工傷賠償申請表（通用3篇）
工傷賠償申請表 篇1
申請人：_________________
被申請人：_________________
地址：_________________市___________區_________街道_________號
法定代表人：_________________
職務，董事長
電話：_________________
郵編：_________________
申請事項和理由
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于___________年________月________日已審理完結，下達了[_________________]_______法民初字第_________號民事判決書，并于___________年________月________日發生了法律效力。該判決書規定，被告_____________市______________有限公司在本判決書生效后______日內賠償給_________________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計__________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于___________年________月________日以前歸還的___________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
______________人民法院
申請人：__________________
__________年________月________日
工傷賠償申請表 篇2
原告：_________________曾某某，男，漢族，1969年10月16日出生，身份證號：__________，住長沙市望城區_____地。
被告：_________________湖南某某石業環�？萍加邢薰�
法定代表人：_________________鐘某某;
負責人：_________________鐘某某
住所地：_________________某地
原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服長沙市雨花區勞動爭議仲裁委員會雨勞人仲案字(20__)第1__________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。
訴訟事項：_________________
一、請求判決被告向原告支付經濟補償金16800元;
二、請求判決被告向原告支付醫療費9187元、伙食補助費390元、護理費5040元、鑒定費712元、交通費861元，合計16250元;
三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補助金43200元、一次性工傷醫療補助金38400元、一次性傷殘就業補助金38400元，合計120000元;
四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;
五、請求判令由被告承擔本案的全部訴訟費用。
事實與理由：_________________
裁決書認定事實錯誤，導致裁決錯誤。
1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫療費以及部分伙食補助費，而并非被告向原告支付的護理費，雨花區勞動仲裁委認定為被告向原告支付的護理費并以此抵扣被告應向原告支付的護理費屬于認定事實錯誤，被告應當向原告支付護理費5040元。
2、原告出院后因被告拒不支付醫療費，原告只得回鄉下進行基礎治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費786元，望城縣村衛生室開具了證明，后復查花費258.8元，但雨花區勞動仲裁委對這兩部分醫療費未予認可，僅認定原告住院期間的8141.2元醫療費，明顯屬于認定事實錯誤，被告應當向原告支付醫療費共計9187元。
3、原告提供了交通費票據，證明原告因工傷花費交通費861元，而雨花區勞動仲裁委卻只酌情認定500元，系認定事實錯誤。
4、原告工資標準為4800元每月，被告亦未到庭予以否認，而雨花區勞動仲裁委員會僅按照20__年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認定為3658元每月，系認定事實錯誤，導致相應的賠償金數額計算錯誤，嚴重偏低。
綜上所述，長沙市雨花區勞動仲裁委員會認定事實錯誤，導致裁決錯誤，原告為維護自身合法權益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請求貴院依法支持原告的全部訴訟請求!
此致
長沙市雨花區人民法院
具狀人：_________________
年 月 日
工傷賠償申請表 篇3
甲方：________________
乙方：________________
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于_______________年_______________月_______________日在深圳市__________________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。工傷賠償協議書范本。后甲方及時送往深圳市_________________人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已愈合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協議自簽訂時生效。
甲方(簽字)：________________乙方(簽字按手模)：________________
_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日