廣告牌施工安裝合同范本（精選3篇）
廣告牌施工安裝合同范本 篇1
甲方： (以下簡稱甲方)
乙方： (以下簡稱乙方)
甲乙雙方為明確各自的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國廣告法》和《建筑安裝工程承包合同條例》及其他法律、法規(guī)之規(guī)定，現(xiàn)就乙方承攬常州寶爾曼斯服飾有限公司和廣告牌(以下簡稱廣告牌)的制作安裝事宜達(dá)成如下一致協(xié)議。
二、廣告牌安裝
安裝地點(diǎn)：常州寶爾曼斯服飾有限公司辦公樓高炮; 江蘇東寶印染有限公司廠區(qū)。
三、工程造價(jià)及支付方式
1.廣告牌制作費(fèi)(即合同總價(jià)款)：共計(jì)人民幣元整。
2.支付方式：
合同簽訂時(shí)甲方預(yù)付30%工程款計(jì)：。制作安裝完成后，經(jīng)甲方和客戶方驗(yàn)收合格，付60%工程款項(xiàng)。其余10%作維修保證金，期滿后即付清。
四、工程期限
1.自合同簽訂甲方預(yù)付工程款之日起上大風(fēng))工期順延。
2.因甲方反復(fù)提出修改意見導(dǎo)致乙方工作不能按時(shí)完成時(shí)，可由雙方協(xié)商確定延期時(shí)間。
五、雙方權(quán)利、義務(wù)
甲方：
1、辦理廣告牌設(shè)置、安裝所必須的報(bào)批手續(xù)及相關(guān)費(fèi)用。
2、有權(quán)對(duì)乙方的設(shè)計(jì)提出建議和修改意見，以使乙方設(shè)計(jì)的作品更符合甲方單位文化內(nèi)涵。
3、向乙方提供廣告牌位置并確保此位置無管道線路、可以施工。
4、有義務(wù)提供有關(guān)單位資料或其它有關(guān)資料供乙方設(shè)計(jì)參考。
5、負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場的樹木、花、草可以移動(dòng)。
6、按本合同規(guī)定結(jié)算廣告牌的制作、安裝費(fèi)用。
乙方：
1、自甲方通知可以現(xiàn)場施工起，按甲方提供的安裝地點(diǎn)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)制作施工并安裝完畢。甲方提供乙方安裝施工時(shí)必須條件。
2、嚴(yán)格按照甲方確認(rèn)的施工方案圖紙進(jìn)行制作、安裝。如現(xiàn)場條件與施工圖紙方案不符，應(yīng)及時(shí)報(bào)清甲方協(xié)商修改確定。
六、關(guān)于驗(yàn)收
1、乙方全部制作安裝完工后一周內(nèi)，甲方必須組織正式驗(yàn)收，甲方在完工后一周內(nèi)不組織驗(yàn)收，乙方可視同甲方驗(yàn)收工程質(zhì)量合格。
2、廣告結(jié)構(gòu)制作安裝應(yīng)當(dāng)牢固，抗風(fēng)力應(yīng)達(dá)8級(jí)。
七、違約責(zé)任
1、甲方未能按本合同第三條規(guī)定時(shí)間付款，每逾期一日，應(yīng)以合同總額的千分之五計(jì)算，向乙方支付違約金并將合同工期順延。
2、乙方如無正當(dāng)理由未能按本合同第四條規(guī)定按時(shí)制作、安裝完成廣告牌，每逾期一日，乙方應(yīng)向甲方支付合同總額的千分之五作為違約金。
3、乙方應(yīng)保證工程質(zhì)量、結(jié)構(gòu)牢固性、抗風(fēng)力等指標(biāo)達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。如未達(dá)標(biāo)乙方應(yīng)承擔(dān)返工及相應(yīng)損失。
4、如屬甲方原因，造成中途停工、停建、拆除等，均由甲方負(fù)責(zé)。乙方有權(quán)就實(shí)際施工情況要求甲方支付已完部分或全部的制作費(fèi)。
八、因廣告所產(chǎn)生的責(zé)任的承擔(dān)
1、在本廣告的制作、設(shè)置過程中，如因乙方原因造成第三人的人身或財(cái)產(chǎn)損害，均與甲方無關(guān)。
