進行送驗，確保工程正常施工運轉，嚴禁施工中使用未經檢測試驗、未經報驗的材料。

　　二、復工審批規定：

　　1、承包項目部(勞務公司)，必須在復工前將規定的復工內容，每一項都要落實確認，簽字后，方可上報總項目部審批(如有異議以書面文字提出)。

　　2、凡是未按《復工申請書》規定要求，擅自施工的承包項目部(勞務公司)北京京西建設集團創力建筑公司唐海項目部將不予承認該項目部所施工的所有施工內容，并停止對該項目部的一切管理，技術，一切施工中項目確認內容、并且上報縣建設局、開發商、監理，造成的一切經濟損失由該項目部自行承擔，并且承擔相關的法律責任。

復工申請報告 篇7

　　因春節期間本工程暫停施工，現春節已過，氣溫回升，項目部管理人員已經全部到崗，工程各施工作業班組人員已基本到位。現已具備復工條件情況如下:

　　1、現場管理人員及職工到位情況

　　本工程項目管理人員共有10人，截止20xx年2月20日，項目部管理人員已全部到崗。

　　2、安全教育、制度檢查情況

　　經檢查，安全檢查制度已經建立，各安全臺賬集全。各項應急預案完整，各項操作規程情況良好，各機械設備、臨時用電、消防設備的檢查記錄齊全。各工序、機械作業所涉及的特種作業人員均持證上崗，并按規定進行了報驗復工申請報告復工申請報告。

　　我項目部已于3月

　　日對職工進行了春節后復工安全教育及安全技術交底，與各班組長簽定了安全責任書。節后新進特種作業人員的統計工作已基本結束，正在進行特種作業人員報審程序。

　　3、安全生產情況

　　項目部對現場及辦公場所安全生產進行了檢查，情況良好。項目部對在春節前拆除的部分臨時用電線路重新架設，，對三級配電箱、二級漏電保護開關進行檢查，對部分亂拉亂接進行拆除，現場臨時用電已基本符合規范要求。洞口、臨邊防護到位。腳手架已隨施工進度搭設到位。

　　4、現場文明施工情況

　　項目部組建文明施工班組，負責現場圍護、每日清潔及破損圍擋的修復和更換工作。

　　5、施工機具設備運行情況

　　目前施工現場的機械設備已全部調試合格經過檢查整治，我項目部已經做好春節后復工的準備工作，已具備復工條件，計劃于20xx年3月6日開工.

　　14#、15#樓項目部

　　20xx年3月5日

復工申請報告 篇8

　　華東區建委工程科:

　　我們公司在今年春節期間放假，現在假期已經結束于3月26日正式開工，施工的現場基本符合條例要求，現在特意申請復工。

　　建設單位:

　　監理單位:

　　總監理工程師:

　　項目經理:

　　日期:

復工申請報告 篇9

　　復工復產歷來是事故多發時期，加之當前疫情影響、年末歲尾特殊背景，安全風險激增。現就企業復工復產作出以下安全生產風險提醒。

　　人員心態不穩

　　從居家狀態進入緊張工作狀態，人員工作量增加、情緒不穩定、注意力不集中，極易出現違章作業、違規操作。

　　對策：關注從業人員的身體、心理狀況和行為習慣，加強心理疏導、慰藉，調整狀態滿足生產要求再上崗。按照勞動定員合理配置一線員工，人員確實配置不到位的，應調整生產計劃使得和人員相互適應。安全管理相關人員必須到崗到位，非持證人員嚴禁進行特種作業和特殊作業。

　　生產組織困難

　　企業關鍵崗位人員不能準時返崗，檢維修、動火、受限空間、工程分包作業等外包作業隊伍不能提供及時保障；原輔材料、配套產品不能及時保障；產品不能夠順利外運，導致生產組織混亂。

　　對策：根據復工復產時序進度安排，提前開展人員、物資等工作準備，特別是要加強關鍵人員到崗、外包隊伍確認、上下游企業協調等工作，存在突出問題及時向相關行業主管部門報告，確保滿足復工復產要求。

　　人員能力不足

　　新上崗、輪崗、換崗人員可能增多，不熟悉操作規程、不掌握安全規范。

　　對策：強化人員培訓，針對年末歲尾企業生產活動實際，組織開展全員安全教育和新上崗、轉崗人員崗前教育，重操作規程、重溫“兩單兩卡”，記牢背熟崗位安全風險、工作職責和操作規程、應急措施。嚴格培訓考核，確保不合格不上崗。

