工傷賠償承諾書（精選5篇）

工傷賠償承諾書 篇1

　　茲有本人（身份證號碼：）于xx年xx月xx日不慎跌傷，并于xx年xx月xx日入駐x醫(yī)院進行治療。在x有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計x元及向本人支付一次性補償金x元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

　　一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。

　　二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。

　　三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

　　四、本承諾書由（與本人關系，身份證號碼：）代為書寫，是本人真實意思的表示。

　　承諾人：

　　代書人：

　　承諾時間：xx年xx月xx日

工傷賠償承諾書 篇2

　　茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

　　一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協助公司辦理好工作交接事宜。

　　二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的`票據歸還于公司。

　　三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

　　四、本承諾書由###（與本人關系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。

　　承諾人：

　　二○XX年X月X日

工傷賠償承諾書 篇3

　　甲方：有限公司(用工企業(yè)名稱)

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：，系受害人之(寫明與受害人的關系)。

　　現乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：

　　甲方單位職工，因工作原因于年月日在廠區(qū)內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。于 年月日生，供養(yǎng)親屬情況： 父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　為妥善處理死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補助金元;

　　二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金元;

　　三、甲方一次性賠償死亡補助金元;

　　四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方元。

　　上述一、二、三、四項合計人民幣元;

　　四、付款方式和付款時間;

　　五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　甲方：(蓋印)

　　委托代理人：

　　承諾人：

　　時間：X年XX月XX日

工傷賠償承諾書 篇4

　　甲方(用人單位)：湖南黃花建設集團股份有限公司

　　國泰銘源中心南工區(qū)項目部

　　地址：長沙縣星沙鎮(zhèn)特立路與東三路交匯處

　　項目部負責人：

　　乙方(勞動者)：鄭暢懷， 年 月 日出生， 族 住址： 職業(yè)：

　　身份證號碼：

　　工友鄭暢懷(以下簡稱乙方)于20xx年8月在工地制模時，意外被塔吊鋼絲繩損傷無名指，造成傷害。為妥善解決傷者所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲乙雙方本著平等協商，互諒互助的原則，依據相關法律規(guī)定，經協商達成協議如下，共同遵守：

　　1、該事故一切醫(yī)藥費用到立協議日為止，醫(yī)藥費用全部由甲方報銷支付，自今日起甲方不再接受乙方任何醫(yī)藥報銷要求。

　　2、雙方友好協商一次性支付給乙方人民幣叁萬貳仟元整(￥320xx元)的傷殘補償費，自簽協議日起一個月內付清。

　　3、協議雙方簽字后生效，補償款支付到位后，乙方就此事件不得再提出任何補償要求，同時甲方不再承擔任何責任。

　　4、費用支付后任何一方不得違約提請訴訟和其他仲裁。

　　承諾人：

　　時間：X年XX月XX日

工傷賠償承諾書 篇5

　　甲 方：

　　乙 方：

　　乙方于 年 月 日到甲方工地工作，所屬班組長為 ，乙方于 年 月 日不慎受傷，現已康復出院。

　　本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與甲方處理此事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及貴州省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協商達成協議內容如下：

　　第一 雙方完全理解和認知本協議的內容，乙方自愿放棄追究各項相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

　　第二 甲方一次性給付乙方工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金、傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經濟補償金及其他各項金等各項費用共計人民幣大寫： 貳萬元 (小寫： 20xx0.00元 )，該款項于 年 月 日一次性給付清楚，不存在任何余款;

　　第三 乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;

　　第四 本協議生效后，雙方解除勞動關系;

　　第五 本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額及其他相關責任的權利;

　　第六 乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;

　　第七 乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;

　　第八 本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關;

　　第九 本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　承諾人：

　　時間：X年XX月XX日