2、由于商標(biāo)、肖象、廣告詞及其它因甲方提供的廣告內(nèi)容而產(chǎn)生的糾紛由甲方承擔(dān)全部的責(zé)任。
九、保修期限
1、自驗(yàn)收合格之日起，乙方制作的工程項(xiàng)目。人為損毀乙方不負(fù)責(zé)保修。
2、保修期滿后，雙方另簽維修協(xié)議進(jìn)行維修。
十、雙方因本合同發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的由金壇市仲裁委員會(huì)仲裁。
十一、此合同一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
十二、本合同一經(jīng)簽訂即產(chǎn)生法律效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
廣告牌施工安裝合同范本 篇2
發(fā)包方（甲方）： 廣州大學(xué) 合同編號(hào)：
承包方（乙方）： 簽訂地點(diǎn)：廣州大學(xué)
按照《中華人民共和國合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》的規(guī)定以及甲方招標(biāo)文件和乙方投標(biāo)文件，結(jié)合本工程具體情況，雙方達(dá)成如下協(xié)議。
第一條 工程概況
1.1工程名稱：
1.2工程地點(diǎn)：廣州大學(xué)新校區(qū) 。
1.3承包范圍： 按甲方招標(biāo)文件、設(shè)計(jì)圖紙、說明資料等。
1.4承包方式： 。
1.5工期：本工程自200 年 月 日開工，于2XX年 月 日竣工。
1.6工程質(zhì)量：按國家和廣東省建筑安裝工程及甲方招標(biāo)文件規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收 。
1. 7合同價(jià)款：人民幣￥ 元（大寫） ，
第二條 甲方工作
2.1開工前 天，向乙方提供經(jīng)確認(rèn)的施工圖紙或做法說明 1 份，并向乙方進(jìn)行施工現(xiàn)場交底。全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。對(duì)只能部分騰空的房屋所滯留的家具、陳設(shè)等采取保護(hù)措施。向乙方提供施工所需的水、電、氣及電訊等設(shè)備，并說明使用注意事項(xiàng)。辦理施工所涉及的各種申請(qǐng)、批件等手續(xù)。
2.2指派 為甲方代表，負(fù)責(zé)合同履行并對(duì)工程質(zhì)量、進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督檢查，聯(lián)系協(xié)同辦理驗(yàn)收、變更、登記及其他有關(guān)事項(xiàng)的手續(xù)。
2.3如確實(shí)需要拆改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線，負(fù)責(zé)到有關(guān)部門辦理相應(yīng)審批手續(xù)。
2.4協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好現(xiàn)場保衛(wèi)、消防、垃圾處理等工作，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。
第三條 乙方工作
3.1指派 為乙方駐工地代表，負(fù)責(zé)合同履行。按要求組織施工，保質(zhì)、保量、按期完成施工任務(wù)，解決由乙方負(fù)責(zé)的各項(xiàng)事宜。
3.2嚴(yán)格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程、防火安全規(guī)定、環(huán)境保護(hù)規(guī)定。嚴(yán)格按照?qǐng)D紙或作法說明進(jìn)行施工，做好各項(xiàng)質(zhì)量檢查記錄。參加竣工驗(yàn)收，編制工程結(jié)算。