　　設備故障

　　各類車輛、裝置、設備、設施、工具、安全系統、特種設備等因停運停用較久，維護保養不到位，可能存在安全附件損壞或故障、監測報警設備不正常等問題；檢維修作業、試機、試生產不規范，特別是涉及動火、有限空間、檢維修以及高處作業等風險高。同時，一些處于閉環管理的在產企業設施設備，由于年底生產任務重導致本該大修、檢修的設施設備，未能及時得到維修保養。

　　對策：全面開展各類車輛、裝置、設備、設施、工具、安全監控系統、特種設備檢修維保，不符合安全條件不能使用。對檢維修動火、受限空間、高處作業等危險作業，要嚴格風險評估、審批管控和措施落實。強化檢維修后試機和試生產管理，認真制定試機、試生產方案，嚴格按照方案開展，同時加強監督落實。

　　電氣火使用不規范

　　違規進行電、氣焊明火作業；私拉亂接電氣線路，線路老化絕緣層破損；火源旁堆積易燃物，物品堆垛混亂。

　　對策：嚴格特種作業持證上崗和危險作業審批，嚴禁違規用電用氣用火。加強日常檢查，及時更換老舊破損電氣線路，嚴禁私拉亂接電線。嚴格物品堆垛規范，嚴禁火源旁擺放易燃物。

　　涉疫安全管理不到位

　　受疫情影響，部分企業員工可能在企業集中閉環，甚至臨時在車間居住，存在較大安全風險。車間、辦公場所等密閉空間消毒作業，可能因操作不規范造成火災、燃爆或中毒事故。

　　對策：加強臨時居住點火災等安全管理，做好職工車間居住安全風險防范。強化化品消毒劑安全使用，在消毒作業過程中必須進行通風和火源管控。不得將84消毒液和酒精類消毒液、潔廁靈等混合儲存和使用；不得在封閉空間（如室內、倉庫、車內）噴灑消毒酒精和雙氧水。對各類消殺品和固體廢棄物在儲存、搬運、使用過程中可能造成的危害，及時采取針對性的管控措施。

　　惡劣天氣影響

　　冬季低溫、雨雪、冰凍、大霧等惡劣天氣增多，高海拔地區道路運輸安全風險大，農村地區臨坡臨崖路段易發生交通事故。低溫環境下，作業人員反應遲緩，易因操作失誤引發事故。

　　對策：研判冬季惡劣天氣安全風險并制定應對措施，特別是道路交通、建設施工、危險化品、工貿“四涉一有限”等行業領域企業要結合實際加強作業現場安全管理，開展風險隱患排查，落實安全防范措施，及時制止糾正不規范操作。

　　作業環境變化

　　企業（工地）較長時間停工停產，作業環境條件可能發生變化，如廠房損壞、設備設施破損、高切坡失穩滑坡、架子失穩、受限空間有毒有害氣體聚集等。

　　對策：企業復工復產前要全面開展作業條件確認檢查，全面排查隱患，及時整治隱患，確保作業環境處于正常、安全、可靠的狀態。

　　盲目趕工期、搶進度

　　年底復工復產，企業生產任務重、指標壓力大，可能出現趕工期、搶進度的情況。生產人員和設備設施超負荷運轉，可能造成生產（施工）現場組織混亂、人員超強度作業、正常工序時間（工期、工程養護期）被壓縮，增加安全風險。

　　對策：做好周密計劃，合理調整工序，加強現場管理，嚴禁超能力超強度生產（施工）。

　　人員聚集風險

　　復工復產后，各類旅游景區、商業綜合體、文娛場所等可能出現階段性人流激增，安全防范壓力較大。

　　對策：要高度關注旅游安全、消防火災、人員踩踏等安全風險，加強人員密集場所安全檢查，強化特種設備檢修維保，及時排查整治安全隱患，提前完善應急預案，開展應急演練。

　　x

　　20年月日

復工申請報告 篇10

　　安監局：

　　為切實加強我公司節后廠礦復工復產工作，確保節后復工復產審查有序進行，驗收及時完成，為公司全年安全生產工作開好頭、起好步，實現廠礦安全形勢持續穩定發展，根據安監管一【】*號文件要求，我公司在節后及時成立了以經理為組長，各分管副總為副組長，各廠礦領導、職能科室部門為成員的節后復工復產領導小組，具體負責節后復工復產自查自改工作。 根據市安監管一【】*號文件要求，我公司及時組織人員于*年**月**日對照《非煤礦山企業*年節后復產驗收審查表》內容，對廠礦各作業場所和文字資料進行了全面細致復查，對復查中存在的問題于*年**月**日已全部整改完畢，目前各系統運行正常，工況良好，具備復工復產條件，現向貴局申請復工復產，懇請批復。

