人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(一)（精選4篇）
人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(一) 篇1
茲擬向某某保險(xiǎn)公司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下：
投保單編號(hào)：
保險(xiǎn)種類
投保人情況:姓名
身份證號(hào)碼
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
地址
郵編
電話
被保險(xiǎn)人情況:姓名
年齡
性別
身份證號(hào)碼
地址
郵編
電話
保險(xiǎn)年期保險(xiǎn)份數(shù)受益人
領(lǐng)取日期
領(lǐng)取年齡
領(lǐng)取方式
領(lǐng)取金額
保險(xiǎn)期限自____年____月____日中午12時(shí)起至____年____月____日中午12時(shí)止
基本保險(xiǎn)金額
附加保險(xiǎn)金額
意外傷殘保額
意外身故保額
疾病傷殘保額
疾病身故保額
滿期保險(xiǎn)金額
生存給付金
費(fèi)率附加險(xiǎn)別
保額
費(fèi)率
附加險(xiǎn)別
保額
費(fèi)率
保險(xiǎn)費(fèi)
保險(xiǎn)本金
繳費(fèi)形式一次性繳費(fèi)□年繳□半年繳□季繳□月繳□
其他：付款方式幣種開戶銀行帳號(hào)
特別約定：
被保險(xiǎn)人健康狀況：1.目前尚在病假中□有□無2.因病休或因病減輕勞動(dòng)量□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤□有□無4.有無嚴(yán)重病史□有□無5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等□有□無投保人是否健康□是□否
投保聲明：1)本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。
2)本投保單方格內(nèi)填
人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(一) 篇2
全文
茲擬向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限*司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下： 投保單編號(hào)：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 保險(xiǎn)種類 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號(hào)碼 ｜ ｜ 與被保險(xiǎn)人關(guān)系 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜
｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜被保險(xiǎn)｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜ ｜性別｜ ｜ 身份證號(hào)碼 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險(xiǎn)年期 ｜ ｜ 保險(xiǎn)份數(shù) ｜ ｜受益人 ｜ ｜領(lǐng)取日期｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 領(lǐng)取年齡 ｜ ｜ 領(lǐng)取方式 ｜ ｜領(lǐng)取金額｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險(xiǎn)期限 ｜ 自 年 月 日中午12時(shí)起至 年 月 日中午12時(shí)止 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 基本保險(xiǎn)金額 ｜ 附加保險(xiǎn)金額 ｜
人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(一) 篇3
全文
編碼:
-------------------------------------------------------------
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|投| ------------------------------- |
| |證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |
| |---------------------------------------------------------|
|人| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|資|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收費(fèi)地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
|料| ------------- |
| |---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
| | --------------- |
| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|-|---------------------------------------------------------|
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|被| ------------------------------- |
| |證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|險(xiǎn)| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
|資| --------------- |
| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 請(qǐng) | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
|-|---------------------------------------------------------|
|受|滿期、生存保險(xiǎn)金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|益|證件類型: 證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|人|身故保險(xiǎn)金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|資|證件類型: 證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超過一人,請(qǐng)?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對(duì)應(yīng)的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保單時(shí),被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。 |
|-|---------------------------------------------------------|
| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |
| |---------------------------------------------------------|
| |保費(fèi)交付方式:□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
| | -----------------------------------------|
| |開戶銀行: 帳號(hào):| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返還方式(本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險(xiǎn)種): |
| | □抵交保費(fèi) □儲(chǔ)存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲(chǔ)存生息”方式處理) |
| |---------------------------------------------------------|
|事|保險(xiǎn)起期:自 年 月 日起 保險(xiǎn)期限:□終身 □定期( 年) 交費(fèi)期: 年 約定領(lǐng)取年齡: 周歲 |
| |---------------------------------------------------------|
| | 主 | 投 保 項(xiàng) 目 | 保險(xiǎn)金額或份數(shù) | 投 保 檔 次 | 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費(fèi) |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|項(xiàng)| 險(xiǎn) | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保項(xiàng)目 | 保險(xiǎn)金額 | 保險(xiǎn)費(fèi) | 投保項(xiàng)目 | 保險(xiǎn)金額 | 保險(xiǎn)費(fèi) |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外傷害保險(xiǎn) | 萬元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院醫(yī)療保險(xiǎn) |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保險(xiǎn) |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 萬-壽兩全保險(xiǎn) 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 險(xiǎn) | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保費(fèi)合計(jì):(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