3.3遵守國家或地方政府及有關(guān)部門對(duì)施工現(xiàn)場管理的規(guī)定，妥善保護(hù)好施工現(xiàn)場周圍建筑、設(shè)備管線、古樹名木不受損壞。做好施工現(xiàn)場保衛(wèi)和垃圾清運(yùn)等工作，處理好由于施工帶來的擾民問題及周圍單位（住戶）的關(guān)系。
3.4施工中未經(jīng)甲方同意或有關(guān)部門批準(zhǔn)，不得隨意拆改原建筑物結(jié)構(gòu)及各種設(shè)備管線。
3.5工程竣工未移交甲方之前，負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)場的一切設(shè)施和工程成品進(jìn)行保護(hù)。
第四條 關(guān)于工期的約定
4.1甲方若要求乙方工期提前竣工時(shí)，應(yīng)征得乙方同意，并向乙方支付因提前完工采取措施的費(fèi)用。
4.2因甲方原因造成乙方不能按期完成工程，則工期順延。
4.3因乙方責(zé)任，不能按期開工或中途無故停工，影響工期的，工期不順延。
4.4因設(shè)計(jì)變更或非乙方原因造成的`停電、停水、停氣及不可抗力因素影響，導(dǎo)致停工8小時(shí)以上（一周內(nèi)累計(jì)計(jì)算），工期相應(yīng)順延。
第五條 關(guān)于工程質(zhì)量及驗(yàn)收的約定
5.1本工程以《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量及驗(yàn)收規(guī)范》（gb50210-）等國家制訂的施以及驗(yàn)收規(guī)范和甲方招標(biāo)文件與設(shè)計(jì)要求為質(zhì)量評(píng)定驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，甲乙雙方如遇對(duì)質(zhì)量要求和技術(shù)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)有相互抵觸或異議的事項(xiàng)，由甲方在招標(biāo)與投標(biāo)文件中有關(guān)質(zhì)量要求和技術(shù)指標(biāo)比較優(yōu)勝的原則選擇確定該項(xiàng)的約定標(biāo)準(zhǔn)。
5.2本工程質(zhì)量應(yīng)達(dá)到國家質(zhì)量評(píng)定合格（優(yōu)良）標(biāo)準(zhǔn)。
5.3甲、乙雙方應(yīng)及時(shí)辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗(yàn)收手續(xù)。乙方應(yīng)提前3天書面通知甲方驗(yàn)收，如甲方不按時(shí)參加隱蔽工程和中間工程驗(yàn)收，乙方可自行驗(yàn)收，甲方應(yīng)予承認(rèn)。若甲方要求復(fù)驗(yàn)時(shí)，乙方應(yīng)按要求辦理復(fù)驗(yàn)。若復(fù)驗(yàn)合格，甲方應(yīng)承擔(dān)復(fù)驗(yàn)費(fèi)用，由此造成停工的，則工期順延；若復(fù)驗(yàn)不合格，其復(fù)驗(yàn)及返工費(fèi)用由乙方承擔(dān)，工期也予順延。如乙方未通知甲方即自行驗(yàn)收，甲方不予承認(rèn)，此事項(xiàng)如甲方要求復(fù)驗(yàn)時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)因此引起的所有損失費(fèi)用和貽誤工期的責(zé)任。
5.4由于乙方原因造成質(zhì)量事故，其返工費(fèi)用由乙方承擔(dān)，工期不順延。
5.5 工程竣工后，乙方應(yīng)通知甲方驗(yàn)收，甲方自接到驗(yàn)收通知 10 日內(nèi)組織驗(yàn)收，并辦理驗(yàn)收、移交手續(xù)。如甲方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未能組織驗(yàn)收，需及時(shí)通知乙方，另定驗(yàn)收日期。但甲方應(yīng)承認(rèn)竣工日期，并承擔(dān)乙方的看管費(fèi)用和相關(guān)費(fèi)用。