　　特此申請！

　　*年**月**日

復工申請報告 篇11

　　古藺縣煤炭管理局:

　　為認真貫徹落實執行《四川省煤礦企業兼并重組領導小組辦公室關于進一步嚴格規范停產煤礦復產驗收工作的通知》（川煤重組〔20xx〕10號）、《四川省政府安委會關于切實加強煤礦復產復工隱患整改安全工作的通知》（川安委〔20xx〕27號）和《古藺縣人民政府安全生產委員會關于切實加強停工停產煤礦隱患整改安全工作及復工復產驗收工作的通知》（古安委〔20xx〕21號）文件精神，我公司于20xx年3月5日開展了隱患自查，查出隱患37條，并書面上報貴局申請專家組再次對我公司進行隱患排查；20xx年3月9日聘請四川省煤礦安全監察局安全技術中心專家組對我公司停產整頓期間進行隱患排查，共計查出隱患38條， 為了隱患整改徹底，確保礦井復產后安全生產達到一定的臺階，我礦認真組織召開了隱患治理專題會議，成立了隱患治理領導小組，針對企業自查和專家組核查的隱患明確落實了隱患整改責任人，制定了方案，落實了資金，形成了《古藺煤礦（西段）有限責任公司隱患整改方案》并上報貴局審批。

　　20xx年3月13日，古藺縣復工復產辦公室批復同意我礦對照《古藺煤礦（西段）有限責任公司隱患整改方案》啟動隱患整改工作，為了使此次隱患整改工作治理徹底，使公司安全生產水平上臺階，確保礦井的生產安全，公司領導高度重視此次隱患整改工作，動用了大量的資金按照《古藺煤礦（西段）有限責任公司隱患整改方案》順序進行此次隱患整改，在此次隱患整改中完成了以下工作：

　　一、按《四川省小煤礦基本要求》設立了相關的科室和部門，配齊相關工程技術人員，保證所有工作人員持證上崗。

　　二、完成主平硐至三連回風井口高壓架線2100米，形成兩個控制回路。

　　三、完成了20xx年度四大件檢測和水患現狀調查報告。

　　四、規范完善地面工業廣場。

　　五、淘汰落后設備，新增變頻控制絞車和局扇專用線路，使我礦井下局部通風機真正實現了“三專”供電。

　　經過兩個月的隱患整改，目前我公司隱患整改工作基本結束，20xx年5月2日，礦長周昌國組織公司隱患治理領導小組對此次隱患整改工作完成情況進行了一次全面詳細的自查驗收，對照《古藺煤礦（西段）有限責任公司隱患整改方案》逐條進行，檢查完成匯總，自查組一致認為我公司此次隱患整改工作整改完善，符合煤礦復工復產要求，允許上報申請進行復工復產驗收。

　　為早日恢復西段公司井下正常安全生產，特此向貴局提出煤礦復工復產驗收申請，萬望貴局在百忙之中早日為我公司進行復工復產驗收，確保礦井安全生產。

　　特謝！

　　附《隱患整改自查驗收表》

　　古藺煤礦（西段）有限責任公司

　　二0一x年五月二日

復工申請報告 篇12

　　小區春節復工報告

　　致： 河北華鐵工程監理有限公司

　　因春節期間我工程暫停施工，現春節已過，項目部管理人員已全部到崗，工程個施工作業班組人員已基本到位。根據石家莊市建委，市安監站及公司關于春節后復工的相關檢查要求，我項目部對施工現場進行全面檢查，對發現的問題進行整改，具體情況如下：