-------------------------------------------------------------
業(yè)務(wù)員姓名: 投保單號(hào)碼: 業(yè)務(wù)員代碼:
險(xiǎn) 別: 營(yíng) 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號(hào):
業(yè)務(wù)員BP機(jī):
-----------------------------------------------------------
| |上述健康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知,若答復(fù)“有”或“是”時(shí),請(qǐng)注明序號(hào)及對(duì)象(投保人或被保險(xiǎn)人),并在說明欄中 |
| |詳細(xì)說明。如有診治,請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果;如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況。對(duì)本投保書及告 |
| |知內(nèi)容,本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 |
| |-----------------------------------------------------|
| 說 | 序 號(hào) | 說明對(duì)象 | 說 明 內(nèi) 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 欄 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
| 特別約定: |
| |
-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
| 投 | 本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款,尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|
| 保 |實(shí),保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同,對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 |
| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護(hù)人簽章: 被保險(xiǎn)人簽章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 欄 | |
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無須填寫)
-------------------------------------------------------
| |1.投保人或被保險(xiǎn)人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 |
| | (不涉及投保人保費(fèi)豁免的,只回答被保險(xiǎn)人)若“有”請(qǐng)說明: |
| | |
| 業(yè) |-------------------------------------------------|
| 務(wù) |2.投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng) □有 □無 |
| 員 | 若“有”請(qǐng)說明: |
| 報(bào) |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估計(jì)投保人的年收入約為 萬元,來源: |
| 書 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約 萬元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |業(yè)務(wù)員聲明 |
| | 所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢問事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說明,由投保人、被保險(xiǎn)人親自告 |
| |知并簽章。如有不實(shí)見證或報(bào)告,本人愿負(fù)法律責(zé)任。 |
| |營(yíng)業(yè)部經(jīng)理簽名: 業(yè)務(wù)員代碼: 業(yè)務(wù)員簽名: 年 月 日 |
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
| | □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |
| |------------------------------------------|
| | 核保要求 | 生調(diào)重點(diǎn) | 核保結(jié)論 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 見 |核準(zhǔn)保費(fèi):(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 欄 | |
| | 核保人簽章: 日期: |
| | |
------------------------------------------------
----------------------------
| | | 暫收: | |
| 初 審 | |-----|-----|
| | | 復(fù)核: | |
|-----|--------|-----|-----|
| | | 問題件 | |
| 預(yù) 收 | | | |
| | | 處理 | |
----------------------------
編碼:A001
健康告知(如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng),投保人欄必須填寫)
------------------------------------------------------------
| 投保人 | 被保險(xiǎn)人 | |
|-----|------| 詢問事項(xiàng) |
| 有 無 | 有 無 | |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |1.近期體況: |
| | | 最近6個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥 如反復(fù)持續(xù)頭痛、 |
| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |2.近期診治: |
| | | 最近6個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥,對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 |
| | | 院或手術(shù)建議 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |3.2年內(nèi)健康檢查: |
| | | 過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 |
| | | CT、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內(nèi)曾否住院 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病 |
| | | 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石;甲狀腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng);貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |
| | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 |
| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 |
| | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 |
| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |
| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |
| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|
| | | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病;結(jié)締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |
| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |
| | | 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請(qǐng)?zhí)顚?: |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術(shù) |
| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn)) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |
| | | ①出生時(shí)體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有無體重不增或增長(zhǎng)緩慢 有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |
| | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒 有無對(duì)某物過敏的歷史 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |11.有無職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |13.被保險(xiǎn)人有無吸煙習(xí)慣 每天 支,約有 年歷史。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |14.被保險(xiǎn)人有無飲酒習(xí)慣 (若有,請(qǐng)?jiān)谡f明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 |
| | | 及歷史 ) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |15.被保險(xiǎn)人有無機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|
|身高體重欄:被保險(xiǎn)人身高 厘米,體重 千克。 |
------------------------------------------------------------
財(cái)務(wù)及其他告知
------------------------------------------------------------
| □ □ | □ □ |18.有無負(fù)債 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |20.主要收入來源:(請(qǐng)?zhí)顚?工薪、個(gè)體、私營(yíng)、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請(qǐng)說明) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險(xiǎn)單或已在申請(qǐng)本保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或申請(qǐng)人身保險(xiǎn)而未被承保、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險(xiǎn)金的索賠 |
----------------------------------
人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(一) 篇4
全文
編碼：
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｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜證件號(hào)碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜收費(fèi)地址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位： 電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜證件號(hào)碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜險(xiǎn)｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位： 電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保單 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 請(qǐng) ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填寫 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜滿期、生存保險(xiǎn)金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜益｜證件類型： 證件號(hào)碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保險(xiǎn)金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜資｜證件類型： 證件號(hào)碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超過一人，請(qǐng)?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對(duì)應(yīng)的所有受益人 ｜
｜ ｜平均分配。附加家庭保單時(shí)，被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜交 別： □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜保費(fèi)交付方式：□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳： □自交 □人工收取 ｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜開戶銀行： 帳號(hào)：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返還方式（本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險(xiǎn)種）： ｜
｜ ｜ □抵交保費(fèi) □儲(chǔ)存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲(chǔ)存生息”方式處理） ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保險(xiǎn)起期：自 年 月 日起 保險(xiǎn)期限：□終身 □定期（ 年） 交費(fèi)期： 年 約定領(lǐng)取年齡： 周歲 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 主 ｜ 投 保 項(xiàng) 目 ｜ 保險(xiǎn)金額或份數(shù) ｜ 投 保 檔 次 ｜ 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費(fèi) ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜項(xiàng)｜ 險(xiǎn) ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 投保項(xiàng)目 ｜ 保險(xiǎn)金額 ｜ 保險(xiǎn)費(fèi) ｜ 投保項(xiàng)目 ｜ 保險(xiǎn)金額 ｜ 保險(xiǎn)費(fèi) ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 意外傷害保險(xiǎn) ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 附 ｜ 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院醫(yī)療保險(xiǎn) ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院安心保險(xiǎn) ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 萬-壽兩全保險(xiǎn) 年期 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 險(xiǎn) ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保費(fèi)合計(jì)：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
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業(yè)務(wù)員姓名： 投保單號(hào)碼： 業(yè)務(wù)員代碼：
險(xiǎn) 別： 營(yíng) 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號(hào)：
業(yè)務(wù)員BP機(jī)：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜上述健康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知，若答復(fù)“有”或“是”時(shí)，請(qǐng)注明序號(hào)及對(duì)象（投保人或被保險(xiǎn)人），并在說明欄中 ｜
｜ ｜詳細(xì)說明。如有診治，請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果；如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況。對(duì)本投保書及告 ｜
｜ ｜知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 說 ｜ 序 號(hào) ｜ 說明對(duì)象 ｜ 說 明 內(nèi) 容 ｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 欄 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 特別約定： ｜
｜ ｜
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－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投 ｜ 本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款，尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜實(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 ｜
｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監(jiān)護(hù)人簽章： 被保險(xiǎn)人簽章： ｜
｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜
｜ 欄 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫）
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｜ ｜1.投保人或被保險(xiǎn)人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 ｜
｜ ｜ （不涉及投保人保費(fèi)豁免的，只回答被保險(xiǎn)人）若“有”請(qǐng)說明： ｜
｜ ｜ ｜
｜ 業(yè) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 務(wù) ｜2.投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng) □有 □無 ｜
｜ 員 ｜ 若“有”請(qǐng)說明： ｜
｜ 報(bào) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜3.您估計(jì)投保人的年收入約為 萬元，來源： ｜
｜ 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜4.投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約 萬元。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜業(yè)務(wù)員聲明 ｜
｜ ｜ 所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢問事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說明，由投保人、被保險(xiǎn)人親自告 ｜
｜ ｜知并簽章。如有不實(shí)見證或報(bào)告，本人愿負(fù)法律責(zé)任。 ｜
｜ ｜營(yíng)業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務(wù)員代碼： 業(yè)務(wù)員簽名： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 核保要求 ｜ 生調(diào)重點(diǎn) ｜ 核保結(jié)論 ｜
｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 見 ｜核準(zhǔn)保費(fèi)：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
｜ 欄 ｜ ｜
｜ ｜ 核保人簽章： 日期： ｜
｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ 暫收： ｜ ｜
｜ 初 審 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 復(fù)核： ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 問題件 ｜ ｜
｜ 預(yù) 收 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 處理 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
編碼：A001
健康告知（如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng)，投保人欄必須填寫）
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｜ 投保人 ｜ 被保險(xiǎn)人 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜ 詢問事項(xiàng) ｜
｜ 有 無 ｜ 有 無 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期體況： ｜
｜ ｜ ｜ 最近6個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復(fù)持續(xù)頭痛、 ｜
｜ ｜ ｜ 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內(nèi)下降超過5公斤）、視力下降。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期診治： ｜
｜ ｜ ｜ 最近6個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 ｜
｜ ｜ ｜ 院或手術(shù)建議 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年內(nèi)健康檢查： ｜
｜ ｜ ｜ 過去2年內(nèi)接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 ｜
｜ ｜ ｜ CT、核磁共振、腦部等）檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：過去5年內(nèi)曾否住院 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.過去曾否患有下列疾病 ｜
｜ ｜ ｜ 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病； ｜
｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 ｜
｜ ｜ ｜ 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 ｜
｜ ｜ ｜ 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸； ｜
｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 ｜
｜ ｜ ｜ 常、膽石病、胰腺疾病；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜
｜ ｜ ｜ 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病；結(jié)締組織疾病；自體免疫性疾病；先天性 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、遺傳性疾病；腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身體殘障情況： ｜
｜ ｜ ｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜
｜ ｜ ｜ 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng) ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.婦女欄（女性請(qǐng)?zhí)顚懀? ｜
｜ ｜ ｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜
｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜
｜ ｜ ｜ ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜
｜ ｜ ｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 ｜
｜ ｜ ｜ 住院手術(shù) ｜
｜ ｜ ｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)（包括剖腹生產(chǎn)） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少兒欄（2周歲以下填寫） ｜
｜ ｜ ｜ ①出生時(shí)體重 千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 ｜
｜ ｜ ｜ ②有無體重不增或增長(zhǎng)緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及過敏史： ｜
｜ ｜ ｜ 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 ｜
｜ ｜ ｜ 毒、藥物中毒有無對(duì)某物過敏的歷史 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜13.被保險(xiǎn)人有無吸煙習(xí)慣每天 支，約有 年歷史。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜14.被保險(xiǎn)人有無飲酒習(xí)慣（若有，請(qǐng)?jiān)谡f明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 ｜
｜ ｜ ｜ 及歷史） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜15.被保險(xiǎn)人有無機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜
｜ ｜ ｜ 被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜
｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜17.家庭欄：被保險(xiǎn)人配偶及子女是否有以上1－12項(xiàng)情況（附加家庭保單時(shí)，請(qǐng)告知） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜身高體重欄：被保險(xiǎn)人身高 厘米，體重 千克。 ｜
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財(cái)務(wù)及其他告知
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｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有無負(fù)債 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 萬元｜ 萬元｜19.每年固定收入約： ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜20.主要收入來源：（請(qǐng)?zhí)顚懀汗ば健�(gè)體、私營(yíng)、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請(qǐng)說明） ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保險(xiǎn)單或已在申請(qǐng)本保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn) ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或申請(qǐng)人身保險(xiǎn)而未被承保、延期或附加條件 ｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜
｜ ｜ ｜承保 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.過去有無人身保險(xiǎn)金的索賠 ｜
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