第六條 關(guān)于工程價(jià)款及結(jié)算的約定
6.1雙方商定本合同價(jià)款采用下列第 種方式：
（1）固定價(jià)格。
（2）固定價(jià)格加 空白 %包干風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)計(jì)算。包干風(fēng)險(xiǎn)包括 空白 內(nèi)容。
（3）可調(diào)價(jià)格：詳見本合同第十一條。
6.2本合同生效后，甲方分3次，按下表支付總額為￥ 元的工程價(jià)款。
撥款分 3次進(jìn)行
撥款 100 %
金 額 (元)
工程完成30%時(shí)（乙方應(yīng)在提交此項(xiàng)發(fā)票和支付憑據(jù)資料的同時(shí)，向甲方交付按本合同價(jià)款5％計(jì)款的履約保證金）
30％
工程完成50%
20％
驗(yàn)收合格后支付竣工結(jié)算余款
50％
6.3 工程竣工驗(yàn)收合格一年后，乙方提出工程結(jié)算并將驗(yàn)收結(jié)算有關(guān)資料送交甲方；甲方自接到上述資料的 天內(nèi)審查完畢，到期未提出異議，視為同意；并在 天內(nèi)，結(jié)清尾款并退還履約保證金。
第七條 關(guān)于材料供應(yīng)的約定
7.1凡由乙方采購的材料、設(shè)備，如不符合質(zhì)量要求或規(guī)格有差異，應(yīng)禁止使用。若已使用，對(duì)工程造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。
7.2由乙方負(fù)責(zé)采購工程所需材料并供應(yīng)至施工場地。
7.3 材料設(shè)備應(yīng)附有出廠合格證，如一方對(duì)材料設(shè)備有異議應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。如檢驗(yàn)合格，檢驗(yàn)費(fèi)用由持有異議一方承擔(dān)，否則由采購方承擔(dān)。
第八條 有關(guān)安全生產(chǎn)和防火的約定
8.1乙方在施工期間應(yīng)嚴(yán)格遵守《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》、《建筑安裝工人安全操作規(guī)程》、《中華人民共和國消防條例》和其他相關(guān)的法規(guī)、規(guī)范。
8.2由于乙方在施工生產(chǎn)過程中違反有關(guān)安全操作規(guī)程、消防條例，導(dǎo)致發(fā)生安全或火災(zāi)事故，乙方應(yīng)承擔(dān)由此引發(fā)的一切經(jīng)濟(jì)損失及其后果責(zé)任。
第九條 獎(jiǎng)勵(lì)和違約責(zé)任
9.1由于甲方原因?qū)е卵悠陂_工或中途停工，甲方應(yīng)補(bǔ)償乙方因停工、窩工所造成的損失。每停工或窩工一天，甲方支付乙方 / 元。甲方不按合同的約定撥付款，每拖期一天，按付款額的 / %支付滯納金。
9.2由于乙方原因，逾期竣工，每逾期一天，乙方支付甲方 元違約金；逾期三十天后，甲方有權(quán)終止本合同，乙方應(yīng)按合同價(jià)款的30％向甲方支付違約金外，并全額退還甲方已經(jīng)預(yù)付的款項(xiàng)及其利息。
9.3乙方應(yīng)妥善保護(hù)甲方提供的設(shè)備及現(xiàn)場堆放的家具、陳設(shè)和工程成品，如造成損失，應(yīng)照價(jià)賠償。
9.4甲方未辦理任何手續(xù)，擅自同意拆改原有建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線，由此發(fā)生的損失或事故（包括罰款），由甲方負(fù)責(zé)并承擔(dān)損失。
9.5未經(jīng)甲方同意，乙方擅自拆改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線，由此發(fā)生的損失或事故（包括罰款），由乙方負(fù)責(zé)并承擔(dān)損失。
9.6未辦理驗(yàn)收手續(xù)，甲方提前使用或擅自動(dòng)用，造成損失由甲方負(fù)責(zé)。
9.7因一方原因，合同無法繼續(xù)履行時(shí)，應(yīng)通知對(duì)方，辦理合同終止協(xié)議，并由責(zé)任方賠償對(duì)方由此造成的經(jīng)濟(jì)損失。
第十條 合同爭議的解決方式
本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可按下列方式依序解決：
1、提交廣州仲裁委員會(huì)仲裁；
2、依法向廣州市番禺區(qū)人民法院起訴。
第十一條 其他約定
11.1 甲方指派的代表，其個(gè)人現(xiàn)場簽發(fā)的變更或增加工程項(xiàng)目的簽證，不能作為本合同甲乙雙方結(jié)算的憑據(jù)；因特殊需要變更或增加工程項(xiàng)目的，須由甲方出具正式書面文件后乙方才能施工，并依據(jù)該文件向甲方結(jié)算。乙方必須按照設(shè)計(jì)施工圖紙及經(jīng)甲方審定的施工圖預(yù)算中的內(nèi)容施工，施工過程中施工的用水用電等一切費(fèi)用乙方負(fù)責(zé)。
11.2本工程竣工驗(yàn)收合格后，若項(xiàng)目沒有調(diào)整或增減，則按投標(biāo)價(jià)結(jié)算；若工程量減少則扣除相應(yīng)減少金額后結(jié)算；若變更或增加工程量，變更或增加部分投標(biāo)書中有單價(jià)的按投標(biāo)單價(jià)和實(shí)際工程量結(jié)算，若變更或增加部分投標(biāo)書中沒有單價(jià)的工程按實(shí)際工程量并按XX年《廣東省安裝工程綜合定額》下浮 %結(jié)算。本合同未涉及的事項(xiàng)由雙方協(xié)商一致后簽訂協(xié)議解決。
11.3本工程竣工驗(yàn)收合格后保修期為二年,保修費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。
11.4本工程約定的工程質(zhì)量保修金（即合同履約保證金）為工程總結(jié)算價(jià)款的5%。保修金在工程竣工驗(yàn)收合格壹年后三十天內(nèi)付清。發(fā)包人將保修金全數(shù)返還承包人后，承包人仍須按建安工程規(guī)定以及廣州市政府有關(guān)部門規(guī)定承擔(dān)保修責(zé)任。
第十二條 附則
12.1本工程需要進(jìn)行保險(xiǎn)時(shí)或有未盡事宜，雙方應(yīng)另訂協(xié)議。
12.2本合同一式六份，甲方執(zhí)四份，乙方執(zhí)二份。
12.3本合同履行完成后自動(dòng)終止。
12.4本合同附件：
12.4.1施工圖紙或作法說明
12.4.2工程項(xiàng)目一覽表
12.4.3工程預(yù)算書
12.4.4會(huì)議紀(jì)要
12.4.5設(shè)計(jì)變更
甲方（蓋章）： 廣州大學(xué) 乙方（蓋章）：
法定代表人：
廣告牌施工安裝合同范本 篇3
甲方：
乙方：
按照《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法》及有關(guān)法律規(guī)定,結(jié)合本工程具體情況，雙方本著互惠互利的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、工程概況
1、工程名稱：
2、工程地點(diǎn)：
3、工程承包形式：包工不包料，包質(zhì)量，包安全，包工期，包保養(yǎng)。
4、工程承包內(nèi)容：鋁合金工程安裝.
二、工程計(jì)量計(jì)價(jià)
1、工程計(jì)量:結(jié)算以施工鋁窗的完成面積x單價(jià)。
2、工程計(jì)價(jià):單玻29元/㎡中空玻璃32元/㎡.