　　1、現場管理人員及職工到位情況：

　　本工程項目管理人員截至目前已全部到齊。

　　本工程目前主要進行防水及基礎與主體施工工程，作業隊伍到齊，基本能滿足現階段施工作業需求，后續施工人員將在相應工序開工前一周內到位。

　　2、安全教育、制度檢查情況：

　　經檢查，安全檢查制度已建立，個安全臺帳齊全。各項應急預案完整，各項操作規程良好，個機械設備、臨時用電、消防設備的檢查記錄齊全。各工序、機械作業所涉及的特種作業人員均持證上崗，并按規定進行了報驗。

　　3、安全生產情況：

　　項目部對現場及職工宿舍進行檢查，情況良好。項目部對春節前拆除的部分臨時電線路重新架設，對三級配電箱、二級漏電保護開關進行檢查，對部分亂拉亂接進行拆除，現場臨時用電已符合臨時用電規程。基坑防護完好，鄰邊防護完整。

　　4、現場文明施工情況：

　　項目部組建文明施工隊伍，有待進一步完善人員配備，負責現場維護每日垃圾清理及破損圍擋的修復及更換工作。

　　5、施工機具設備運行情況：

　　經檢查運行良好。

　　經檢查整治，我項目部已做好春節后復工的準備工作，已具備復工條件，計劃于!

　　河北鐵建工程有限公司第三項目部

　　20xx年x月x日

復工申請報告 篇13

　　益陽市建設工程質量安全監督管理站：

　　根據你站要求對春節過后復工工地檢查的通知要求，我公司在xx年2月15日對在建項目的景湖春天工程機械設備、施工用電、重大危險源、文明施工有關事項進行了專項檢查和整改，已符合復工條件，申請復工。 附：檢查情況。

　　施工單位(章) ：

　　監理單位(章)：

　　項目經理：

　　總監理工程師：

　　年 月 日 年 月 日

復工申請報告 篇14

　　宜州市安監局：

　　根據宜州市安全生產監督管理局《關于近期我市兩起煤礦事故的通報》(宜安監管字【】42號)文件精神要求，我礦認真按文件要求進行了安全生產整頓工作，成立了以礦長黃照國為組長的安全生產整頓工作領導小組，明確分工，制定了安全生產停產整頓工作方案及工作計劃，并一一付諸實施，組織全體員工貫徹學習了安監總明【】31號、安委明電【】9號文的通知精神，進行了全員培訓和復訓，進行了全礦的安全生產大檢查及安全生產隱患排查治理，嚴格按安全生產隱患整改“五落實” 落實完成了整改，逐一對照上級要求完成了全礦的安全生產大檢查及安全生產隱患排查治理，自查自改后礦井各系統已安全可靠，符合安全生產條件，安全管理機構及人員配置、特殊工種人員已按要求配齊并都能持證上崗，現申請復工，請上級有關部門給予督查，批準我礦復工。

　　宜州市安慶煤業有限責任公司

　　拉浪煤礦五號井

　　20xx年x月x日

復工申請報告 篇15

　　安監局:

　　為切實加強我公司節后廠礦復工復產工作，確保節后復工復產審查有序進行，驗收及時完成，為公司全年安全生產工作開好頭、起好步，實現廠礦安全形勢持續穩定發展，根據安監管一【】x號文件要求，我公司在節后及時成立了以經理為組長，各分管副總為副組長，各廠礦領導、職能科室部門為成員的節后復工復產領導小組，具體負責節后復工復產自查自改工作。

　　根據市安監管一【】x號文件要求，我公司及時組織人員于x年xx月xx日對照《非煤礦山企業x年節后復產驗收審查表》內容，對廠礦各作業場所和文字資料進行了全面細致復查，對復查中存在的問題于x年xx月xx日已全部整改完畢，目前各系統運行正常，工況良好，具備復工復產條件，現向貴局申請復工復產，懇請批復。

　　特此申請!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人:

　　20xx年xx月xx日

復工申請報告 篇16

　　公司領導:

　　我的產假在7月24日到期，在休假期間自己的身體已經恢復到正常狀態，現在完全可以勝任公司安排的各項工作。現申請復工，望給予批準。

　　申請人:

　　日期:

　　根據相關要求，在年前我們施工隊已經接受了停工指令書。現在春節假期已經過去，施工隊的工人基本到齊，工地的準備工作完全就緒，為了不影響全年工期，我們公司特意向各個部門提出復工申請，望給予批準。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人:

　　日期: