工傷申請書（精選18篇）

工傷申請書 篇1

　　尊敬的教委：

　　,女，出生于x年 月，于 年x 月 到暨華中學工作，現為中學一級教師。 年 月 日 點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往 醫院就診， 點左右 經醫生診斷為 ,未做處理，后前往 醫院骨科住院部 經會診后做石膏固定治療。于 月 日x 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫生囑咐在家進行恢復練習。

　　鑒于此，特申請工傷。

　　申請人：

　　 年 月 日

工傷申請書 篇2

　　被申請人：葛x煤礦法人代表，礦長電話：5946，唐掘進一區隊長電話5946。

　　請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫療費補助，其余按病假發放工資。

　　直至現在鋼板還沒有取出。現在在由于我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，xx煤礦醫院為了規范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：xx煤礦掘進一區

　　喬

工傷申請書 篇3

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　事實和理由：

　　20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至20xx年2月10日止，第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元元。

　　現具申請，請求你委依法仲裁。

工傷申請書 篇4

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　x縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

工傷申請書 篇5

　　申請人：張，系陜西省寧強縣人。

　　20xx年元月，我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

　　根據我和包工隊陳口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準(試行)》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

　　維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼!

　　勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　二0XX年二月二十日

工傷申請書 篇6

　　x人力資源和社會保障局：

　　我司員工（身份證：）于11月4日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應于11月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人傷勢嚴重，于xx醫院治療中，無法及時提供相關資料，因此延期申請，特此說明。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

工傷申請書 篇7

　　申請人：，

　　性別x，xx年xx月x日出生

　　民族x，籍貫，住x市x街

　　身份證號碼：，是xx公司職工。

　　聯系電話.

　　被申請人：xx公司，地址：.

　　法定代表人：任職務，聯系電話：

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是x公司職工，于x年xx月被招聘進入該公司，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：

工傷申請書 篇8

　　尊敬的：

　　申 請 人：張  性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴開發有限責任公司

　　工作崗位：巖工 聯系電話：138

　　家庭地址：內蒙古路135號

　　事故發生經過：

　　年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

工傷申請書 篇9

　　申請人：

　　職工姓名： 性別： 年齡：

　　身份證號碼：

　　用人單位：

　　職業/工種/工作崗位：

　　年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

　　如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　年 月 日

　　注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷申請書 篇10

　　申請人：，師事務所律師

　　地址：廣場C區九層

　　電話：0571-傳真：0571-

　　申請事項：

　　作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫人檢《法醫學活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定

　　事實與理由：

　　某某市公安局物證鑒定室法醫人檢《法醫學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。

　　《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"

　　申請人認為，《法醫學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規定的構成要件，不構成重傷。

　　同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規定，構成輕傷。

　　根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：張律師

　　20xx年6月20日

工傷申請書 篇11

　　：

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：

　　被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：

　　申請人：

　　20年月日

工傷申請書 篇12

　　xx人力資源和社會保障局：

　　我司員工（身份證：）于xx月xx日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應于xx月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人傷勢嚴重，于xx醫院治療中，無法及時相關資料，因此延期申請，特此說明。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

工傷申請書 篇13

　　申請人：代，女， 漢族， 住址： 聯系電話：

　　被申請人：住址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

　　事實和理由：

　　20xx年7月8日9時左右，代在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代被迅速送往醫院治療。

　　住院期間共花費醫療費多元，單位已予全部報銷。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

　　此致

　　勞動和社會保障局

　　申請人：

　　20xx年x月x日

工傷申請書 篇14

　　xx縣(市)勞動保險部門：

　　申請人：，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：

　　法定代表人：任職務

　　聯系電話：

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是x公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任工作，在20xx年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽)：

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書 篇15

　　申請人：，性別，xx年xx月x日出生，住x市x街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：

　　法定代表人：任職務

　　聯系電話：請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔任工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：備注：說明：

　　1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

　　3、認定結果送達時間： 年 月 日 簽收人：

工傷申請書 篇16

　　申請人：，性別x，x年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：。

　　被申請人：

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：

　　職務：

　　地址：

　　電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥在xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的'途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書 篇17

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付因工受傷的.相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：

　　20xx年6月30日17時左右采煤工在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會保障局會認定為工傷（X人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經X市勞動能力鑒定委員會鑒定為（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

工傷申請書 篇18

　　xx人力資源和社會保障局：

　　我司員工（身份證：）于xx月xx日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應于xx月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人傷勢嚴重，于xx醫院治療中，無法及時相關資料，因此延期申請，特此說明。

　　年xx月xx日