三、工程質(zhì)量：
1、外框安裝要求，正,側(cè)面偏差垂直度不大于3MM;；外框的水平度不大于2MM；標(biāo)高于設(shè)計(jì)要求偏差不大于5MM；正，側(cè)面中心線于設(shè)計(jì)要求偏差不大于3MM，門窗框的對(duì)角線長度誤差不大于2mm.安裝碼連接四角的距離不大于200mm.其余中間的固定碼不大于450mm，方可安裝。
2、乙方在工程完工后,必須對(duì)自己所分包的工程項(xiàng)目進(jìn)行自檢，并確定達(dá)到合同要求的質(zhì)量,方可通知甲方及施工員進(jìn)行同步工程驗(yàn)收。
四、工程進(jìn)度及工程進(jìn)度款支付：
1、工程進(jìn)度：
A、乙方根據(jù)甲方施工進(jìn)度計(jì)劃要求，及時(shí)調(diào)整人力，確保進(jìn)度要求。
2、工程進(jìn)度款：
A、外框安裝完分區(qū)分段驗(yàn)收合格付40%。
B、工程安裝完分區(qū)分段驗(yàn)收合格付40%。
C、總工程驗(yàn)收合格付15%，扣留5%作保修金。
D、保修期2年,保修第一年沒安裝質(zhì)量問題并按要求完成保修,滿一年后付50%的保修金,如有質(zhì)量問題發(fā)生,費(fèi)用按責(zé)任分?jǐn)?扣乙方的承擔(dān)部分后支付；保修期滿，無質(zhì)量問題，付清工程款。
五、甲方的責(zé)任及義務(wù)：
A、及時(shí)把需要安裝的配件和構(gòu)件運(yùn)到工地，并負(fù)責(zé)一切簽證手續(xù)。
B、協(xié)調(diào)施工員管理，使乙方順利施工。
C、及時(shí)組織技術(shù)交底，并組織施工員同步驗(yàn)收。
D、由于甲方造成乙方的失誤,甲方按合理需求補(bǔ)償乙方費(fèi)用。
六、乙方的責(zé)任及義務(wù)：
A、服從甲方和施工員指揮，做到嚴(yán)格遵守一切操作規(guī)程，文明施工。
B、及時(shí)確保工期完工，達(dá)到質(zhì)量要求。
C、嚴(yán)格按圖紙施工，因自身的因素而造成的返工失誤自行負(fù)責(zé)。
D、乙方在安裝過程中，浪費(fèi)玻璃材料應(yīng)控制在8‰，超出部分應(yīng)從安裝費(fèi)中扣除。
七、工傷事故：
A、工傷事故在5000元部分，乙方自行負(fù)責(zé)；超5000元部分，甲乙兩方各承擔(dān)50%。
八、因自然災(zāi)害，土建，施工員等不可抗拒因素而造成乙方失誤或停工，甲方根據(jù)合理需要進(jìn)行補(bǔ)償乙方。
九、違約責(zé)任：
A、甲方未按期支付工程款，按規(guī)定賠償乙方外，工期順利進(jìn)行。
B、乙方未按甲方指定施工，使工期延誤，乙方賠償甲方因此受到業(yè)主的處罰。
C、乙方未按甲方指定施工，造成返工浪費(fèi)材料，乙方負(fù)責(zé)因此造成的賠償。
十、雙方在施工過程中造成的糾紛，不能達(dá)成共識(shí)，交由法律部門作仲裁處理。
十一、其它事項(xiàng)：
A.未盡事項(xiàng)，應(yīng)友好協(xié)商。
B.乙方找人上崗必備三證:身份證,居住證,工作證;一卡:平安卡.
C.本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，工程款全部付清一個(gè)月內(nèi)自行失效。
D.本合同一式二份，甲乙兩方各執(zhí)一份。
十二、其他條款:
1.乙方承諾:
A.乙方不得宴請(qǐng)甲方及監(jiān)理人員。
B.乙方不得以任何形式行賄甲方或監(jiān)理人員。
C.如違反上面承諾,乙方同意甲方將工程總款10%的工程款不予結(jié)算。
D.乙方不得拖欠工人工資,必須在完工后一個(gè)月內(nèi)支付工人工資。
E.如拖欠工人工資引起工人勞資糾紛影響到甲方聲譽(yù)的,工資結(jié)算價(jià)按80%結(jié)算。
2.本合同簽訂后,甲.乙雙方如需要提出修改時(shí),經(jīng)雙方協(xié)商一致后,可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議,作為本合同的補(bǔ)充內(nèi)容。
甲方代表簽字：身份證號(hào)碼：
電話號(hào)碼：甲方蓋章：
乙方代表簽字：身份證號(hào)碼：
電話號(hào)碼：乙方蓋章：
見證人簽字：
簽字日期：_____年___月___日