工傷能力鑒定申請原因（精選8篇）

工傷能力鑒定申請原因 篇1

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

工傷能力鑒定申請原因 篇2

　　廣州市勞動能力鑒定中心：

　　現委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________

　　到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

　　辦理：

　　□申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件

　　□申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件

　　□其他：_________________

　　委托人：_________________

　　用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________

　　日期：_________________

工傷能力鑒定申請原因 篇3

　　申請人：_________________，性別__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作

　　住址：_________________本市__________區__________路__________號__________室電話：_________________

　　請求事項：

　　請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人的傷殘等級、營養費、護理費和后續醫療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時，因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。

　　基于所述事實，根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定法醫鑒定機構確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養費、護理費和后續醫療費等。

　　此致

　　__________市__________區人民法院

　　申請人：_________________

　　_________年_________月________日

工傷能力鑒定申請原因 篇4

　　申請人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務農，住__________，身份證號碼：_________________，系車主。

　　申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________，系司機，與車主關系夫妻。

　　被鑒定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________。系交通事故行人。

　　受傷時間：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，受傷地點：_________________

　　申請鑒定目的：

　　1請求鑒定被鑒定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與_________________月_________________日的車禍傷有關。

　　2如果上述傷情有關，請求鑒定：未通知保險公司、司機、車主及公安部門，擅自住大坪醫院治療韌帶斷裂有無必然性、合理性。

　　3請求法醫審查，其在_________________醫院(重慶市第二人民醫院簡稱市二院)以及_________________醫院治療傷情以外的費用：頸椎骨質增生，胸1椎間盤變性突出，腰5骶1椎間盤膨出變性;該治療費系車禍傷以外的費用。

　　事實經過：

　　_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，司機__________駕駛_________________正三輪駛至事發地點，剎車突然失靈，整車失控，側翻造成__________等人受傷的交通事故。當即住入市二院治療，入院做完相關檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫生出具的診斷證明：_________________沒有左外踝關節撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關節腔內半月板后角損傷，之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關節腔內半月板后角損傷。但出院時也未發現左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。

　　_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑒定所作出鑒定，鑒定傷情中也沒有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及后續醫療費用的鑒定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑒定意見。

　　理由：

　　被鑒定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車禍傷出院有5個月之久，距_________________年_________________月永川區司法鑒定意見也有3個月之久，這幾個月有很多傷害發生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。

　　因此，車主、司機對_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫院治療自身病，其他傷害報車禍傷不服。特此申請上述鑒定。

　　申請人：______________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷能力鑒定申請原因 篇5

　　申請人：_________________

　　申請人：_________________(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯系電話)

　　住址：_________________

　　(有委托代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯系電話、地址)

　　被申請人：_________________單位全稱(工商注冊登記名稱)

　　法定代表人：_________________電話：_________________

　　地址：_________________郵編：_________________

　　請求事項：_________________(要達到的目的和要求。要具體明確)

　　1。

　　2。

　　3。

　　事實與理由：_________________應簡要說明雙方建立勞動關系的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯系電話等)。

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　______年_____月_____日

工傷能力鑒定申請原因 篇6

　　申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。

　　委托代理人：________，________律師事務所律師。聯系電話____________

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現場被 公司的裝載機砸傷，經市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療，醫生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫院住院治療 天，于 年 月 日出院并轉往____________附屬醫院繼續接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　此致

　　________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：________________

　　________年____月____日

工傷能力鑒定申請原因 篇7

　　你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　1.請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　2.事實與理由：

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　附：_________________相關證據材料

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________

工傷能力鑒定申請原因 篇8

　　申請人：____________________，女，漢，42歲， ___________ 年__________月__________日生，住合肥市__________區__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。

　　申請事項：

　　依法申請法院委托相關鑒定機構鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

　　事實與理由：

　　被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“劉女士”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委托相關鑒定機構鑒定，以示公正。

　　此致

　　___________人民法院

　　申請人：_________________

　　________年 ________ 月 ________ 日